張桂芳+黃普超+魯一

【摘要】 本文對(duì)1例確診晚期胰腺癌患者的診治過程進(jìn)行分析， 結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床特點(diǎn)、診斷及治療， 并分析胰腺癌引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）原因， 以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。得出晚期胰腺癌的患者可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及低鈣血癥， 導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加。晚期胰腺癌合并低鈣血癥患者可繼發(fā)性引起甲旁亢。

【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；低鈣血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.154

胰腺癌是一種惡性程度很高， 診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤， 約90%起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌， 其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%， 是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一[1]。腫瘤晚期易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂， 合并溶骨性骨轉(zhuǎn)移并發(fā)高鈣血癥患者較常見。

1 臨床資料

患者2015年11月25日因上腹部疼痛、食欲低下、消瘦（體重下降約10 kg）、噯氣、視物不清及血糖控制欠佳入本院內(nèi)分泌科。予對(duì)癥治療同時(shí)查下肢血管彩超檢查： 右腿腘窩囊腫。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低。肝膽胰脾彩超常規(guī)檢查： 膽囊小隆起病變、膽囊體積輕大、瘀膽。泌尿系彩超檢查：膀胱內(nèi)少許沉積物。電子纖維食管鏡檢查： 食管炎、淺表性胃炎。食管：距門齒<25 cm食管四壁黏膜粗糙， 距門齒約31 cm左壁見一不規(guī)則紅色糜爛面， 上覆白色滲出， 活檢1塊， 質(zhì)軟；余黏膜灰白、粗糙?；颊呦?， 行甲狀腺功能測(cè)定、結(jié)核抗體測(cè)定， 排除甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病。查糖類抗原19-9 73.74 KU/L；癌胚抗原 6.29 ng/ml；糖類抗原125 378.29 KU/L， 均高于正常值；腹部以及盆腔1.5 T核磁平掃以及增強(qiáng)檢查： ①胰頭鉤突占位， 考慮胰頭癌并肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②部分椎體信號(hào)異常， 轉(zhuǎn)移待排；③肝內(nèi)外膽管、胰管繼發(fā)性擴(kuò)張， 膽囊增大；④雙腎小囊腫；⑤盆腔未見明顯異常。后轉(zhuǎn)入本科繼續(xù)治療。2015年12月11日行肝穿刺活檢：腺癌。胸椎及腰椎磁共振：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤膨出 ；3腰椎退行性變；行胸部CT：①雙肺索條影。②右肺門及縱隔內(nèi)鈣化灶；患者合并骨轉(zhuǎn)移， 請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診閱片后考慮患者病變部位骨水泥成形術(shù)效果欠佳， 建議暫觀察。給唑來膦酸應(yīng)用預(yù)防骨相關(guān)事件。行“GEMOX”方案化療3周期， 3周期后復(fù)查胸腹CT：肺部感染， 腹部情況基本同前。癌胚抗原 16.92 ng/ml；糖基類抗原125 232.3 U/ml；糖類抗原199 22.72 U/ml， 血腫瘤指標(biāo)較前下降， 病情穩(wěn)定， 治療上給予頭孢他啶抗感染治療， 咳嗽好轉(zhuǎn)后繼續(xù)吉西他濱+奧沙利鉑化療2周期， 復(fù)查CT提示病情穩(wěn)定， 為追求更好療效， 家屬要求更換為白蛋白紫杉醇（200 mg d1、d8）+順鉑（80 mg）化療1周期， 2016年3月14日用藥結(jié)束， 療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制， 給予升白治療后恢復(fù)， 后患者病情進(jìn)展， 出現(xiàn)阻塞性黃疸， 2016年4月13日行膽管引流術(shù)， 術(shù)后黃疸減輕， 患者進(jìn)行性消瘦。2016年4月29日檢查：癌胚抗原 61.31 ng/ml；糖基類抗原125 843.0 U/ml；糖類抗原199 48.61 U/ml；腫瘤指標(biāo)較前升高， 甲三項(xiàng)正常， 甲狀旁腺素 796.5 pg/ml ， 升高明顯， 鉀 3.61 mmol/L；鈉 127 mmol/L；氯88 mmol/L；鈣 1.84 mmol/L；鎂 0.59 mmol/L， 總膽紅素 47.8 μmol/L；直接膽紅素 26.5 μmol/L， 腎功能正常， 甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS 2級(jí)）。雙腎+腎上腺常規(guī)彩超檢查， 腹部 ： 雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性損傷、右側(cè)腹部低回聲（請(qǐng)結(jié)合臨床， 建議進(jìn)一步檢查）左腎結(jié)石， 肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位， 胰頭部實(shí)性占位， 胰管擴(kuò)張， 肝內(nèi)無回聲區(qū)。合并甲旁亢， 給予對(duì)癥治療。2016年5月11日復(fù)查鈣 1.84 mmol/L、磷0.88 mmol/L、鉀 3.32 mmol/L、鈉 131 mmol/L、甲狀旁腺素 579 pg/ml。后患者病情持續(xù)進(jìn)展， 出現(xiàn)肝功能衰竭、凝血功能紊亂、低鉀、低鈉血癥、血象三系下降， 給予積極保肝退黃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)充凝血因子等治療?；颊吣[瘤晚期， 后出現(xiàn)肝性腦病， 肝昏迷， 于2016年5月28日 22：00臨床死亡。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2. 1 胰腺癌臨床表現(xiàn)及診治 胰腺癌患者的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等， 均無特異性。對(duì)臨床上懷疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群， 應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查， 如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、超聲、胰腺CT 或核磁共振成像（MRI） 等。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合， 可提高陽性率， 有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷[2]。關(guān)于胰腺癌的治療， 通過對(duì)胰腺癌患者的手術(shù)進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)于能手術(shù)的患者優(yōu)先選擇手術(shù)， 對(duì)于不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌， 積極的化學(xué)治療有助于緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量。根據(jù)患者體能狀態(tài)， 可選擇的方案包括：吉西他濱單藥、氟尿嘧啶單藥、吉西他濱﹢氟尿嘧啶類藥物、吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇、FOLFIRINOX 方案等。吉西他濱聯(lián)合分子靶向治療亦為可行之選[3]。

2. 2 腫瘤晚期電解質(zhì)紊亂 電解質(zhì)紊亂是晚期腫瘤患者常見并發(fā)癥。正常人體內(nèi)鈉離子占細(xì)胞外液陽離子總量的92%， 鉀離子占細(xì)胞內(nèi)液陽離子總量的98%左右。鈉、鉀離子的相對(duì)平衡， 維持著整個(gè)細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)的完整。鈉、鉀是人體內(nèi)最主要的電解質(zhì)成分。但在晚期腫瘤患者中， 由于各種特殊因素， 鈣的紊亂亦存在相當(dāng)?shù)谋壤?。晚期腫瘤患者出現(xiàn)低鈣血癥的原因主要有以下幾方面：①多數(shù)患者較虛弱， 戶外活動(dòng)少， 進(jìn)食量少， 甚至無法進(jìn)食， 引起維生素D的缺乏， 導(dǎo)致攝入鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)成分嚴(yán)重不足。②消化吸收功能明顯低下， 造成各種營(yíng)養(yǎng)成分及維生素D吸收不良， 導(dǎo)致低鉀、鈉、鈣等。③大多數(shù)患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及明顯胸、腹水、全身性水腫等， 在放胸、腹水等治療過程中， 使機(jī)體丟失大量的鈉、鉀等電解質(zhì)成分[4]。同時(shí)低蛋白血癥本身也可導(dǎo)致血鈣降低。本例患者， 腫瘤晚期， 多線治療后， 病情沒有有效控制， 出現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)， 最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥。

2. 3 繼發(fā)性甲旁亢 繼發(fā)性甲旁亢（secondary hyperparath-yroidism， SHPT）， 是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素而引發(fā)的綜合征[5]。各種原因引起的1， 25（OH）2D3缺乏、低鈣血癥和高磷血癥均可導(dǎo)致SHPT。如慢性腎功能不全、長(zhǎng)期腎透析治療、佝僂病、膽道疾病、胃大部切除術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏， 妊娠哺乳期鈣需要量增加， 甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素過多， 或長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等。與原發(fā)性甲旁亢時(shí)血鈣升高不同， SHPT血鈣濃度降低或正常， 血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤[6]。本例患者， 腫瘤晚期， 低鈣血癥， 引起甲狀旁腺激素分泌增多即繼發(fā)性甲旁亢， 代償性升高血鈣濃度。但是SHPT又會(huì)損害多個(gè)系統(tǒng)， 加重病情進(jìn)展， 如：①骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等；②血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全， 使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低；③神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、腦電波異常、辨識(shí)力差等；④循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓等。此外皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御表現(xiàn)也十分常見[7， 8]。因此， 對(duì)于腫瘤晚期患者， 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂， 一定要維持電解質(zhì)平衡， 治療手段包括控制高磷血癥、活性維生素D及其類似物的應(yīng)用、鈣受體激動(dòng)劑的應(yīng)用以及局部療法和手術(shù)， 以減少電解質(zhì)紊亂給患者帶來的二次傷害， 減緩腫瘤晚期患者的病情進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-07-29]