崔英江 渭潔

補腎活血法聯(lián)合肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的效果評價及其作用機制研究※

崔英江 渭潔

（江西省婦幼保健院中醫(yī)科，南昌330006）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床效果，并探索其可能機制。方法復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病人160例，隨機分為治療組和對照組各80例。對照組采用低分子肝素鈣合絨促性素、黃體酮，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑，2組均通過血HC G，E2及B超、子宮動脈血流判斷治療效果。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組（92.5%比81.5%）。結(jié)論低分子肝素鈣聯(lián)合補腎活血中藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可明顯提高保胎成功率，改善妊娠預(yù)后，值得在臨床推廣。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮動脈血流；低分子肝素鈣；補腎活血中藥；中西醫(yī)結(jié)合療法；滑胎

妊娠不足28周，胎兒體重不足1000 g而自然終止者為自然流產(chǎn)，發(fā)生率約為15%～40%。根據(jù)流產(chǎn)時間可分為早期自然流產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)，妊娠在12周前終止為早期流產(chǎn)，在12~28周終止為晚期流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶出現(xiàn)連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)[1]。早期流產(chǎn)常見原因有：胚胎染色體異常、內(nèi)分泌異常、生殖免疫紊亂及血栓前狀態(tài)。晚期流產(chǎn)且胚胎停止發(fā)育者，多見于血栓前狀態(tài)、感染等；晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮者，多數(shù)是由于子宮畸形、宮頸機能不全等解剖因素所致。血栓前狀態(tài)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者底蛻膜、胎盤絨毛及臍帶血管內(nèi)微血栓形成，這可能是導(dǎo)致胎兒死亡的重要原因[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與中醫(yī)“滑胎”腎虛血瘀型相似。本文觀察了160例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病人，其中采用中西醫(yī)結(jié)合治療的有80例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料160例患者為2014年1月1日—2015年12月1日在婦科門診就診及住院保胎的患者。隨機分為治療組和對照組各80例。年齡均在22～40歲；流產(chǎn)次數(shù)3～8次；孕4~20周。夫婦雙方染色體檢查均無異常，均已通過血HCG及B超確診為早期妊娠，且伴或不伴D-二聚體升高，纖維蛋白原（FDP）升高。超聲顯示子宮動脈阻力指數(shù)（RI）一側(cè)或雙側(cè)超過0.8。雙側(cè)子宮動脈RI達1.0且伴舒張期血流消失者11例，一側(cè)子宮動脈RI達1.0且伴舒張期血流消失者15例，一側(cè)子宮動脈RI達1.0且伴舒張早期部分血流消失者25例，雙側(cè)子宮動脈RI達1.0伴舒張早期切跡者23例，一側(cè)子宮動脈RI達1.0，伴舒張期血流倒置者5例；雙側(cè)子宮動脈RI達0.9~1.0者42例，雙側(cè)子宮動脈RI達0.8~0.9者39例。子宮動脈RI越高，低分子肝素鈣用藥時間越長。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合西醫(yī)《婦產(chǎn)科學》中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷。血HCG升高，B超提示宮內(nèi)早孕，伴陰道流血或陰道流血兼下腹痛D-二聚體升高。伴或不伴D-二聚體升高，纖維蛋白原（FDP）升高。超聲顯示子宮動脈阻力指數(shù)（RI）一側(cè)或雙側(cè)超過0.8。RI=（收縮期峰值-舒張期末值）/收縮期峰值。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)婦科學》[3]“滑胎”診斷，同時兼有腰膝酸軟、少氣懶言、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗，舌尖或舌邊有瘀點或瘀斑、脈沉細或澀。

1.3 排除標準夫婦雙方染色體異常，子宮畸形及相關(guān)子宮病變(子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連)，生殖

道感染，相關(guān)內(nèi)分泌疾病(糖尿病、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常)。

1.4 治療方法對照組采用低分子肝素鈣5000IU臍周皮下注射，每日1次；根據(jù)孕周判斷血HCG及E2水平，給予絨促性素針肌注，每日1000U；陰道流血多給予止血合劑（5%葡萄糖500 ml+酚磺乙氨3.0+止血芳酸0.3+維生素C3.0）靜滴，伴下腹痛者孕10周以內(nèi)加用黃體酮肌注，每次20 mg，孕10～20周加用硫酸特布他林片1.25 mg，q 12 h或q 8 h口服，或硫酸鎂靜滴（硫酸鎂應(yīng)用不能超過1周）。對于出血時間長或有感染者加用抗生素。每5～7天復(fù)查1次血HCG，P0及E2，每兩周復(fù)查一次肝腎功能、血凝及血常規(guī)。用藥期間如肝功能異常，加用護肝藥如谷胱甘肽。根據(jù)子宮動脈RI的程度，低分子肝素鈣用藥約2～8周。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥，以壽胎丸辨證加減：續(xù)斷、桑寄生、杜仲、仙鶴草、側(cè)柏炭、黃芩、蒲公英、蒲黃炭、三七粉、白芍、甘草；如舌邊尖紅，熱象明顯者加用生地黃、牡丹皮；便秘者加用增液湯；兼氣血虛者，加用黃芪、黨參、白術(shù)；兼寒濕重者加用陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)；兼陰虛有熱加用女貞子、旱蓮草。

1.5 療效判定標準有效：患者臨床癥狀消失，HCG及E2與孕周相符，B超示胚胎發(fā)育良好，D-二聚體及FDP恢復(fù)正常，子宮動脈阻力恢復(fù)正常；無效：患者臨床癥狀沒有消失，HCG及E2低于正常孕周，D-二聚體及FDP較前下降或恢復(fù)正常，子宮動脈阻力好轉(zhuǎn)或可恢復(fù)正常，胎兒發(fā)育不正?；蛩劳?。

1.6 統(tǒng)計方法采用SPSS21.0軟件進行分析，等級資料用Ridit分析，計數(shù)資料用χ2檢驗或校正χ2檢驗，分組資料中計量資料及治療前后配對資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組的療效對比情況見表1。

表1 2組療效對比[例(%)]

2.2 2組D-二聚體和FDP治療前后對比情況見表2

表2 2組D-二聚體和FDP治療前后情況（s）

表2 2組D-二聚體和FDP治療前后情況（s）

組別D -二聚體（m g / L）治療組治療前2 . 2 ± 1 . 5 F D P ( g / L ) 5 . 5 ± 1 . 5治療后0 . 8 ± 0 . 2*#3 . 0 ± 1 . 2*#對照組治療前2 . 0 ± 1 . 5 5 . 2 ± 1 . 3治療后1 . 0 ± 0 . 8*4 . 0 ± 1 . 5*

與治療前相比，*P＜0.05，差異有顯著意義。與對照組相比，#P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 2組孕10周以內(nèi)HCG和E2治療前后對比情況見表3

表3 2組孕10周以內(nèi)HCG和E2治療情況（±s）

表3 2組孕10周以內(nèi)HCG和E2治療情況（±s）

組別H C G（m I U / m L）6～8 w 8～1 0 w E2( P g / m L ) 6～8 w 8～1 0 w 4 3 2 6 8 ± 1 3 5 4 7治療后5 6 8 5 4 ± 1 9 7 5 3*#對照組治療前3 5 1 2 5 ± 1 1 0 2 5治療組治療前3 8 0 6 4 ± 1 2 3 1 4 7 9 7 9 8 ± 1 4 5 8 7*#4 8 1 2 8 ± 1 2 5 6 8治療后4 7 6 2 6 ± 1 0 2 4 6*7 2 5 3 1 ± 1 0 2 5 6 * 2 3 4 ± 1 1 2 5 3 2 ± 1 5 4 5 5 6 ± 1 0 5*#8 5 8 ± 1 2 5*#2 5 6 ± 1 1 5 5 4 8 ± 1 1 7 5 1 0 ± 1 0 1*8 7 2 ± 1 1 5*

與療前相比，*P＜0.05，差異有顯著意義。與對照組相比，#P＞0.05，差異無顯著意義。

2.4 2組子宮動脈RI治療前后對比情況2組治療前子宮動脈RI均大于0.8，伴或不伴舒張期切跡、一側(cè)或雙側(cè)子宮動脈舒張期血流消失、部分消失或血流倒置，治療后治療組子宮動脈RI均恢復(fù)正常值，且治療組療程較對照組短，病情恢復(fù)快。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)“滑胎”范疇?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“男女生育，多賴腎之作強，腎旺自能萌陰，腎氣盛則胎元固，自無胎漏胎動不安之慮”，故腎虛為本病發(fā)病的根本原因。屢孕屢墮，必傷元氣，以致腎虛無力載胎。久病傷氣傷血，氣虛無力推動血液的運行；或流產(chǎn)后生活調(diào)攝不慎寒邪趁虛而入以致寒凝血瘀；久之離經(jīng)之瘀血影響新血的形成，胎元失養(yǎng)，以致墜胎。屢孕屢墮患者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標，腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重腎虛，腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機之一[4]?，F(xiàn)代藥理研究[5]證實，補腎中藥具有促進內(nèi)源性雌孕激素的產(chǎn)生，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞的增殖和HCG的分泌作用，活血化瘀藥物三七、蒲黃炭可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過加強子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對胚胎的排斥。

血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程[6]。可引起凝血功能異常增高和纖溶功能降低形成高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤纖維沉著梗死，從而引起胚胎缺血缺，最終導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)[7]。反復(fù)自然流產(chǎn)多是由于胎盤血管微血栓的形成，引起胎盤血液循環(huán)障礙，以致胎兒血氧供應(yīng)障礙，胎兒處于缺氧狀態(tài)導(dǎo)致流產(chǎn)，與中醫(yī)“滑胎”腎虛血瘀型相似。本文采用低分子肝素鈣治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，肝素可以調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞生長、分裂、抗原抗體結(jié)合、抑制滋養(yǎng)細胞凋亡及誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞侵襲等過程。具有抗凝活性，可阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，阻止血小板集聚和釋放，保護血管內(nèi)皮細胞功能及局部抗炎作用。從根本上改變宮內(nèi)微環(huán)境，促進胚胎生長發(fā)育[8]。中藥在補腎的基礎(chǔ)上加用活血藥，使瘀去新生，血止不留瘀。

子宮動脈分支至子宮黏膜層即為螺旋動脈。隨著孕

周的增加，螺旋動脈滋養(yǎng)層細胞不斷進入螺旋動脈的肌層，導(dǎo)致螺旋動脈擴張，子宮動脈血流因此增加10%，以利于胚胎繼續(xù)發(fā)育。如果螺旋動脈不能被滋養(yǎng)化入侵，血流阻力就會增加，胎盤血供就會減少，胎盤缺血缺氧將導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局。在非孕期子宮動脈正常血流頻譜表現(xiàn)為收縮期的急速升高和下降，舒張早期存在切跡。正常妊娠時，隨著孕周增加子宮動脈逐漸變直增粗，管腔擴大，血流速度增快，尤以舒張期為明顯，子宮動脈阻力逐漸下降，舒張早期切跡變淺甚至完全消失。受精卵著床后即由滋養(yǎng)細胞分泌HCG，HCG水平的變化直接反映胚胎的發(fā)育狀況。本研究采用低分子肝素鈣聯(lián)合中藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，療效滿意。通過降低D-二聚體、FDP及子宮動脈RI，從而而改善妊娠高凝狀態(tài)，緩解胚胎及胎盤的缺血缺氧狀態(tài)，胚胎能夠順利生長發(fā)育，血HCG， E2自然明顯提高，證實其治療機制可能與改善子宮高凝狀態(tài)、改變宮內(nèi)微環(huán)境有關(guān)。本療法值得臨床推廣。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:49.

[2]褚蘊，趙宏利.血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中西醫(yī)研究進展[J].黑龍江中醫(yī)藥，2015(4):82-84.

[3]馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學[M].9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2015:145.

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Study on the Clinical Effect and Mechanisms of Kidney-tonifying and Blood-activating Therapy combined with Nadroparin Calcium in the Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion

CUI Ying,JIANG Weijie
(Department of TCM,Jiangxi Province Maternal and Child Hospital,Nanchang 330006,China)

Objective To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of recurrent spontaneous abortion(RSA),and to explore its mechanisms.Methods Totally 160 RSA patients were randomly divided into treatment group of 80 cases and control group of 80 cases.The control group was treated with nadroparin calcium and chorionic gonadotrophin,progesterone.The treatment group was given Chinese medicine decoction on the basis of the control group.The therapeutic effect was assessed with HC G,E2and ultrasound,especially uterine artery blood flow.Results The therapeutic effect of the treatment group was better than that of the control group(92.5%V.S.81.5%).Conclusion The therapy of kidney-tonifying and blood-activating herbs combined nadroparin calcium in the treatment of RSA can significantly improve the success rate of tocolysis and pregnancy outcomes,and is worthy of clinical promotion.

recurrent spontaneous abortion;uterine artery blood flow;nadroparin calcium;kidney-tonifying and blood-activating herbs;therapy of integrated medicine;habitual abortion

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.025

1672-2779（2016）-22-0061-03

：李海燕本文校對：何凌

2016-07-05）

江西省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研基金（No：2015A093）