李輝

摘要：我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在嚴(yán)重失靈，但這是政府干預(yù)的必要條件而不是充分條件。本文從市場(chǎng)失靈理論分析了我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在失靈，闡述了學(xué)術(shù)界市場(chǎng)失靈治理的主要觀點(diǎn)，最后論述在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)效率低下的情況，從政府干預(yù)的角度來合理配置資源，不是讓政府取代市場(chǎng)，而是尋求“有管理的市場(chǎng)化”，政府可以通過保險(xiǎn)者、購買者、規(guī)劃者等角色來參與市場(chǎng)活動(dòng)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下政府干預(yù)市場(chǎng)的方式主要是參與市場(chǎng)而不是取代市場(chǎng)。

關(guān)鍵詞：市場(chǎng)失靈；醫(yī)療服務(wù)；政府；治理

一、市場(chǎng)失靈理論

市場(chǎng)失靈理論認(rèn)為完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)是資源配置的最佳方式。但在現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)中，完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)只是一種理論上的假設(shè)，理論上的假設(shè)前提條件過于苛刻，現(xiàn)實(shí)中不可能全部滿足。對(duì)于非公共物品而言出現(xiàn)市場(chǎng)壟斷和價(jià)格扭曲、對(duì)于公共物品而言由于信息不對(duì)稱和外部負(fù)效應(yīng)等因素，從而導(dǎo)致資源配置效率低下，僅僅依靠?jī)r(jià)格機(jī)制來配置資源無法實(shí)現(xiàn)效率—帕累托最優(yōu)時(shí)，就出現(xiàn)了市場(chǎng)失靈。

二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈

比照充分競(jìng)爭(zhēng)的完備的市場(chǎng)所需滿足的條件，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈是顯而易見的。

三、克服市場(chǎng)失靈的基本觀點(diǎn)

針對(duì)如何克服市場(chǎng)失靈，學(xué)術(shù)界存在兩種基本觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)是將市場(chǎng)和政府作為可以相互替代的兩種制度安排，認(rèn)為在完備的市場(chǎng)上由市場(chǎng)來配置資源，在不完備的市場(chǎng)上由政府來配置資源，當(dāng)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈時(shí)必須由政府取代市場(chǎng)來實(shí)現(xiàn)資源配置。這種觀點(diǎn)雖然沒有完全地、明確地否認(rèn)市場(chǎng)對(duì)配置資源的有效性，但實(shí)際上卻容易造成走向否認(rèn)市場(chǎng)而片面夸大政府的極端；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為“市場(chǎng)失靈并不是把問題轉(zhuǎn)交給政府去處理的充分條件”，主張通過市場(chǎng)的自我矯正力量和機(jī)制來調(diào)節(jié)市場(chǎng)失靈。公共物品、壟斷、外部性、信息不對(duì)稱等因素是產(chǎn)生市場(chǎng)失靈的主要原因，這些因素在阻礙市場(chǎng)理性化運(yùn)行的同時(shí)，市場(chǎng)也會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生維護(hù)市場(chǎng)理想化運(yùn)行的力量，即矯正市場(chǎng)失靈的市場(chǎng)力量。這種力量在一定程度上會(huì)提高市場(chǎng)效率，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

美國哥倫比亞大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授瑪麗·魯吉在一部比較研究美國、英國和加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制的文章中，精辟地指出：諸如“國家對(duì)市場(chǎng)”、“強(qiáng)國家對(duì)弱市場(chǎng)”以及“監(jiān)管與競(jìng)爭(zhēng)”這樣一些二元對(duì)立型概念，已經(jīng)無法用來分析當(dāng)代社會(huì)組織（包括醫(yī)療體制）的復(fù)雜性?！笆袌?chǎng)化”和“反市場(chǎng)化”診斷最大問題恰恰就是在于把市場(chǎng)和國家的關(guān)系簡(jiǎn)化成了這樣一種二元對(duì)立關(guān)系。然而事實(shí)上，在正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中，政府干預(yù)的存在是極其自然的，和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下完全依靠行政手段干預(yù)不同，政府可以通過扮演諸如保險(xiǎn)者、購買者、規(guī)劃者等多種角色來參與市場(chǎng)活動(dòng)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下政府干預(yù)市場(chǎng)的方式主要是參與市場(chǎng)而不是取代市場(chǎng)。

四、我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的治理

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在嚴(yán)重失靈，但如果存在市場(chǎng)失靈就拋棄市場(chǎng)讓政府接管，這是極不負(fù)責(zé)任的做法。過度依賴政府干預(yù)，往往會(huì)陷入“大政府”模式，造成政府管制的“越位”，不僅沒有起到提高資源配置效率的作用，反而傷害了市場(chǎng)力量的自我矯正、修復(fù)的能力，既造成政府財(cái)政的巨大壓力，又降低了效率，使政府陷入“出力不討好”的尷尬境地。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的一個(gè)重要原因是醫(yī)患雙方掌握信息不對(duì)稱，具體體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中就是買賣雙方不對(duì)稱。因此，我們假設(shè)如果存在一種制度安排，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上買賣雙方能夠達(dá)到或接近某種平衡，那么市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體系完全可以保持其公益性?；谶@樣的診斷，我國醫(yī)療體制改革的方向不是放棄市場(chǎng)化，而應(yīng)當(dāng)是走向“有管理的市場(chǎng)化”。

因此，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈，在市場(chǎng)配置資源效率低下的情況下，政府干預(yù)是必需的，重要的是政府干預(yù)市場(chǎng)的具體內(nèi)容和方式。

1.政府充當(dāng)保險(xiǎn)者，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一就是要建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系。推動(dòng)這一工作的重要性，在于它能夠極大地促進(jìn)并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障。同時(shí)，更為現(xiàn)實(shí)的是，他還有助于過度醫(yī)療問題的解決，更好地解決“看病貴”問題。建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障，使得醫(yī)療費(fèi)用不僅可以在健康人群和患者之間分?jǐn)?，而且針?duì)每個(gè)個(gè)體可以在健康和生病不同時(shí)段分?jǐn)?，起到避免患者在某一特定時(shí)段承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用的局面，從而降低患者及家庭負(fù)擔(dān)；同時(shí)，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障，使得保障的組織者成為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，這樣在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患談判主體實(shí)質(zhì)上也發(fā)生了轉(zhuǎn)嫁，第三方購買者為了維護(hù)其自身利益，必然想減少賠付，必然會(huì)對(duì)醫(yī)療行為過程進(jìn)行必要的監(jiān)督和審查，對(duì)于提供過度醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用自然不會(huì)愿意賠付，第三方購買的介入，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場(chǎng)力量對(duì)比失衡的問題因此迎刃而解。建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，既可以保障公平，使得低收入家庭成員都能看得起病，又能夠有效控制過度醫(yī)療，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，可謂一舉兩得。

2.政府充當(dāng)購買者，建立第三方監(jiān)督機(jī)制

在建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系的同時(shí)，也建立了醫(yī)療服務(wù)的第三方購買。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就成了醫(yī)療服務(wù)的購買者，由于其具有集體力量形成的強(qiáng)大購買力，醫(yī)療服務(wù)雙方市場(chǎng)力量對(duì)比均衡，對(duì)比病人個(gè)體而言，談判的能級(jí)顯著增強(qiáng)，有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，給患者治病，自然希望能收取足夠多的費(fèi)用；而從醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的角度，作為支付方，自然要考慮付費(fèi)是否合理，希望少付費(fèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之間自然會(huì)形成典型的利益“博弈”和“制約”的關(guān)系。這樣醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必然會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療過程的監(jiān)管，形成第三方監(jiān)督機(jī)制。美國夏威夷醫(yī)療保險(xiǎn)公司在采取健康管理和疾病預(yù)防計(jì)劃之后，每年節(jié)約醫(yī)藥開支440萬美元，保險(xiǎn)公司每投入1元用于健康管理就可節(jié)省4.5元的醫(yī)療費(fèi)用。一旦醫(yī)院加強(qiáng)健康管理及醫(yī)生行為的干預(yù)，其效果將更加不可低估。開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的合作，實(shí)現(xiàn)兩者利益分享型的合作方式，對(duì)醫(yī)療的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展是有利的，保險(xiǎn)體系的介入解決了醫(yī)療費(fèi)用從利益到消耗的閉合循環(huán)；醫(yī)院變面對(duì)單一終端個(gè)體“患者”為面對(duì)更有信譽(yù)保證的金融機(jī)構(gòu)，既降低了“支付風(fēng)險(xiǎn)”，其醫(yī)療行為又受到制約.。

3.政府充當(dāng)規(guī)劃者，建立健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

在我國，根據(jù)醫(yī)院的功能不同，醫(yī)院主要分為三個(gè)級(jí)別：一級(jí)醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，是初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。其主要功能是直接對(duì)人群提供一級(jí)預(yù)防，在社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人并對(duì)疑難重癥做好正確轉(zhuǎn)診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務(wù)，合理分流病人；二級(jí)醫(yī)院是跨幾個(gè)社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心。其主要功能是參與指導(dǎo)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，接受一級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并能進(jìn)行一定程度的教學(xué)和科研；三級(jí)醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。其主要功能是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┑尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才；完成培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項(xiàng)目的任務(wù)；參與和指導(dǎo)一、二級(jí)預(yù)防工作。然而，在現(xiàn)實(shí)生活中各級(jí)醫(yī)院并沒有完全按照其功能定位來行使其職能，醫(yī)療服務(wù)遞送體系存在著一個(gè)重大的制度缺失，缺乏一種“守門人”機(jī)制，越級(jí)就診的現(xiàn)象普遍存在。

因此，在構(gòu)建我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的框架設(shè)計(jì)中，政府要扮演好規(guī)劃者的角色，有力推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展壯大。一些“反市場(chǎng)化”論者針對(duì)國家衛(wèi)生資源配置問題，提出了“抓小放大”的思路，認(rèn)為國家應(yīng)該把有限的資源更多地配置到初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是在等級(jí)高的大醫(yī)院上花大錢。這是“反市場(chǎng)化”思路中的睿識(shí)之一，是一種值得借鑒的思路。在此基礎(chǔ)上，要讓大醫(yī)院進(jìn)一步走向市場(chǎng)，通過吸收民間資本發(fā)展壯大。政府甚至可以給予政策扶持，例如無償提供土地使用等，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而至于民間資本的注入方式，到底是以“營利性”還是“非營利性”為目標(biāo)，這完全可以通過制度設(shè)計(jì)和政策安排加以引導(dǎo)。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全，民營資本的介入，都有利于合理有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，從而更好地發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而起到規(guī)范醫(yī)療行為的目標(biāo)。

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