唐蘇紅,李 敏,王茂華,睢 偉,孫建宏

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 麻醉科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

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瑞芬太尼誘導(dǎo)對琥珀膽堿所致肌震顫和術(shù)后肌痛的影響

唐蘇紅,李 敏,王茂華,睢 偉,孫建宏

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 麻醉科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

瑞芬太尼; 琥珀膽堿; 肌震顫; 術(shù)后肌痛

琥珀膽堿因其起效快、肌松效果好、作用時(shí)間短等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于全麻患者的快速誘導(dǎo)插管，但其引起的肌震顫可導(dǎo)致患者胃、眼、顱內(nèi)壓升高，血鉀增高和術(shù)后肌痛等不良反應(yīng)。文獻(xiàn)[1]報(bào)道靜注琥珀膽堿后肌震顫發(fā)生率0.2～89%,甚至高達(dá)70～90%。本研究探討瑞芬太尼誘導(dǎo)對琥珀膽堿所致的肌震顫和術(shù)后肌痛以及氣管插管期間血流動力學(xué)變化的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇擬在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者80例，年齡18～65歲，體質(zhì)量50～90 kg,ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病及肝腎功能異常的患者; ② 眼內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、高鉀血癥及神經(jīng)肌肉疾患的患者; ③ 對局部麻醉藥過敏的患者。隨機(jī)分為對照組(C組)和瑞芬太尼組(R組)。C組男19例，女21例，年齡42.2 ±8.4歲，體質(zhì)量62.4 ±10.4 kg,手術(shù)時(shí)間50.6 ±4.5 min; R組男17例，女23例，年齡41 ±10.1歲，體質(zhì)量63.5±8.5 kg,手術(shù)時(shí)間2.2±5.4 min。2組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均禁食禁飲8 h。均無術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，輸注林格氏液8～10 mL/kg。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)。入室后5 min測得的血壓為基礎(chǔ)血壓。全麻誘導(dǎo)序貫靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,異丙酚1～2 mg/kg,C組給予芬太尼3 μg/kg。R組給予瑞芬太尼1.5 μg/kg。待患者對輕拍呼喚無反應(yīng)，睫毛反射消失后2組均靜注琥珀膽堿1.5 mg/kg,60 s后可視喉鏡下行氣管插管，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入100%純氧。潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率8～12次/min。吸呼比1∶2。維持PetCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1～2%的七氟醚，靜脈泵注異丙酚3～6 mg/(kg·h),靜脈泵注瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min),持續(xù)靜脈泵注順式阿曲庫胺0.15 mg/(kg·h)維持肌松。維持BP和HR波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。平均動脈壓在60 mmHg以上。當(dāng)SBP下降≥基礎(chǔ)值的20%，加快輸注晶體液，必要時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注。HR≤45 次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg,必要時(shí)再次追加。當(dāng)SBP升高≥基礎(chǔ)值的20% 時(shí)，靜注丙泊酚加深麻醉，或使用血管活性藥物。麻醉誘導(dǎo)完成后鼻腔多點(diǎn)局部浸潤注射含1∶20腎上腺素的1%利多卡因8～10 mL。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測并記錄入室后5 min(T0)、給予瑞芬太尼后1 min(T1)、琥珀膽堿注射后30 s(T2)、氣管插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)時(shí)的 MAP、HR。將肌震顫程度由弱至強(qiáng)分為0、I、Ⅱ、Ⅲ級[2]：0級：無肉眼可見的肌束收縮，無震顫；I級：輕度肌陣攣，如一個手指或面部的輕微震顫; Ⅱ級：中度肌陣攣，即兩塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動，如面部和四肢的輕度震顫; Ⅲ級：重度肌陣攣，面部、軀干、四肢肌肉強(qiáng)烈收縮甚至伴有肢體扭動。一次插管成功率。術(shù)畢患者肌痛情況：對患者睜眼后24 h肌痛進(jìn)行分級，分為四級[3]; 0級，無肌痛; Ⅰ級，輕微肌痛(輕微肌肉酸痛部位局限); Ⅱ級，中度肌痛(患者自訴肌肉酸痛，可能有患者需用止痛藥); Ⅲ級，重度肌痛(全身肌肉酸痛，需用止痛藥緩解)。由未知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與T0時(shí)比較，C組T3～T5時(shí)患者M(jìn)AP顯著升高(P<0.05),HR顯著增快(P<0.05)。與C組比較,R組T1～T5時(shí)MAP顯著降低(P<0.05),心率顯著減慢(P<0.05)。見表1。2組的一次插管成功率均為100%。C組肌震顫分級0級2例(5.0%),Ⅰ級14例(35.0%),Ⅱ級17例(42.5%),Ⅲ級7例(17.5%); R組肌震顫分級0級12例(30.0%),Ⅰ級26例(65.0%),Ⅱ級2例(5.0%),Ⅲ級0例(0%)。R組肌震顫達(dá)Ⅲ級者比例顯著低于C 組(P<0.05)，肌震顫Ⅰ級者比例顯著高于C組(P<0.05)。C組術(shù)后24 h肌痛程度0級7例(17.5%),Ⅰ級22例(55.0%),Ⅱ級11例(27.5%),Ⅲ級0例(0%); R組術(shù)后24 h肌痛程度0級23例(57.5%),Ⅰ級11例(27.5%),Ⅱ級6例(15.0%),Ⅲ級0例(0%)。R組術(shù)后24 h肌痛發(fā)生程度顯著低于C組(P<0.05)。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較

3 討 論

琥珀膽堿是迄今臨床應(yīng)用的唯一一種去極化肌松藥[4],因起效快、時(shí)效短、神經(jīng)肌肉阻滯充分、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于全麻的快速誘導(dǎo)。琥珀膽堿不僅作用于接頭后膜受體，同樣作用于接頭前膜和接頭外肌膜受體，使肌膜去極化引起肌纖維收縮。肌纖維之間不協(xié)調(diào)和不同步的收縮引起肌震顫。肌震顫會引起機(jī)體代謝率增高。眼壓增高、血清鉀增高及肌痛等不良反應(yīng)和肌顫也有一定的內(nèi)在聯(lián)系[5]。

瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)獨(dú)特，它有獨(dú)特的酯鍵結(jié)構(gòu)，容易被血和組織中的非特異性酯酶水解，具有起效迅速、消除快、鎮(zhèn)痛滿意、長時(shí)間輸注無蓄積的優(yōu)勢[6]。研究[7]顯示應(yīng)用瑞芬太尼誘導(dǎo)患者容易發(fā)生低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明,R組T1～T5時(shí)MAP和HR較C組顯著降低，心率顯著減慢(P<0.05),但都在20%以內(nèi)，不需要使用血管活性藥物處理。R組的氣管插管反應(yīng)輕微，圍插管期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。

臨床上曾試用多種方法[8-12],包括預(yù)注非去極化肌松藥、右美托咪啶、利多卡因、丙泊酚以及小劑量琥珀膽堿等來預(yù)防或減輕珀膽堿誘導(dǎo)引起的肌震顫和肌痛。但這些方法可能減慢琥珀膽堿的起效時(shí)間，同時(shí)氣管插管的最佳條件也會受到影響[13]。本研究結(jié)果表明,R 組肌震顫達(dá)3級者的數(shù)量較C組明顯減少(P<0.05),R組肌震顫I級者比例較C組顯著增高(P<0.05)。故應(yīng)用瑞芬太尼誘導(dǎo)可以明顯減輕琥珀膽堿所致的肌震顫，從而避免肌震顫帶來的不良影響。本研究中2組的氣管插管一次成功率為100%,表明瑞芬太尼誘導(dǎo)琥珀膽堿氣管插管的肌松條件不受影響。瑞芬太尼減輕琥珀膽堿所致的肌震顫機(jī)制目前尚不清楚。有研究[14]認(rèn)為可能與阿片藥物影響了神經(jīng)肌肉突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿的釋放有關(guān)。

琥珀膽堿引起肌痛的原因有多種。Waters和Mapleson[15]認(rèn)定繼發(fā)于肌麻痹之前相鄰的肌肉不同步收縮所致的肌損傷是琥珀膽堿引起的肌痛原因，也有研究認(rèn)為肌纖維成束收縮引起的肌顫和術(shù)后肌痛雖沒有完全的平行關(guān)系，但其仍有一定的內(nèi)在聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，雖然2組患者術(shù)后均發(fā)生肌痛，但R組程度較C組更輕微，僅表現(xiàn)為肌肉的酸痛。肌痛程度大于Ⅱ級以上的比例顯著低于C組(P<0.05)。本研究中2組均未見肌痛程度達(dá)Ⅲ級者，分析原因可能為本研究琥珀膽堿的劑量是1.5 mg/kg,比目前臨床推薦的小劑量0.6 mg/kg大，避免了重度肌痛的發(fā)生[16]。本研究在全麻誘導(dǎo)完成后2組均經(jīng)鼻腔多點(diǎn)局部浸潤注射含1∶20腎上腺素的1%利多卡因8～10 mL,有效提高手術(shù)部位的鎮(zhèn)痛效果，避免手術(shù)切口疼痛對肌痛的干擾。

[1] Brodsky J B,Brock-Utne J G,Samuels S I. Pancuronium pretreatment and post-succinylcholine myalgias[J]. Anesthesiology,1999,51: 259-261.

[2] Joshi G P,Hailey A,Cross S,et al. Effects of pretreatment with cisatracurium,rocuronium,and d-tubocurarine on succinylcholine-induced fasciculations and myalgia；a comparison with placebo[J]. J Clin Anesth,1999,11(8): 641-645.

[3] Harvey S C,Roland P,Bailey M K,et al. A randomized,double-blind comparison of rocuronium,d-tubocurarine,and “mini-dose”succinycholine for preventing succinycholine-induced muscle fasciculations [J]. Anesth Analg,1998,87(3): 719-722.

[4] 張卓睿,孫廣仁,高志光,等. 氧化琥珀膽堿在小鼠體內(nèi)殘留率與毒性試驗(yàn)[J]. 沈陽農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(4): 560-568.

[5] 陳俊亭,崔曉光,李文志,等. 雷米芬太尼對依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(10): 867-869.

[6] 耿志宇,宋琳琳,許幸,等. 異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼把控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J]. 中華麻醉雜志,2004,24(1): 14-17.

[7] Demirbilek S,Ganidagli S,AKsoy N,et al. The effects of remifentanil and alfentanil-based total intravenous anesthesia (TIVA)on the endocrine response to abdominal hysterectomy [J]. J Clin Anesth,2004,16(5): 358-363.

[8] 徐文慶,徐威. 羅庫溴銨預(yù)處理對琥珀膽堿引起的肌痛、血鉀升高和氣管插管條件的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué),2014,37(4): 300-303.

[9] 孫雪華,劉波,李新友,等. 右美托咪定對琥珀膽堿肌震顫及術(shù)后肌痛的影響[J]. 實(shí)用藥物與臨床,2015,18(1): 49-51.

[10] Amornyotin S,Santawat U,Rachatamukayanant P,et al. Can lidocaine reduce succinylcholine induced postoperative myalgia [J]. J Med Assoc Thai,2002,85(Suppl 3): S969-974.

[11] 袁世熒,姚尚龍. 不同麻醉誘導(dǎo)藥對血鉀濃度變化及肌顫和肌痛的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(1): 11-13.

[12] 楊小英,王向兵,李憲營. 預(yù)注小劑量琥珀膽堿減輕肌顫的臨床觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志,2001,7(2): 140-141.

[13] Mcloughlin C,Elliott P,McCarthy G,et al. Muscle pains and biochemical changes following suxamethonium administration after six pretreatment regimens[J]. Anaesthesia,1992,47: 202-206.

[14] YUN M J,KIM Y H,GO Y K,et al. Remifentanil attenuates muscle fasciculations by succinycholine [J]. Yonsei Med J,2010,51(4): 585-589.

[15] Waters D J,Mapleson WW. Suxamethonium pains: Hypothesis and observation[J]. Anaesthesia,1971,26: 127-141.

[16] Schreiber J U,Lysakowski C,Fuchs-Buder T,et al. Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta- analysis of randomized trials[J]. Anesthesiology,2005,103(4): 877-884.

2016-03-25

R 614

A

1672-2353(2016)21-152-03

10.7619/jcmp.201621059