張夢(mèng)鴿 何昆 郭智鈺 楊怡文 王家悅 楊一格 關(guān)靜

北平四大名醫(yī)醫(yī)案中消渴病證治規(guī)律的研究※

張夢(mèng)鴿1何昆2郭智鈺1楊怡文1王家悅1楊一格1關(guān)靜3*

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029；3北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院診斷系，北京100029）

目的通過(guò)整理北平四大名醫(yī)關(guān)于消渴病的醫(yī)案，總結(jié)四人對(duì)于消渴病的證治規(guī)律。方法使用中醫(yī)病歷采集系統(tǒng)錄入整理完畢的醫(yī)案，對(duì)病案中關(guān)鍵證治信息進(jìn)行數(shù)據(jù)的挖掘與分析，再結(jié)合醫(yī)案總結(jié)他們的診療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果60例消渴醫(yī)案中出現(xiàn)較多的癥狀有口渴多飲、乏力、多食善饑等，證型較多的有氣陰兩傷、肝郁化火、心腎兩虛等，常見(jiàn)治法有益氣滋陰、補(bǔ)腎寧心、疏肝清熱等。常用中藥有生地黃、黃芪、山藥等，藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)顯示黃芪、生地黃、山藥、玄參、天花粉為核心處方，黃芪與山藥、玄參、生地黃支持度較高，與綠豆、天花粉等置信度較高。結(jié)論將現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與醫(yī)案分析結(jié)合能更好好地總結(jié)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)。關(guān)鍵詞：消渴；四大名醫(yī)；醫(yī)案；數(shù)據(jù)挖據(jù)

目前，中國(guó)已有超過(guò)一億的糖尿病患者，成為世界第一糖尿病大國(guó)，其嚴(yán)重程度不言而喻。本課題將收集整理有關(guān)北京四大名醫(yī)的醫(yī)案、論文，進(jìn)行對(duì)比分析，根據(jù)整理結(jié)果，通過(guò)他們不同的證型、癥素、用藥規(guī)律等總結(jié)得出四位醫(yī)家對(duì)消渴病的診療特點(diǎn)，旨在為使四大名醫(yī)的寶貴醫(yī)學(xué)財(cái)富得以傳承，為現(xiàn)代臨床治療消渴病提供經(jīng)驗(yàn)，并為中醫(yī)及現(xiàn)代臨床對(duì)消渴病的預(yù)防以及診治方法提供一個(gè)參考和啟發(fā)。

1 研究背景

消渴，自古至今都是臨床一個(gè)常見(jiàn)病種。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有了對(duì)消渴病的闡述，認(rèn)為其病因主要

有過(guò)食肥甘厚味、房勞情志所傷等，導(dǎo)致臟腑失調(diào)、津液耗損，出現(xiàn)三多、消瘦等癥狀，這與后世對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)并行不悖。之后的漢代、隋唐、金元、明清都對(duì)消渴的理論不斷進(jìn)行完善。如《金匱要略》、《諸病源候論》《三消論》等都包含了對(duì)消渴的闡述，可見(jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程[1]。

近代對(duì)消渴的研究更是達(dá)到了高峰，出現(xiàn)了一大批擅長(zhǎng)治療消渴病的大家。這其中，尤以施今墨治療消渴最為出名。而與他同時(shí)代并稱(chēng)為北平四大名醫(yī)的孔伯華、蕭龍友、汪逢春在治療消渴上都有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。但由于其他三人的文獻(xiàn)資料相對(duì)較少，不為人們所關(guān)注。本次研究旨在通過(guò)整理施今墨及其他三人有限的關(guān)于消渴病的醫(yī)案資料，輔以現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析總結(jié)四人對(duì)消渴病的診治經(jīng)驗(yàn)。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源

2.1 病案采集本次數(shù)據(jù)通過(guò)查閱論文、書(shū)籍等途徑，人工搜集中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中關(guān)于北平四大名醫(yī)及部分傳人的消渴醫(yī)案60例。病例信息采集重點(diǎn)在于保持診治過(guò)程全貌，使病例盡量保證客觀完整。觀察、采集、轉(zhuǎn)錄具體內(nèi)容包括：個(gè)人信息、癥狀、證型、治法、方藥等。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)案中包含“消渴”“消”“消癉”“肺消”“膈消”“消中”“腎消”等病名者；醫(yī)案中有多飲、多食、多尿、形體消瘦，或頭暈、乏力等消渴典型癥狀者；最后根據(jù)醫(yī)案的具體病史等進(jìn)行篩選和確認(rèn)。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上消渴中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)案中包含患者主訴、現(xiàn)病史、方藥等主要內(nèi)容，病案資料相對(duì)完整；（3）有明確體現(xiàn)治療效果的描述的復(fù)診病例。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未內(nèi)服湯、丸、散、丹等中藥治療的患者；（2）醫(yī)案記錄不完整，缺乏主訴、現(xiàn)病史、方藥等關(guān)鍵元素者；（3）主要癥狀由其他疾病導(dǎo)致而非消渴者；（4）合并癌癥、肝炎等慢性疾病者[2]。

3 研究方法

3.1 病歷的預(yù)處理及錄入對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案進(jìn)行規(guī)范化整理，包括癥狀、證型、治法、方藥等情況。其中，證型分類(lèi)參考《中醫(yī)辨證論治學(xué)基礎(chǔ)》，藥物名稱(chēng)參考《中藥學(xué)》。規(guī)范化整理完成后，對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行雙人雙錄入，轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計(jì)分析要求的數(shù)據(jù)格式。全部錄入后由研究者全部逐一核查、修改，確保電子信息與原始病例相一致。

3.2 數(shù)據(jù)的挖掘與分析采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院自主研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)病案中關(guān)鍵證素信息進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取、預(yù)處理與轉(zhuǎn)化操作，利用建立的多維檢索分析和展示系統(tǒng)等數(shù)據(jù)挖掘軟件，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法、聚類(lèi)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則等挖掘方法進(jìn)行研究。

4 研究結(jié)果

4.1 基本情況依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行遴選，最終共收集施今墨、蕭龍友、孔伯華、汪逢春及其傳人的消渴醫(yī)案60例。其中，初診35例，復(fù)診25例，具體分布見(jiàn)表1。

表1 消渴病醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究病例納入情況（例）

4.2 臨床癥狀分布60例醫(yī)案中共出現(xiàn)86個(gè)癥狀。其中口渴多飲的頻次最高，共41次，其次為乏力、多食善饑、消瘦等，具體見(jiàn)表2。

表2 消渴患者臨床癥狀分布

4.3 證型及治法分布60例醫(yī)案中總計(jì)出現(xiàn)中醫(yī)證型21種，其中氣陰兩傷的證型最多，有38例，其次為肝郁化火、心腎兩虛、津虧等，詳見(jiàn)表3。治法共22種，其中益氣滋陰出現(xiàn)頻次最高，共35例。其次為補(bǔ)腎寧心、疏肝清熱、滋陰潛陽(yáng)等，詳見(jiàn)表4。

表3 消渴患者主要證型分布

表4 消渴患者主要治法分布

4.4 用藥分析

4.4.1 整體用藥情況60例醫(yī)案中總計(jì)出現(xiàn)藥物172中，累計(jì)938頻次。其中生地黃、黃芪的出現(xiàn)頻次最高，均為32次。其他常用中藥分別有山藥、黃柏、玄參、知

母等，詳見(jiàn)表5。

表5 主要用藥分布

4.4.2 用藥規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 用藥規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則

4.4.3 全部藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析通過(guò)對(duì)全部藥物的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得到核心藥物有黃芪、生地黃、山藥、玄參、天花粉等，其他藥物顯示隨癥加減的對(duì)癥論思維。

圖1

5 討論

5.1 結(jié)果分析60例醫(yī)案中，臨床癥狀出現(xiàn)頻率較高的除卻傳統(tǒng)上的三多一少癥狀、還有乏力、不寐、頭暈、大便秘結(jié)、食少等癥，而證型出現(xiàn)頻次最高的是氣陰兩傷，其次為肝郁化火、心腎兩虛、燥熱傷津、陰虛陽(yáng)亢證等。治法分布結(jié)果顯示頻次較高的為益氣滋陰、補(bǔ)腎寧心、疏肝清熱、滋陰潛陽(yáng)等，這與證型的分布大致相匹配?？梢?jiàn)雖然氣陰兩傷依舊是臨床常見(jiàn)的證型，但消渴的病機(jī)絕不局限于此。這與每個(gè)人體質(zhì)的不同，生活習(xí)慣的差異，病因的差別以及疾病的進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。如頭暈可能為氣虛導(dǎo)致，亦可以由陰虛陽(yáng)亢引起。消渴不只會(huì)出現(xiàn)多食、消瘦，臨床事實(shí)告訴我們相當(dāng)一部分人會(huì)有食少、肥胖等癥。而針對(duì)不同病人，最重要的就是探明癥狀、分清證型、辨證論治[3]。

60例醫(yī)案中共出現(xiàn)藥物172味，其中生地黃、黃芪的出現(xiàn)頻次最高，其他常用中藥有山藥、黃柏、玄參、知母、茯苓、天花粉、黨參等，頻次均超過(guò)了20。其中黃芪、黨參、山藥補(bǔ)氣健脾，生地、玄參滋陰清熱，知母、天花粉養(yǎng)陰生津。根據(jù)藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)可見(jiàn)，黃芪與山藥、玄參、生地黃支持度較高，而黃芪與綠豆、天花粉等置信度也很高。對(duì)所有處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的結(jié)果顯示核心處方為黃芪、生地黃、山藥、玄參、天花粉。

5.2 醫(yī)家特色分析針對(duì)以上數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果，結(jié)合各醫(yī)家醫(yī)案本身，我們將具體分析各醫(yī)家自身的用藥特色。

5.2.1 施今墨施今墨先生關(guān)于消渴的論述為人們所熟知，以消渴對(duì)藥和降糖方最為廣泛流傳。本研究結(jié)果中黃芪山藥、蒼術(shù)玄參、知母黃柏等與先生提出的對(duì)藥相符合，并顯示黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參這幾味降糖方中藥物間的支持置信度也較高。

先生在糖尿病治療上有自己獨(dú)到的思路，其認(rèn)為臨床上，糖尿病以虛證熱證居多，故而在治法上以清熱養(yǎng)陰為主，輔以健脾溫腎之藥，同時(shí)善用生熟地以補(bǔ)腎陰?！拔糍t治消渴每于甘寒苦寒之中，佐以辛潤(rùn)芳香之品，此即導(dǎo)納之意，亦即開(kāi)結(jié)之法”。在滋陰藥中稍加補(bǔ)陽(yáng)藥，如黃芪、人參，寓陰中引陽(yáng)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)之意[4]。

5.2.2 蕭龍友蕭龍友雖然在現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)消渴病的論述不多，但先生的臨床診治經(jīng)驗(yàn)卻相當(dāng)豐富。他治療消渴等慢性病癥，十分注重情志氣機(jī)的調(diào)暢。情志不暢者用郁金、橘絡(luò)、合歡花疏肝解郁，寐差易驚者善用龍牡、磁石等重鎮(zhèn)安神；在處方上用藥精當(dāng)，中藥數(shù)量方多在十味藥上下，善于以小方治療大?。凰苄祆`胎的影響，對(duì)沙參評(píng)價(jià)很高，認(rèn)為沙參疏通而不燥、潤(rùn)澤而不滯，尤其適用于邪阻于肺者，因此處方

首位常用沙參，且有南沙參、北沙參、空沙參的區(qū)別。

先生在用藥上極其講究，不僅注意藥材產(chǎn)地，還十分推崇鮮藥的應(yīng)用，取鮮藥的生發(fā)之氣來(lái)提高療效。如醫(yī)案中對(duì)于臺(tái)黨參、西秦艽、老蘇梗、鮮茅根、鮮藿香的運(yùn)用，可見(jiàn)先生用藥的嚴(yán)格。先生還善用水果為藥引，如醫(yī)案中對(duì)于內(nèi)熱甚者用生梨皮為引，潤(rùn)燥生津，對(duì)食少痰盛者用生荸薺消食除脹、燥濕祛痰[5]。5.2.3孔伯華在四大名醫(yī)中，孔伯華以擅長(zhǎng)治療溫?zé)岵〕雒?。?duì)于消渴，他常以肝熱陰虛論治，療效顯著。先生臨床十分喜歡用石膏，外號(hào)“石膏孔”。他認(rèn)為石膏質(zhì)重氣輕，味辛微寒，絕非如后人之“石膏性大寒”之說(shuō)，既能清肺胃之火，又能解三焦之熱；既能解肌發(fā)汗，又能清熱止汗，且有緩脾益氣之功，清熱瀉火諸藥無(wú)及之者[6]。因此，先生用石膏大膽靈活，不拘泥于外感，在內(nèi)外婦兒等雜病均能自由應(yīng)用。在本研究中的消渴醫(yī)案中，針對(duì)患者肝火犯胃與氣陰虛并重的情況，先生重用石膏八錢(qián)，配伍旋覆花、代赭石等瀉肝火理氣機(jī)，豬苓、澤瀉等利水瀉熱，給熱邪以出路，以及杜仲、桑寄生等固護(hù)肝腎，療效顯著。另外，先生臨證針對(duì)不同證型，善用金匱腎氣丸、紫雪散、犀黃丸等。金匱腎氣丸滋補(bǔ)肝腎不必多言，其中熟地黃之滋膩礙胃恰可用石膏之滋陰濡津。紫雪散解毒清熱，主要針對(duì)熱入營(yíng)血，反不渴或渴不甚者。犀黃丸清熱解毒活血，主要針對(duì)晚期消渴患者燥熱難耐，膚癢難安，甚至起疥瘡等。后兩種藥物并非治療消渴本身，但卻有畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。可見(jiàn)臨證不僅要辨證論治精準(zhǔn)，且不能拘泥于疾病本身，定要靈活應(yīng)對(duì)，活學(xué)活用[7]。5.2.4汪逢春汪逢春擅長(zhǎng)治療時(shí)令病及胃腸病，他注重后天之本，認(rèn)為脾胃乃氣血生化之源，脾胃乏竭則災(zāi)害至。一些時(shí)令或胃腸病，多因勞倦過(guò)度，饑飽冷熱肥甘等不調(diào)所致，主張對(duì)于病勢(shì)較急的脾胃病應(yīng)及時(shí)治療使邪去正安。對(duì)于消渴病的治療，先生也十分注重脾胃的護(hù)理，善用黨參、白術(shù)、麥芽、白米等補(bǔ)益脾氣，枳殼、新會(huì)皮、陳萊菔英等理氣疏肝和胃[8]。

在本研究的消渴案中，針對(duì)氣陰虧虛的證候，先生借用金匱薯蕷丸之立法，健脾胃、利水與補(bǔ)氣滋陰清虛熱藥同用。氣虛則推動(dòng)無(wú)力生積滯，陰虛不能濡潤(rùn)涵養(yǎng)則生虛熱，因此又加陳皮、萊菔子等理氣消滯，知母、滑石等清虛熱并導(dǎo)熱下行，再加豬胰煎湯帶水，乃以形治形之法。對(duì)于本為虛勞所設(shè)的薯蕷丸，先生取類(lèi)比象，異病同治，轉(zhuǎn)而以治消渴，十分精當(dāng)[9]。

6 結(jié)語(yǔ)

本研究具有一定的局限性，由于四位醫(yī)家保留的文獻(xiàn)尤其是治療消渴病的醫(yī)案極其有限，且比例不相勻稱(chēng)，尤其是汪逢春的醫(yī)案僅能搜到兩例。針對(duì)這些局限，首先，我們加入了祝湛予、孔令譽(yù)這兩名直系傳人的一些醫(yī)案，使整體的數(shù)據(jù)稍充實(shí)而不累贅。再者，我們的研究以數(shù)據(jù)分析平臺(tái)為輔而又不局限于分析結(jié)果，不脫離醫(yī)案本身，深入分析各醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)。診治思路與用藥經(jīng)驗(yàn)、旨在更好的傳承中醫(yī)和治療疾病。

[1]王學(xué)華，王少穎.消渴古今名家驗(yàn)案全析[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：3-6.

[2]方朝暉，趙進(jìn)東，李中南，等.應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析古代35則消渴醫(yī)案辨證論治規(guī)律探析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，34（4）：193-194.

[3]鐘偉才，朱國(guó)福，李文龍，等.消渴病病因病機(jī)探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23(7):1770-1772.

[4]祝湛予.祝選施今墨醫(yī)案[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：130-131.

[5]蕭承悰.一代儒醫(yī)蕭龍友[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：26-34.

[6]孔令謙.孔伯華醫(yī)學(xué)傳習(xí)錄[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：171-172.

[7]劉觀濤.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床專(zhuān)家叢書(shū)內(nèi)科專(zhuān)家卷孔伯華[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:158-159.

[8]彭建中.泊廬醫(yī)案釋評(píng)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：114-115.

[9]徐懷謙，李四平.京城四大名醫(yī)[M].北京:當(dāng)代中國(guó)出版社，2007：33-35，132，173.

Study on the Law of Diagnosis and Treatment of Diabetes in Medical Record Arrangement of Four Famous Doctors of Beijing

ZHANG Mengge1,HE Kun2,GUO Zhiyu1,YANG Yiwen1,WANG Jiayue1,YANG Yige1,GUAN Jing3
(1.The First Clinical Medical College,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2.School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 3.Department of Diagnostic Medicine,School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Objective Through the arrangement of the four famous doctors of Beijing about diabetes medical records,to summarize the rule of syndrome and treatment for diabetes.Methods Using electronic medical record acquisition system entry after finishing medical records,the record key card treatment information was carried out data mining and analysis,combined with the medical records to summarize the experience of diagnosis and treatment.Results In the 60 cases of diabetes medical records,many symptoms are thirst, fatigue,eat hunger etc.,qi and yin two injuries,stagnation of liver qi transforming into fire,deficiency of both heart and kidney.The common treatments are nourishing yin,invigorating qi,tonifying the kidney and calming heart,dispersing stagnated liver qi for clearing heat.The commonly used Chinese medicines are astragalus and Chinese yam.Drug association showed that Astragalus root,raw land,yam,Radix Scrophulariae are core prescriptions,Radix Astragali and Rhizoma Dioscoreae,figwort,Rehmannia glutinosa support a high degree,and mung bean,root of Chinese Trichosanthes set high reliability.Conclusion The modern data mining technology and combined with the analysis of medical records can well summarize the clinical experience of more physicians.

diabetes;four famous doctors;medical records;data mining

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.021

1672-2779（2016）-22-0049-04

：李海燕本文校對(duì)：馬捷

2016-07-16）

北京市共建課題項(xiàng)目

＊通訊作者：guanjingshere@126.com