田 偉,豆亞偉,李曙東,朱建飛,戴 云,羅向暉,王宏濤

(陜西省人民醫(yī)院 胸外科,陜西 西安,710068)

?

胸腹腔鏡聯(lián)合不同術(shù)式治療食管癌的近期療效比較研究

田 偉,豆亞偉,李曙東,朱建飛,戴 云,羅向暉,王宏濤

(陜西省人民醫(yī)院 胸外科,陜西 西安,710068)

胸腹腔鏡; 聯(lián)合手術(shù); Ivor-Lewis術(shù)式; McKeown術(shù)式; 近期療效

隨著人們生活方式改變、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增大等，食管癌發(fā)生率逐年上升。食管癌采取手術(shù)切除治療有效，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。應(yīng)用胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌創(chuàng)傷小、出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快[1]。從目前已有的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)來(lái)看，有經(jīng)右胸-腹部?jī)汕锌?Ivor-Lewis)、經(jīng)頸部-右胸-上腹部三切口(McKeown)及經(jīng)食管裂孔(THE)等術(shù)式。本研究比較胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis與McKeown的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月—2016年2月接診的食管癌患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料；確診符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為食管胸中下段癌；自愿接受胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：賁門癌；食管胸上段癌；經(jīng)胸骨后徑路手術(shù)；結(jié)腸代食管；精神障礙；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變或功能異常；不愿意配合本研究等[2]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組各80例。對(duì)照組男51例，女29例；年齡在30～78歲，平均58.7±4.6歲；鱗癌66例，腺癌10例，食管小細(xì)胞癌4例；病理分期Ⅰ期11例,Ⅱ期54例,Ⅲ期15例。研究組男50例，女30例；年齡在31～77歲，平均58.5±4.9歲；鱗癌68例，腺癌9例，食管小細(xì)胞癌3例；病理分期Ⅰ期12例,Ⅱ期52例,Ⅲ期16例。

1.2 方法

對(duì)照組患者按照胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown術(shù)式處理，靜吸復(fù)合全麻后雙腔氣管插管，單肺通氣，取左側(cè)臥位，于胸鏡下游離食管與清掃胸部淋巴結(jié)等，然后改為平臥分腿位，實(shí)施腹腔鏡下游離胃與清掃腹部淋巴結(jié)處理[3]；取左胸鎖乳突肌前緣做3～4 cm切口，頸食管游離后離斷，將食管與胃拉出后制作管狀胃，順著食管床上提到左頸部，予以食管胃吻合術(shù)處理，放置營(yíng)養(yǎng)管；術(shù)后預(yù)留離斷胃部組織，從胸腔中將腫瘤標(biāo)本移出待檢。

研究組患者按照胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)式處理，靜吸復(fù)合全麻后雙腔氣管插管，單肺通氣，取分腿平臥位，于腹腔鏡下游離胃與清掃腹部淋巴結(jié)，與對(duì)照組相同的方式制作管狀胃；之后改為左側(cè)臥位，于胸腔鏡下實(shí)施游離食管與清掃胸部淋巴結(jié)，然后從近右胸頂將食管離斷，并在食管閉合端戳孔，于胸部切口做主操作孔，將圓形吻合器置入，同時(shí)輔助人員將OrVil釘砧系統(tǒng)經(jīng)胸腔鏡切口置入[4]，切口；將固定線切斷，一并將引流管拔除，將管狀胃拉到胸腔處，預(yù)留離斷胃底組織對(duì)接釘砧，旋緊完成吻合，閉合，從胸腔中將腫瘤標(biāo)本移出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、輸血率)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(胸管拔除時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理，其中計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，而淋巴結(jié)清掃總數(shù)、輸血率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。2組患者在胸管拔除時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間上比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。研究組發(fā)生肺部并發(fā)癥5例，吻合口瘺1例，吻合口狹窄0例，胃排空障礙1例，喉返神經(jīng)損傷1例，心律失常1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%；對(duì)照組發(fā)生肺部并發(fā)癥21例，吻合口瘺6例，吻合口狹窄3例，胃排空障礙2例，喉返神經(jīng)損傷2例，心律失常3例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為57.50%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 d

3 討 論

本研究中，研究組采取腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)式處理，對(duì)照組采取胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown術(shù)式處理，結(jié)果顯示2組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、輸血率、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，但研究組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更低(P<0.05)，分析原因可能為研究組術(shù)式無(wú)需實(shí)施頸部與腹部輔助切口，使得創(chuàng)傷更小，出血更少[5-6]。研究組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

Ivor-Lewis術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率更低的原因可能有: ① Ivor-Lewis僅有2個(gè)切口，相比3個(gè)切口手術(shù)所用手術(shù)時(shí)間明顯更少，且無(wú)需輔助腹部小切口，使得頸部額外創(chuàng)傷減少，術(shù)中出血量能得到更好控制[7]。② Ivor-Lewis術(shù)式采取較低上提路徑，確保管狀胃血供，同時(shí)減少頸部胸廓出口受到的擠壓，而且胸內(nèi)吻合口張力與血供也更佳。腔鏡直視下能更好地確認(rèn)管狀胃有無(wú)扭轉(zhuǎn)，且在吻合口下實(shí)施縫合可固定減張[8]。三切口手術(shù)頸部吻合時(shí)會(huì)增加牽拉、擠壓管狀胃，使得相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加[9-11]。③ 三切口手術(shù)相比兩切口手術(shù)，游離食管近側(cè)端為高位，會(huì)對(duì)氣管產(chǎn)生更多牽拉，并且會(huì)胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)等組織器官有更多的損傷[12-13]。

綜上所述，食管癌患者采取胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)式或McKeown術(shù)式均有一定效果，但聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[1] 胡紅軍. 胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療食管癌的近期療效比較[J]. 山東醫(yī)藥,2015,19(5): 71-73.

[2] 林濟(jì)紅,康明強(qiáng),林江波,等. 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)近期療效比較[J]. 中華胃腸外科雜志,2014,13(9): 888-891.

[3] 吳漢然,解明然,柳常青,等. 完全胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown術(shù)治療食管癌近期結(jié)果的回顧性研究[J]. 中國(guó)腫瘤臨床,2014,11(20): 1301-1306.

[4] 侯予龍,郭偉,楊志健,等. 3D與2D胸腹腔鏡治療食管癌的比較研究[J]. 中華胃腸外科雜志,2015,17(9): 889-892.

[5] 王嘯林,齊宇,楊洋,等. “藍(lán)碟”手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(7): 1932-1933.

[6] 饒新輝,劉漢云,梁錦崧,等. 胸腹腔鏡聯(lián)合用于食管癌微創(chuàng)手術(shù)的可行性及對(duì)肺功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(9): 1232-1234.

[7] 傅俊惠,杜澤森,鄭春鵬,等. 食管系膜的微創(chuàng)解剖及全食管系膜切除在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1): 48-50.

[8] 傅雪顏,王浩,吳佩卿,等. 胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)36例分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,19(3): 296-298.

[9] 張秋生,付景偉. 胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌患者的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(9): 884,886.

[10] 張正華,魏大中,徐美清,等. 胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華解剖與臨床雜志,2015,13(1): 54-58.

[11] 夏宏偉,馬憲友,郭德慶. 腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌病人免疫反應(yīng)及蛋白質(zhì)代謝作用的影響[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2008,31(1): 33-34.

[12] 田華平,沈雪梅. 舒芬太尼、芬太尼聯(lián)合丙泊酚持續(xù)靜脈輸注在食管癌根治術(shù)中的麻醉效果[J]. 四川醫(yī)學(xué),2012,33(08): 1414-1416.

[13] 徐濤. 改良lvor-lewis術(shù)與常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)對(duì)食管鱗癌患者近遠(yuǎn)期療效的比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(17): 86-87.

2016-05-04

王洪濤,E-mail: wht636491@163.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)21-090-02

10.7619/jcmp.201621028