郭現(xiàn)利　張俊義　王建軍　王少勃　劉勇

【摘要】 目的 探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)夾閉與介入栓塞治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的臨床療效差異。方法 78例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者， 隨機(jī)分為夾閉組及栓塞組， 每組39例。術(shù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察其術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 栓塞組患者的監(jiān)護(hù)時(shí)間（3.0±0.4）d、住院時(shí)間（7.2±1.2）d均顯著短于夾閉組的（5.7±0.8）d和（10.5±1.3）d；術(shù)后GOS評(píng)分（4.0±0.4）分高于夾閉組的（3.3±0.4）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。栓塞組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于夾閉組的25.64%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 栓塞治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤可有效減少顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用， 改善疾病預(yù)后， 降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤；夾閉；栓塞；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.025

多發(fā)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)存在≥2個(gè)動(dòng)脈瘤， 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種特殊類(lèi)型。研究表明， 多發(fā)動(dòng)脈瘤在所有動(dòng)脈瘤中所占比例約為10%。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的形成有很多原因， 例如高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、遺傳背景、雌激素缺乏、動(dòng)脈粥樣硬化等原因[1-3]。多發(fā)動(dòng)脈瘤常常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血， 其約占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血原因的75%。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血， 其病死率及致殘率均較高。目前顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的主要治療有顯微神經(jīng)外科夾閉及介入栓塞治療。本研究通過(guò)本院收治的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者， 比較兩種手術(shù)的臨床療效差異， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者。所有患者均經(jīng)過(guò)腦血管造影確診， 發(fā)病時(shí)間<3 d， 均為初次發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形及資料不全患者。78例患者中男47例， 女31例， 年齡37～69歲， 平均年齡（57.3±10.5）歲。隨機(jī)將患者分為夾閉組和栓塞組， 各39例。夾閉組患者中男24例， 女15例， 平均年齡（56.8±9.9）歲， 動(dòng)脈瘤6～18 mm。動(dòng)脈瘤總數(shù)為87個(gè)， 前循環(huán)41個(gè)， 后循環(huán)46個(gè)。栓塞組患者中男23例， 女16例， 平均年齡（57.8±10.6）歲， 動(dòng)脈瘤5～19 mm。動(dòng)脈瘤總數(shù)為91個(gè)， 前循環(huán)44個(gè)， 后循環(huán)45個(gè)。所有患者均在入院7 d內(nèi)行手術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤類(lèi)型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者入院后均給予積極的血壓控制、呼吸困難者給予呼吸機(jī)輔助呼吸， 維持水電解質(zhì)平衡。

1. 2. 1 夾閉組 患者采用開(kāi)顱夾閉方式， 所有操作均在顯微鏡下完成。該組患者給予全身麻醉， 采用血管超聲確定動(dòng)脈瘤的部位。不同部位的動(dòng)脈瘤一般采用不同的入路， 大腦前、中動(dòng)脈瘤主要采用翼點(diǎn)入路；枕下正中入路主要用于后循環(huán)動(dòng)脈瘤。操作如下：常規(guī)消毒， 根據(jù)瘤體位置選擇合適入路， 分離皮瓣及去骨瓣， 打開(kāi)硬膜。注意對(duì)神經(jīng)、血管保護(hù)， 明確血管解剖位置， 分離瘤頸， 先用臨時(shí)瘤夾阻斷血流， 控制血壓， 謹(jǐn)慎選擇瘤夾位置進(jìn)行夾閉， 嚴(yán)密止血， 縫合。術(shù)后常規(guī)抗生素治療， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)功能變化。

1. 2. 2 栓塞組 患者采用全身肝素化， 根據(jù)瘤體的位置、瘤頸情況以及與動(dòng)脈的關(guān)系選擇合適的彈簧圈栓塞或膠栓塞。將導(dǎo)管插入同側(cè)的股動(dòng)脈， 根據(jù)數(shù)字減影血管造影（DSA）結(jié)果選擇合適角度填塞彈簧圈， 填塞后松弛導(dǎo)管， 確定穩(wěn)定后解脫。術(shù)后給予尼莫地平抗血管痙攣， 給予沙袋壓迫穿刺部位， 24 h內(nèi)臥床制動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用GOS評(píng)分對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較。5分：患者術(shù)后恢復(fù)正常生活， 輕度功能障礙；4分：伴輕度殘疾， 可以在保護(hù)下開(kāi)展工作；3分：重度殘疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡?？偡?分， 分值越高、患者術(shù)后恢復(fù)情況越好。觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水、動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。此外， 統(tǒng)計(jì)兩組監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間比較 栓塞組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于夾閉組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床療效比較 栓塞組患者在術(shù)后GOS評(píng)分高于夾閉組， 臨床療效優(yōu)于夾閉組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥比較 夾閉組患者出現(xiàn)腦積水、動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為3、2、3、2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為25.64%。栓塞組患者出現(xiàn)腦積水、動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為1、0、1、1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病， 致殘率及致死率極高， 給患者及家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。對(duì)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤早預(yù)防、早診斷、早治療有助于改善患者預(yù)后。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后受到很多因素的影響。研究表明， 血壓在動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用， 高血壓可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷， 使得血管中彈力膠原蛋白合成紊亂、血管肌層營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙等[3， 4]。這種高血壓長(zhǎng)期影響會(huì)使得血管彈性變差， 管壁越來(lái)越薄。

由于動(dòng)脈瘤破裂的病死率較高， 因此在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后應(yīng)該盡早的積極治療。目前治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的主要方法有開(kāi)顱夾閉及動(dòng)脈栓塞。兩種方法均是阻斷病變動(dòng)脈的血流， 而減少破裂產(chǎn)生的臨床后果[5]。開(kāi)顱手術(shù)夾閉是較為傳統(tǒng)的術(shù)式， 能夠更清楚的看到病變動(dòng)脈， 但其創(chuàng)傷大， 在分離腦組織的過(guò)程中容易造成損傷。對(duì)于年齡偏大的患者， 尤其伴有基礎(chǔ)疾病的患者， 其手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差， 不能較好的實(shí)施開(kāi)顱夾閉。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 動(dòng)脈栓塞方式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也成為一種使用較多的方式。微創(chuàng)栓塞方式創(chuàng)傷小， 不會(huì)造成腦組織的二次損傷， 并且老年患者能夠較好的耐受[6]。

本研究對(duì)78例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療， 結(jié)果顯示栓塞組患者在住院費(fèi)用、住院時(shí)間均優(yōu)于夾閉組（P<0.05）。這可能由于夾閉組患者在經(jīng)歷開(kāi)顱后， 其恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)， 有些患者甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染、尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)GOS評(píng)分進(jìn)行分析， 栓塞組患者臨床恢復(fù)優(yōu)于夾閉組， 且栓塞組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于夾閉組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

近年來(lái)， 隨著影像、超聲等技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展， 極大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管內(nèi)操作， 對(duì)于已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤患者， 對(duì)其水腫的腦組織無(wú)明顯影響， 并且在穿支動(dòng)脈的操作遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于開(kāi)顱方式。在手術(shù)過(guò)程中， 輸送導(dǎo)管和彈簧圈時(shí)動(dòng)作輕柔， 能夠極大地減少患者血管內(nèi)粥樣斑塊的脫落。由于老年患者心、肝、脾、肺、腎等器官基礎(chǔ)病變較多， 經(jīng)常遇到暴露瘤頸困難， 手術(shù)夾閉時(shí)術(shù)中需要牽拉腦組織， 造成周?chē)ＤX組織二次損傷。

綜上所述， 動(dòng)脈栓塞治療可有效減少顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用， 改善疾病預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究存在樣本量較小， 資料存在偏倚， 在今后的研究中將繼續(xù)統(tǒng)計(jì)分析更多的類(lèi)似病例， 更長(zhǎng)期的觀察其預(yù)后及復(fù)發(fā)率等資料， 為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者預(yù)防、診斷及治療提供更詳細(xì)的理論依據(jù)。

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[收稿日期：2016-06-22]