劉永芳 陳幫明 胡修全 熊清玓 林雪菲 王金象 徐媖 姚子睿 王水華

通絡(luò)保腎方干預(yù)IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷的臨床研究※

劉永芳 陳幫明 胡修全 熊清玓 林雪菲 王金象 徐媖 姚子睿 王水華

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，九江332000）

目的觀察通絡(luò)保腎方(大黃蟲(chóng)丸加減)干預(yù)存在腎小管間質(zhì)損傷辨證兼血瘀證的IgA腎病(CKD1～2期)患者的臨床療效。方法將符合研究要求的IgA腎病患者120例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，治療組加服通絡(luò)保腎方，對(duì)照組加服氯沙坦鉀片，共治療8 w。觀察2組患者治療前后尿α1-微球蛋白(α1-MG)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、腎損傷分子-1(Kim-1)、白介素-6(IL-6)、滲透壓(Uosm)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)的變化。結(jié)果與治療前比較，治療組尿α1-MG、Kim-1、IL-6均顯著降低(P＜0.01)，尿NAG酶降低(P＜0.05)，U-osm增高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尿TGF-β1降低(P＜0.05)，尿CTGF降低(P＜0.05)；對(duì)照組尿α1-MG、Kim-1、IL-6均降低(P＜0.05)，尿NAG酶顯著降低(P＜0.01)，Uosm增高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尿TGF-β1顯著降低(P＜0.01)，尿CTGF降低(P＜0.05)。結(jié)論通絡(luò)保腎方能改善IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷，降低尿α1-MG、NAG、Kim-1、IL-6、TGF-β1、CTGF水平。

IgA腎??；腎小管間質(zhì)損傷；血瘀證；大黃蟲(chóng)丸；血證

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)腎組織病理改變常有不同程度的腎小管間質(zhì)損傷，如腎小管上皮細(xì)胞顆?；蚩张葑冃浴⒛I小管灶狀萎縮、腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化等。腎小管間質(zhì)的病變程度是影響I－gAN預(yù)后的重要因素，IgAN的進(jìn)展與腎小管間質(zhì)損害之間存在密切聯(lián)系。尋找對(duì)IgAN腎小管間質(zhì)損傷行之有效的干預(yù)藥物對(duì)于延緩病程進(jìn)展具有重要意義。I－gAN腎組織病理改變與中醫(yī)“干血”特點(diǎn)相似，我們提出“從干血治療IgAN”的觀點(diǎn)，并創(chuàng)通絡(luò)保腎方(大黃蟲(chóng)丸去虻蟲(chóng)加當(dāng)歸減大黃劑量)治療IgAN。本研究觀察了該方對(duì)存在腎小管間質(zhì)損傷辨證兼血瘀證的IgAN(CKD1～2期)患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2015年1月—2016年2月在九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科住院的存在腎小管間質(zhì)損傷辨證兼血瘀證的IgAN(CKD 1～2期)患者120例，均簽署知情同意書(shū)。將符合研究要求的病例根據(jù)SPSS 17.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)分為治療組和對(duì)照組，各60例。因依從性差，治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例。最后治療組完成研究58例，男30例，女28例；年齡21～52歲，平均(34.5±8.7)歲；病程1～144個(gè)月，平均(9.2±2.1)年。對(duì)照組完成研究57例，其中男28例，女29例；年齡23～58歲，平均(33.1±8.2)歲；病程2～132個(gè)月，平均(9.4± 2.5)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)IgAN[1]是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。排除肝硬化、過(guò)敏性紫癜等繼發(fā)性IgA沉積的疾病。

1.2.2 慢性腎臟病(CKD)定義及分類標(biāo)準(zhǔn)CKD定義及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)分類標(biāo)準(zhǔn)參照KDIGO指南[2]。

1.2.3 腎小管間質(zhì)損傷評(píng)定(1)有腎小管間質(zhì)損傷的標(biāo)志物異常[3]；(2)腎臟病理提示以下任意腎小管間質(zhì)損傷病理改變[4-5]：①腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，腎小管管型、擴(kuò)張、萎縮或消失；②腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腎間質(zhì)增生或纖維化等。

1.2.4 血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。主癥見(jiàn)面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；次癥見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，脈細(xì)澀，尿FDP含量升高。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IgAN定義且為CKD1～2期患者；(2)血瘀證患者；(3)存在腎小管間質(zhì)損傷；(4)年齡在18～65歲；(5)8周內(nèi)未使用激素或免疫抑制劑者；(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者，未簽署知情同意書(shū)以及18歲以下或65歲以上患者；(2)其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患危及生命者；(3)受有關(guān)治療，可能影響本試驗(yàn)效果者；(4)合并其他臟器功能衰竭者，有明顯出血患者；(5)妊娠或哺乳期婦女或月經(jīng)量過(guò)多患者；(6)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；(7)肝功能異?；颊?；(8)合并其他臟器纖維化者。

1.4 治療方法(1)基礎(chǔ)治療：入選患者先進(jìn)行1周的洗脫期調(diào)整，血壓高者予低鹽(＜3 g/d)飲食，控制血壓(予鈣拮抗劑等控制血壓)，有感染者控制感染，以及支持對(duì)癥等治療。(2)治療組：加用通絡(luò)保腎方顆粒劑，藥物組成為熟大黃6 g，生地黃20 g，桃仁10 g，煅干漆6 g，炒蟲(chóng)6 g，炒蠐螬6 g，炒水蛭6 g，黃芩10 g，白芍10 g，杏仁10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g。上方日一劑溫水200 mL沖服，分2次服。中藥顆粒劑由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)。(3)對(duì)照組：加用氯沙坦鉀片，每次0.1 g，每日1次，口服，氯沙坦鉀片由杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)。受試患者用藥為同一批號(hào)藥物。共治療8 w。

1.5 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療后收集晨尿，采用ELISA法檢測(cè)如下指標(biāo)：α1-MG、NAG酶、Kim-1、IL-6、TGF-β1、CTGF，同時(shí)檢測(cè)尿肌酐進(jìn)行校正。ELISA法檢測(cè)步驟：對(duì)照品稀釋，加樣，溫育，配置洗滌液，洗滌酶標(biāo)板，加酶標(biāo)試劑，溫育，洗滌，加顯色劑A、B，避光顯色，加終止液，正?？渍{(diào)零，450 nm波長(zhǎng)測(cè)量各孔吸收度A，根據(jù)A值描繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出每個(gè)樣品的濃度。禁水8 h，收集晨尿，采用BS-100尿滲透壓測(cè)定儀檢測(cè)尿滲透壓。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組尿α1-MG、NAG、Kim-1、IL-6及尿滲透壓比較治療組干預(yù)后，尿α1-MG、Kim-1、IL-6均顯著降低(P＜0.01)，尿NAG酶降低(P＜0.05)，Uosm增高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組干預(yù)后，尿α1-MG、Kim-1、IL-6均降低(P＜0.05)，尿NAG酶顯著降低(P＜0.01)，Uosm增高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組尿α1-MG、NAG、Kim-1、IL-6及尿滲透壓比較（±s）

表1 2組尿α1-MG、NAG、Kim-1、IL-6及尿滲透壓比較（±s）

注：使用t檢驗(yàn)。與本組治療前比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

N A G ( n g / g · C r )對(duì)照組2 1 . 1 3 ± 5 . 3 4 2 7 . 0 4 ± 6 . 5 5組別α 1 -M G ( m g / g · C r )例數(shù)K i m -1 ( n g / m g · C r ) 2 4 . 2 6 ± 6 . 1 3 U o s m ( m O s m / k g · H2O ) 1 6 . 4 5 ± 5 . 6 3 5 6 4 . 4 ± 1 3 6 . 8 I L -6 ( p g / m g · C r ) 5 7 1 9 . 2 2 ± 4 . 6 2＊2 3 . 0 8 ± 5 . 2 1＊＊2 2 . 0 2 ± 5 . 7 5＊1 4 . 0 2 ± 4 . 8 1＊5 8 3 . 7 ± 1 2 7 . 4治療組2 0 . 0 4 ± 5 . 7 3 2 6 . 7 4 ± 6 . 6 7 2 3 . 1 2 ± 5 . 8 8 1 6 . 7 3 ± 5 . 9 1 5 7 1 . 6 ± 1 3 7 . 2 5 8治療前治療后治療前治療后1 7 . 3 6 ± 4 . 8 5＊＊2 4 . 2 5 ± 6 . 0 3＊2 0 . 7 1 ± 5 . 3 1＊1 4 . 4 2 ± 4 . 2 2＊5 8 9 . 5 ± 1 2 3 . 5

2.2 2組尿TGF-β1、CTGF比較治療組干預(yù)后，尿TGF-β1降低(P＜0.05)，尿CTGF降低(P＜0.05)；對(duì)照組干預(yù)后，尿TGF-β1顯著降低(P＜0.01)，尿CTGF降低(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組尿TGF-β1、CTGF比較（±s）

表2 2組尿TGF-β1、CTGF比較（±s）

注：使用t檢驗(yàn)。與本組治療前比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別T G F -β 1 / C r ( μ g / μ m o L ) C T G F / C r ( n g / m g · C r )對(duì)照組1 0 . 8 3 ± 3 . 4 6 7 . 8 3 ± 2 . 7 2例數(shù)9 . 1 4 ± 2 . 9 1＊＊6 . 8 9 ± 2 . 1 4＊治療組1 1 . 0 2 ± 3 . 6 2 8 . 1 3 ± 2 . 8 8 5 7 5 8治療前治療后治療前治療后9 . 6 8 ± 3 . 2 1＊7 . 0 2 ± 2 . 4 5＊

3 討論

IgAN是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性腎小球腎炎，其臨床及病理表現(xiàn)多種多樣，是公認(rèn)的導(dǎo)致終末期腎臟疾病的常見(jiàn)病因。中醫(yī)歷代醫(yī)籍中無(wú)IgAN病名，根據(jù)其臨床主癥，應(yīng)歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“血證”“水腫”“虛勞”等范疇。IgAN總的病機(jī)是“外邪侵襲、內(nèi)傷脾腎”，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛表現(xiàn)為脾肺腎三臟虛損，以腎陰虛為主；標(biāo)證主要是濕熱、血瘀。臨床多有瘀血見(jiàn)證，且血瘀證貫穿于各種分類的IgAN的病因病機(jī)中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘀血是該病發(fā)病過(guò)程中不可缺少的

因素。IgAN普遍存在腎小管間質(zhì)損傷，是影響腎功能及預(yù)后的重要因素之一[7]。腎小管間質(zhì)損傷時(shí)出現(xiàn)的腎小管萎縮、消失，腎間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及腎間質(zhì)增生和纖維化等病理改變，借助腎穿刺和顯微鏡檢查進(jìn)行微觀辨證，多辨屬瘀血阻絡(luò)的范疇，腎組織病理改變與中醫(yī)“干血”特點(diǎn)相似。我們?cè)越?jīng)方大黃蟲(chóng)丸治療慢性腎衰竭，研究顯示具有較好的延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的作用[8]，能改善CKD3～4期中醫(yī)辨證兼血瘀證和濕濁證患者中醫(yī)證候，減少蛋白尿，降低血纖維蛋白原，降低血尿素氮和肌酐，改善腎功能[9]。I－gAN病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，久病必瘀，因此提出從“干血治療IgAN”的觀點(diǎn)，應(yīng)用治療膠著頑固瘀血即“干血”的經(jīng)方大黃蟲(chóng)丸進(jìn)行加減治療IgAN，此符合該病的病因、病機(jī)特點(diǎn)。

起初，研究者對(duì)IgAN的認(rèn)識(shí)多集中在腎小球病變上，隨著研究的深入，腎小管間質(zhì)損害在IgAN中的作用逐漸受到重視。因腎活檢為有創(chuàng)性檢查，重復(fù)腎活檢患者較難接受，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)非創(chuàng)傷的指標(biāo)以反映腎臟病理改變的輕重。IgAN常合并小管間質(zhì)損害，腎小管功能中尿NAG酶及尿滲透壓改變與腎臟小管間質(zhì)損害程度成對(duì)應(yīng)關(guān)系[10]。Kim-1一般表達(dá)于去分化的近端小管上皮細(xì)胞，尤其在外髓部近端小管S3段(該區(qū)域?qū)θ毖椭囟葥p傷非常敏感)，尿液Kim-1水平反映正在發(fā)生損害的小管，是腎臟疾病進(jìn)行性損害的標(biāo)志[11]。尿IL-6水平可以間接反映IgAN患者腎小管間質(zhì)尤其是近端小管的損傷程度[12]。多數(shù)研究報(bào)道，在IgAN中，尿TGF-β1水平與腎小球系膜增生程度以及間質(zhì)纖維化程度相關(guān)[13]。在IgAN腎組織中，CTGF與影響預(yù)后的臨床及病理指標(biāo)密切相關(guān)，參與IgAN的發(fā)生發(fā)展，與炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、新月體的形成、細(xì)胞外基質(zhì)積聚、腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)[14]。IgAN患者尿中CTGF水平升高，檢測(cè)尿中CTGF的水平可能成為評(píng)價(jià)患者腎臟病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)[15]。尿IL-6、尿TGF-β1、尿Kim-1水平可以反映IgAN患者臨床和病理?yè)p害程度，尿IL-6與尿Kim-1聯(lián)合，或尿IL-6與尿TGF-β1聯(lián)合診斷病理分級(jí)，尿IL-6與尿TGF-β1聯(lián)合診斷慢性化程度有較好的診斷敏感度和特異度[16]。本研究觀察到IgAN患者反映近端腎小管損傷的尿α1-MG、NAG、Kim-1、IL-6均升高，以及反映遠(yuǎn)端小管濃縮功能的尿滲透壓降低，提示IgAN患者存在不同程度的腎小管間質(zhì)損傷，予通絡(luò)保腎方干預(yù)后，各指標(biāo)在一定程度上有所好轉(zhuǎn)。氯沙坦為非肽類血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑(ARB)，具有降低系統(tǒng)高血壓、降低腎小球囊內(nèi)壓、改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性、抑制細(xì)胞增生肥大、減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積、降低血尿酸等作用，是治療I－ gAN的常用藥物。本研究以氯沙坦為對(duì)照，研究顯示通絡(luò)保腎方和氯沙坦均有改善IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷的作用。

縱觀通絡(luò)保腎方全方，大黃活血祛瘀泄?jié)?，減劑量以防患者泄瀉；桃仁、干漆活血逐瘀；水蛭、蟲(chóng)、蠐螬通絡(luò)消瘀，增強(qiáng)破癥之力；干地黃滋補(bǔ)陰液，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，合芍藥、甘草濡養(yǎng)血脈，和中緩急而扶正；黃芩清瘀熱，合杏仁宣開(kāi)肺氣及潤(rùn)心營(yíng)以解郁熱；諸藥配伍，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通暢血脈，恢復(fù)臟腑功能，使氣血營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)復(fù)生。至于去虻蟲(chóng)，因其味苦，性微寒，有小毒，歸肝經(jīng)。此藥苦寒降瀉，破血消癥，逐瘀通脈，《本草從新》謂其：“破血通行經(jīng)絡(luò)”“墜胎只在須臾”，為破血逐瘀、散瘀消結(jié)之峻品，效力猛烈，急而短暫，易傷正氣，氣血虛甚、形體羸瘦者忌用。與虻蟲(chóng)相比，同是蟲(chóng)類藥的蟲(chóng)、水蛭、蠐螬破血消瘀效力緩和而持久，使瘀血積聚消于無(wú)形，可長(zhǎng)期服用。故去虻蟲(chóng)以防破血逐瘀之功太過(guò)，留蟲(chóng)、水蛭、蠐螬等蟲(chóng)類藥徐徐圖之。綜觀全方，蟲(chóng)草同用，養(yǎng)血活血并進(jìn)，共奏養(yǎng)血通絡(luò)、破血逐瘀之功。

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Clinical Research of Tongluo Baoshen Prescription on Tubulointerstitial Injury in IgA Nephropathy

LIU Yongfang,CHEN Bangming,HU Xiuquan,XIONG Qingdi,LIN Xuefei,WANG Jinxiang,XU Ying,YAO Zirui,WANG Shuihua
(Department of Nephrology,Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China)

Objective To observe the therapeutic effect of Tongluo Baoshen prescription(modified Dahuang Zhechong pills)on tubulointerstitial injury in IgA nephropathy with blood stasis syndrome who belong to CKD1～2 periods.Methods 120 cases of IgA nephropathy patients in line with the requirements of the study were randomly divided into treatment group and control group,with 60 cases in each group.At the same time of basic treatment,the treatment group was added with Tongluo Baoshen prescription,while the control group was given oral administration of Losartan Potassium tablets.Two groups were given 8 weeks of treatment.The change of urinary α1-microglobulin(α1-MG),N-acetyl-β-glucosaminidase(NAG),kidney injury molecule(Kim-1),interleukin-6(IL-6),urine osmolarity(Uosm),transforming growth factor-β1(TGF-β1)and connective tissue growth factor(CTGF)were observed in two groups.Results After treatment,the urinary alpha 1-MG,Kim-1 and IL-6 in the treatment group reduced significantly(P＜0.01),the urinary NAG enzyme reduced(P＜0.05),the uosm increased,but the difference was not statistically significant(P＞0.05),the urinary TGF-β1 and CTGF reduced(P＜0.05).Comparing with those before treatment,the alpha 1-MG, Kim-1 and IL-6 in the control group reduced significantly(P＜0.05),the urinary NAG enzyme reduced significantly(P＜0.01),the uosm increased,but the difference was not statistically significant(P＞0.05),the urinary TGF-β1 reduced significantly(P＜0.01), and the urinary CTGF reduced(P＜0.05).Conclusion Tongluo Baoshen prescription can improve the renal tubular interstitial damage in IgA nephropathy,and can lower the level of urinary α1-MG,NAG,Kim-1,IL-6,TGF-β1 and CTGF.

IgA nephropathy;tubulointerstitial injury;blood stasis syndrome;Dahuang Zhechong pills;blood disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.024

1672-2779（2016）-22-0058-03

：李海燕本文校對(duì)：吳慧心

2016-07-28）

江西省九江市科技計(jì)劃課題（No：201402014）