遲曉慧，陳永學(xué)

羅哌卡因復(fù)合倍他米松局部浸潤在腰椎后路手術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效

遲曉慧，陳永學(xué)

目的：探討羅哌卡因復(fù)合倍他米松局部浸潤用于腰椎后路手術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。方法：回顧性研究89例接受腰椎后路手術(shù)治療的病例，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，分為羅哌卡因組（A組，47例，局部浸潤、靜脈鎮(zhèn)痛泵）和對照組（B組，42例，僅靜脈鎮(zhèn)痛泵），評估兩組的鎮(zhèn)痛效果、麻醉藥物副作用及切口的感染率。結(jié)果：VAS評分兩組術(shù)前及術(shù)后48 h、72 h比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。術(shù)后2 h[A組(3.8±1.4)分，B組(4.6±1.2)分]、4 h[A組(2.9±0.8)分，B組(4.1±1.1)分]、8 h[A組(2.4± 0.6)分，B組(3.6±0.9)分]、12 h[A組(2.2±0.7)分，B組(3.2±0.6)分]、24 h[A組(2.1±0.4)分，B組(2.8±0.7)分]VAS評分比較，A組顯著優(yōu)于B組（P值均＜0.05）。術(shù)后0～24 h、24～48 h、48～72 h麻醉藥物副作用發(fā)生率兩組比較無差異。術(shù)后2周兩組切口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值＞0.05）。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合倍他米松局部浸潤用于腰椎后路手術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少。

腰椎；羅哌卡因；倍他米松；局部浸潤；鎮(zhèn)痛

隨著腰椎后路手術(shù)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，目前已成為腰椎疾患如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎骨折等治療的主要手術(shù)方法[1]。但手術(shù)需廣泛剝離和撐開牽拉椎旁肌，造成椎旁肌的機械性損傷和缺血缺氧性損傷，術(shù)后椎旁肌腫脹、變性，甚至部分壞死，加之被剝離的椎板骨膜和小關(guān)節(jié)囊有豐富的神經(jīng)分布，導(dǎo)致患者術(shù)后早期常訴切口疼痛[2]。我院麻醉科、骨科于2012年協(xié)作設(shè)立了無痛病房，根據(jù)醫(yī)生建議患者自愿的原則，開始采用羅哌卡因復(fù)合倍他米松在切口皮下及椎旁肌局部浸潤進行腰椎后路手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，2013年8月—2015年6月共觀察89例，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共89例。入組條件：⑴主要診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎骨折，且有明確手術(shù)指征。⑵手術(shù)采用腰椎后正中入路，內(nèi)固定方式為椎弓根釘棒系統(tǒng)。⑶手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。⑷術(shù)后鎮(zhèn)痛方式采用羅哌卡因復(fù)合倍他米松局部浸潤、靜脈鎮(zhèn)痛泵或僅采用靜脈鎮(zhèn)痛泵。⑸術(shù)后入住無痛病房，并有詳細(xì)疼痛程度及鎮(zhèn)痛治療記錄。⑹排除神經(jīng)或精神類疾病，無毒品或酒精依賴性，無麻醉藥品過敏史，肝腎功能正常。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為羅哌卡因組（A組）和對照組（B組）。A組47例，男26例，女21例；年齡（58.3±7.7）（21～78）歲。體重（66.7±9.2）（47～90）kg。腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥18例，腰椎骨折8例。合并高血壓病9例，合并糖尿病6例。B組42例，男23例，女19例；年齡（56.8±8.3）（23～81）歲。體重（68.2± 7.1）（50～95）kg。腰椎間盤突出癥19例，腰椎管狹窄癥17例，腰椎骨折6例。合并高血壓病7例，合并糖尿病5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法術(shù)前完善血液檢驗、心肺功能及下肢深靜脈彩超等檢查，合并高血壓、糖尿病者控制達穩(wěn)定水平。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥均行腰椎后路椎板減壓髓核切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，腰椎骨折均行腰椎后路骨折撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定物均選擇椎弓根釘棒系統(tǒng)（山東威高）。靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素24～48 h。術(shù)后第3 d拔除切口引流管，開始佩戴腰圍下床活動鍛煉。

A組于手術(shù)縫合切口前，抽取0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL（廣東順峰藥業(yè)）、復(fù)方倍他米松注射液1 mL（上海先靈葆雅制藥有限公司），以0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL，在切口皮下和椎旁肌局部浸潤，浸潤完成后縫合切口。然后抽取舒芬太尼注射液100 μg（宜昌人福藥業(yè)）、地佐辛注射液20 mg（揚子江藥業(yè)）、托烷司瓊注射液10 mg（齊魯制藥），以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，充入電子靜脈鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置基礎(chǔ)流量為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min。術(shù)后即刻連接至靜脈留置針開始鎮(zhèn)痛治療，給藥約48 h去除靜脈鎮(zhèn)痛泵。如鎮(zhèn)痛效果不滿意，根據(jù)患者需要給予肌注地佐辛注射液每次5 mg。B組不予羅哌卡因和倍他米松局部浸潤，其余鎮(zhèn)痛措施同A組。

1.3觀察指標(biāo)⑴術(shù)前及術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h患者的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)[3]。⑵術(shù)后麻醉藥物副作用，包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、皮疹、排尿困難、呼吸抑制等，統(tǒng)計發(fā)生率。⑶術(shù)后2周切口的感染率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，全麻效果滿意。

2.1VAS評分兩組術(shù)前及術(shù)后48 h、72 h比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h比較，A組顯著優(yōu)于B組（P值均＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點VAS評分比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點VAS評分比較（±s）

注：與對照組相比較，aP＜0.05

組別羅哌卡因組對照組n 47 42術(shù)前3.7±1.3 3.6±1.0術(shù)后2 h 3.8±1.4a4.6±1.2術(shù)后4 h 2.9±0.8a4.1±1.1術(shù)后8 h 2.4±0.6a3.6±0.9術(shù)后12 h 2.2±0.7a3.2±0.6術(shù)后24 h 2.1±0.4a2.8±0.7術(shù)后48 h 1.7±0.7 1.8±0.5術(shù)后72 h 1.8±0.3 1.9±0.4

2.2麻醉藥物副作用A組術(shù)后0～24 h共發(fā)生13例（頭暈2例、嘔吐2例、惡心8例、排尿困難1例），發(fā)生率27.7%；術(shù)后24～48 h共發(fā)生5例（均為惡心），發(fā)生率10.6%；術(shù)后48～72 h發(fā)生1例（惡心），發(fā)生率2.1%。B組術(shù)后0～24 h共發(fā)生11例（頭暈1例、嘔吐2例、惡心7例、瘙癢1例），發(fā)生率26.2%；術(shù)后24～48 h共發(fā)生4例（惡心3例、嘔吐1例），發(fā)生率9.5%；術(shù)后48～72 h發(fā)生0例。兩組相應(yīng)數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.876、0.572、0.528）。

2.3術(shù)后2周切口感染率A組感染0例；B組感染1例（2.4%）。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值＝0.472）。

3　討論

腰椎后路手術(shù)損傷了椎旁肌、椎板、棘突以及關(guān)節(jié)突等腰部的正常組織，尤其對椎旁肌的剝離和牽拉使其受到機械性和缺血缺氧性二重?fù)p傷，術(shù)后產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，持續(xù)刺激外周感受器，導(dǎo)致疼痛程度的加劇和時限的延長。因此，多數(shù)患者在腰椎術(shù)后的1～2 d遭受中-重度的疼痛困擾[4]。疼痛使患者情緒緊張、焦慮失眠，甚至部分患者表述一種無援的感覺[5]，不利于醫(yī)患的配合和患者的康復(fù)。隨著臨床對術(shù)后鎮(zhèn)痛的不斷重視，如何為腰椎術(shù)后的患者制定一種良好的鎮(zhèn)痛方案，使其較為舒適地度過恢復(fù)期，已成為臨床研究的重要課題之一。

長期以來，脊柱術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療一直采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，能有效緩解患者的疼痛。但反復(fù)應(yīng)用或大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、皮疹、尿潴留、精神錯亂、呼吸抑制等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)成癮或藥物依賴[6]，給患者的身心帶來不同程度的傷害，部分患者為此寧可忍受疼痛也拒絕使用阿片類藥物。何世芬[7]研究了122例口服硫酸嗎啡緩釋片的惡性腫瘤患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)的有108例，發(fā)生率高達88.5%，發(fā)生率較高的前4位分別為腹脹便秘（56.6%）、惡心嘔吐（36.9%）、頭暈嗜睡（24.6%）和尿潴留（12.3%），且不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與口服劑量呈正相關(guān)。因此，目前倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛的一個重要目標(biāo)，就是采用替代藥物或措施，盡量減少阿片類藥物的使用劑量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

近年來，羅哌卡因作為一種新型的長效酰胺類局麻藥物，越來越多地用于外科術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療[9]。它主要通過可逆性的阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜的鈉通道，從而阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，達到鎮(zhèn)痛的效果。羅哌卡因是布比卡因的哌啶環(huán)第3位N原子被丙基取代而生成的產(chǎn)物，為純左旋式異構(gòu)的單鏡像體，具有一些獨特的優(yōu)點[10]：⑴起效快，作用時間長，其pKa為8.1，分布率為141，局部浸潤的麻醉效應(yīng)時間是相同濃度布比卡因的3～4倍。⑵低濃度的羅哌卡因可以使感覺和運動阻滯出現(xiàn)明顯的分離，即達到有效鎮(zhèn)痛的同時幾乎不阻滯運動神經(jīng)，因此不影響術(shù)后的肌力，有利于康復(fù)鍛煉，更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。⑶羅哌卡因的麻醉或鎮(zhèn)痛效果呈明顯的劑量依賴性，即產(chǎn)生的感覺和運動阻滯程度是可控制、可預(yù)測的。⑷惡心嘔吐等毒副作用小，極少出現(xiàn)心臟毒性，且胎兒也有良好的耐受性，故可用于孕產(chǎn)婦。

羅哌卡因在臨床上已被廣泛用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、四肢骨折術(shù)后以及產(chǎn)科分娩的鎮(zhèn)痛治療，并取得了良好的鎮(zhèn)痛療效[11-12]，但其用于脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道則較少。本研究采用羅哌卡因聯(lián)合倍他米松用于腰椎術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，于切口縫合前在皮下及椎旁肌局部浸潤。原理是使羅哌卡因發(fā)揮其優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果的同時，倍他米松也抑制了手術(shù)創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，減少了炎性介質(zhì)的生成和釋放，外周感受器所受的刺激也相應(yīng)減少，二者協(xié)同了鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13]。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因組在術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P值均＜0.05）。雖然術(shù)后48 h、72 h的VAS評分兩組無顯著差異，但評分均在3分以下，已屬輕微疼痛。說明該方法的鎮(zhèn)痛作用確切有效，能夠滿足臨床需要。本研究羅哌卡因組雖較對照組增加使用了羅哌卡因，但術(shù)后惡心嘔吐等麻醉藥物副作用的發(fā)生情況兩組卻無顯著差異，更符合多模式鎮(zhèn)痛的原則。臨床對切口內(nèi)浸潤局麻藥物的最大顧慮就是切口感染，本研究術(shù)后2周切口的感染率兩組比較無顯著差異（P值＞0.05），羅哌卡因組的感染率甚至還略低于對照組。說明該方法并未增加切口的感染率。王詩軍等[14]研究了90例腰椎后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方案，實驗組在切口周圍及腰4、腰5橫突根部注射羅哌卡因，術(shù)后聯(lián)合使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，對照組僅使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，觀察發(fā)現(xiàn)試驗組術(shù)后24 h內(nèi)的VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，且術(shù)后48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和芬太尼的使用總劑量也顯著低于對照組(P＜0.001)，但兩組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)果與本研究一致，患者的滿意度也較高。

羅哌卡因復(fù)合倍他米松局部浸潤用于腰椎后路手術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉藥物副作用少，不影響切口愈合，患者滿意度高，符合目前倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛的要求，是一種較理想的鎮(zhèn)痛方案，值得我們進一步研究。

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（收稿：2015-10-22修回：2016-04-26）

（責(zé)任編輯李文碩）

R614.3+2

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1007-6948(2016)03-0290-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.027

河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科（邯鄲 056001）