毛宇光,楊永密,邱小松

(1. 江蘇省徐州民政醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 徐州,221000;2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診ICU,江蘇 徐州,221000)

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血清降鈣素原水平對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

毛宇光1,楊永密1,邱小松2

(1. 江蘇省徐州民政醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 徐州,221000;2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診ICU,江蘇 徐州,221000)

慢性阻塞性肺疾病; 降鈣素原; 疾病嚴(yán)重程度; 預(yù)后

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，患者在COPD發(fā)展過程中，反復(fù)發(fā)生急性加重可導(dǎo)致肺功能迅速惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)可由多種因素所致，最常見的原因是感染。研究[1]證明COPD是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，在COPD患者中多種炎性因子都呈現(xiàn)高表達(dá)。降鈣素原(PCT)是甲狀腺C細(xì)胞分泌的糖蛋白，其合成與分泌和炎癥密切相關(guān)，是全身性炎癥反應(yīng)的高靈敏度標(biāo)志物。作者采集檢測(cè)了94例COPD患者急性加重期的血清PCT水平，探討PCT水平對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疾病嚴(yán)重程度及28 d病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集并分析2012年6月—2016年6月本院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床資料，監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間>3 d。臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有AECOPD患者測(cè)PCT水平，并記錄相關(guān)合并癥(高血壓病、冠心病、糖尿病及慢性心功能衰竭)，并按照COPD指南行痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，給予敏感抗生素治療，應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張劑，藥物化痰等常規(guī)藥物治療，無創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2 方法

血清PCT測(cè)定：采靜脈血5 mL,標(biāo)本委托南京金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所采用德國(guó)羅氏E601全自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

1.3 分組

根據(jù)血清PCT水平，將患者分為正常組(PCT<0.5 μg/L)、低水平組(0.5 μg/L≤PCT<2 μg/L)、中等水平組(2 μg/L≤PCT<5 μg/L)、高水平組(PCT≥5 μg/L)。

1.4 數(shù)據(jù)收集及評(píng)估方法

記錄患者的性別、年齡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、機(jī)械通氣指標(biāo)、血管活性藥物劑量、28 d病死率。根據(jù)患者入住監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)臨床指標(biāo)最差值和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分及序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)。比較不同PCT水平患者的預(yù)后，評(píng)估PCT對(duì)非膿毒癥重癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL,QU)]表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisU檢驗(yàn))，多組間比較采用非參數(shù)多組秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))。變量間的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

共納入94例AECOPD患者，其中男54例，女40例，年齡52～76歲，平均(61.6±8.2)歲；血清PCT為4.60(1.30,9.20)μg/L,APACHEⅡ評(píng)分為(12.2±7.0)分,SOFA評(píng)分為5.0(3.0,8.0)分,28 d存活78例，死亡16例?；颊哐錚CT水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(r1=0.688、r2=0.771,P=0.000)。

死亡組與存活組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但死亡組血清PCT水平及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較存活組顯著升高(P<0.01)。見表1。不同PCT水平組間年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨PCT水平升高，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、28 d病死率也顯著升高(P<0.01)。PCT中等水平組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分顯著高于正常組和低水平組，高水平組各指標(biāo)均顯著高于其他3組(P<0.01)。PCT中等水平組患者28 d病死率較正常組顯著增高，高水平組較正常組和低水平組顯著升高(P<0.05)。見表2。

表1 存活組和死亡組患者PCT和疾病嚴(yán)重程度比較

表2 不同PCT水平患者疾病嚴(yán)重程度和28 d病死率比較

3 討 論

COPD是一種包括氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管等組織的慢性炎癥，中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅參與了氣道炎癥反應(yīng)，而且影響著肺內(nèi)蛋白酶/抗蛋白酶系統(tǒng)和氧化/抗氧化系統(tǒng)的平衡，它們互相作用、共同調(diào)節(jié) COPD 的發(fā)生和發(fā)展[3]。COPD主要特征為氣流受限，且氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展[4]。COPD發(fā)病機(jī)制與炎癥細(xì)胞激活、浸潤(rùn)并釋放炎癥因子有關(guān)，各種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及黏附因子參與其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，相關(guān)的炎癥因子包括TNF-α和白介素等。AECOPD是指在COPD發(fā)展過程中出現(xiàn)的急性事件，其中以細(xì)菌感染為主，但仍有1/3的AECOPD患者急性加重的因素尚不明確，所以并不是所有的AECOPD患者需要進(jìn)行抗菌治療[5]。龍仕居等[6]分析COPD患者急性加重期與緩解期痰液及血清IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)水平的差異，急性加重期組和緩解期組誘導(dǎo)痰及血清IL-6、IL-8和TNF-α明顯高于對(duì)照組，并且還會(huì)隨著患者病情的惡化而逐漸升高。AECOPD可由下呼吸道細(xì)菌感染引起，也可由病毒等非典型病原體感染和非感染因素引起。當(dāng)COPD患者處于全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，炎癥因子水平顯著高于正常人，且與病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

PCT是降鈣素前肽蛋白，在急性炎癥反應(yīng)時(shí)炎性介質(zhì)及細(xì)菌毒素可刺激其分泌增加[7]。在人體正常的生理狀態(tài)下，PCT含量極少，其值<0.01 ng/mL,然而在受到細(xì)菌毒素及炎性細(xì)胞因子的刺激時(shí),PCT的含量隨之增加，在全身炎癥反應(yīng)的前2～3 h即可以升高[8]。PCT升高主要與內(nèi)毒素誘導(dǎo)有關(guān)，血清PCT不僅可早期鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染，且與細(xì)菌感染的程度相關(guān)，可作為重癥細(xì)菌感染疾病進(jìn)展的標(biāo)志物，而其他的感染標(biāo)志物多缺乏這一特征[9]。PCT與炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是炎癥反應(yīng)診斷、鑒別診斷及病情和預(yù)后評(píng)估的血清標(biāo)志物,TNF-α、IL-1B、IL-6和IL-8可促進(jìn)其水平增加[10-12]。

APACHE II評(píng)分是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，適用于ICU危重癥成人患者[13]，同時(shí)也是預(yù)測(cè)ICU患者病死率的有效指標(biāo)[14]。SOFA評(píng)分對(duì)于危重患者的器官功能、該病的發(fā)生及嚴(yán)重程度具有評(píng)估能力[15]。SOFA評(píng)分是1994年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)感染相關(guān)問題工作組制定的感染相關(guān)器官衰竭估計(jì)評(píng)分，因?yàn)檫@一評(píng)分的應(yīng)用不僅局限于感染，以后又叫序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分[16]。Antonelli等[17]在臨床研究中肯定了SOFA評(píng)分對(duì)于危重病患者的病情及預(yù)后有良好的評(píng)估能力。Lilian等[18]研究表明,SOFA評(píng)分在病死率的預(yù)測(cè)上與急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ/Ⅲ(APACHE Ⅱ/Ⅲ)相差不多，與急性生理功能評(píng)分系統(tǒng)(SAPSⅡ)基本一致。近年來前瞻性、大樣本、多中心研究[19]證明,SOFA評(píng)分與預(yù)后有良好的相關(guān)性。

近年來的研究[20]提出COPD不能僅僅理解為一種肺部的慢性疾病，而應(yīng)理解為以呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹鞑橛腥矶鄠€(gè)系統(tǒng)累及的慢性病變，它可能是一種慢性全身性炎癥綜合征。在 COPD 急性加重期，隨著氣道炎癥反應(yīng)的發(fā)展，全身炎癥反應(yīng)加重；嚴(yán)重的氣道和肺實(shí)質(zhì)的感染，甚至導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征及感染中毒癥。通過全身循環(huán)中若干炎性標(biāo)志物增加而反映全身炎癥是 COPD 的關(guān)鍵特征[21]。本文探討了AECOPD重癥患者PCT水平與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分的關(guān)系，結(jié)果顯示,AECOPD重癥患者血清PCT水平與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān),PCT水平越高,APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分越高。因APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分可以預(yù)測(cè)重癥患者的疾病嚴(yán)重程度、反映患者的預(yù)后，所以對(duì)于AECOPD重癥患者，血清PCT水平可間接提示疾病的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)在AECOPD重癥患者中,PCT高水平組較其他PCT水平組28 d病死率顯著升高，當(dāng)PCT>4.2 μg/L時(shí)，預(yù)測(cè)28 d病死率的敏感度較高。因此，PCT 水平很可能是AECOPD重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果顯示：不同預(yù)后患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者PCT 在不同情況下發(fā)生的變化與性別和年齡無關(guān)。

[1] 黃偉平,江穩(wěn)強(qiáng),胡北,等. 降鈣素原對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病情預(yù)后的判斷價(jià)值[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(5): 294-297.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1): 8-17.

[3] 姚婉貞,孫德俊. 慢性阻塞性肺疾病熱點(diǎn)問題[M]. 北京,人民衛(wèi)生出版社,2009: l67- l78.

[4] Vestbo J,Hurd S S,Agusti A G,et al. Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med,2013,187(4): 347-65.

[5] Butorac-Petanjek B,Parnham M J,Popovic-Grle S. Antibiotic therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J]. J Chemother,2010,22(5): 291-7.

[6] 龍仕居,陳忠仁. 慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期與緩解期痰液及血清IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)水平的差異及其臨床意義[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,41(19): 1970-1972.

[7] Simon L,Gauvin F,Amre DK,et al. Serum and procalcitonin C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Infect Dis,2004,39(2): 206-217.

[8] Saigo M,Waters DD,Abe S,et al. Soluble fibrin,Creactive protein fibrinogen,factor ⅴⅡ,antithrombin,proteins C and S,tissue factor,D-dimer,and prothrombin,fragment 1+2 in men with acute myocardial infarction ≤45 years of age[J]. Am J Cardiol,2004,94(11): 1410-1413.

[9] 葉楓,鐘南山. 降鈣素原: 指導(dǎo)重癥細(xì)菌感染診療的可靠指標(biāo)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(11): 873-876.

[10] 張杰,馬晉,張穎. 等. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷與病情評(píng)估中血管內(nèi)皮因子的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(34): 3317-3320.

[11] 柴燕玲,董昭興,鐘紅,等. 血清降鈣素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期優(yōu)化抗菌治療中的臨床意義[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(1): 63-66.

[12] 杜翠霞. 血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平在感染性疾病中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(8): 1366.

[13] Knaus W A,Draper E A,Wagner D P,et al. APACHEⅡ: a severity of disease classification system[J]. Crit Care Med,1985,13(10): 818-829.

[14] Rocker G,Cook D,Sjokvist P,et al. Clinician predictions of intensive care mortality unit mortality[J]. Crit Care Med,2004,32 (5): 1149-1154. DOI: 10. 1097/01. CCM. 0000126402. 51524. 52.

[15] 曾理,胡祖鵬. SOFA評(píng)分的臨床意義及其在臨床研究中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2001,8(1): 84-85.

[16] 劉德紅,楊光田,李樹生,等. 危重病患者外周血單個(gè)核細(xì)胞核因子-KB的活性與SOFA評(píng)分的關(guān)系[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,24(2): 119-120.

[17] Antonelli M,Moreno R,Vincent J L,et al. Application of SOFA score to trauma patients. Sequential Organ Failure Assessment[J]. Intensive Care Med,1999,25(4): 389-394.

[18] Lilian Minne,Ameen Abu-Hanna,Evert de Jonge. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review[J]. Crit Care,2008,12(6): R161-167.

[19] Fereira F L,Bota DP,Bross A,et a1. Serial evaluation of the SOFA scOre to predict outcome in critically ill patients[J]. JAMA,200l,286(14): 1754-1758.

[20] Fabbri L M,Rabe K F. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome[J]. Lancet,2007,370(9589): 797-799.

[21] Pinto-Plata V M,Mullerova H,Toso JF,et al. C-reative protein in patients With COPD,control Smokers and non-smokers[J]. Thorax,2006,61(1): 23-28.

2016-07-14

楊永密,E-mail: myg966@163.com

R 441.8

A

1672-2353(2016)21-192-03

10.7619/jcmp.201621077