郭希偉 裴元民 尹華山山東省濰坊市益都中心醫(yī)院普外二科，山東青州 262500

腸系膜上靜脈血栓形成2例分析

郭希偉 裴元民 尹華山
山東省濰坊市益都中心醫(yī)院普外二科，山東青州 262500

腸系膜上靜脈血栓在臨床上是少見(jiàn)疾病，診治棘手。通過(guò)回顧我院2014年收治的2例腸系膜上靜脈血栓的病例資料，分析其診斷、治療的方法及預(yù)后，希望為臨床診治起到借鑒意義。經(jīng)分析我們認(rèn)為腸系膜上靜脈血栓診治的關(guān)鍵在于早期重視相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)、及時(shí)行影像學(xué)檢查，確診后早期行抗凝、溶栓治療。對(duì)合并腸壞死需手術(shù)，而又存在取栓困難病例，術(shù)中內(nèi)置溶栓導(dǎo)管溶栓治療也是一種可選擇的治療方式，但需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

腸系膜上靜脈；血栓形成；診斷；治療

腸系膜上靜脈血栓形成是腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，使腸系膜上靜脈血液回流受阻，造成腸系膜腫脹及腸管壞死的一類(lèi)疾病。通常合并門(mén)靜脈和（或）脾靜脈血栓形成。在臨床上較少見(jiàn)，因早期缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診，病死率較高，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，誤診率高達(dá)90%[1]，病死率約為 30%[2]。隨著人口的老齡化和血管疾病的增加，該病呈逐漸增多趨勢(shì)[3]?，F(xiàn)將我院2014年收治2例腸系膜靜脈血栓病例診治進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年濰坊市益都中心醫(yī)院收治的2例腸系膜上靜脈血栓患者，均為男性，發(fā)病時(shí)間為7d、1個(gè)月，年齡分別為52歲、61歲。病例1既往有乙肝肝硬化病史，病例2既往無(wú)肝炎、腹部手術(shù)及靜脈血栓病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

病例1因間斷性腹痛7d加重伴惡心1d收住。其腹痛為進(jìn)食后加重，查體：腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。病例2因腹痛1個(gè)月加重伴血便2d收住。查體：腹稍膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。

1.3 輔助檢查與診斷

病例1血常規(guī)：白細(xì)胞9.41×109/L，中性粒細(xì)胞85.3%。D-二聚體15.21μg/mL。超聲檢查：門(mén)靜脈主干、腸系膜上靜脈血栓形成。病例2血常規(guī)：白細(xì)胞18.9×109/L，中性粒細(xì)胞89.9%。D-二聚體20.4μg/mL。CT：腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈血栓形成（圖1）。

圖1 病例2強(qiáng)化CT影像（箭頭提示腸系膜上靜脈血栓）

1.4 治療

病例1入院后考慮患者未出現(xiàn)腸壞死，給予行皮下注射低分子肝素鈣抗凝（5000U/12h），尿激酶溶栓（3萬(wàn)U/12h，經(jīng)周?chē)o脈持續(xù)泵入）及禁飲食、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，7d后停止溶栓，腹痛緩解后改用華法林抗凝治療。病例2考慮患者已出現(xiàn)腸壞死，入院后急診手術(shù)治療，術(shù)中探查見(jiàn)近回盲部長(zhǎng)約120cm回腸壞死，小腸系膜增厚水腫，腸系膜上靜脈主干及屬支、門(mén)靜脈內(nèi)血栓形成，門(mén)靜脈內(nèi)可觸及質(zhì)硬血栓。切除壞死回腸、清理腹腔積液，1期吻合回腸斷端。自較粗4支回腸靜脈斷面用3F Fogarty取栓導(dǎo)管取出部分陳舊、新鮮血栓。因血栓質(zhì)地硬，且靜脈管壁薄弱、炎癥重，術(shù)中存在取栓困難。后經(jīng)其中一支回腸靜脈斷面置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管（插入長(zhǎng)度30cm，溶栓段長(zhǎng)20cm）（圖2）。術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶溶栓（圖3）。

圖2 病例2術(shù)中內(nèi)置溶栓導(dǎo)管圖像

圖3 病例2術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管溶栓情況

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院。出院前分別行超聲及經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影檢查，提示腸系膜上靜脈血栓消失、靜脈血液回流通暢，門(mén)靜脈及屬支內(nèi)顯影好、部分區(qū)域見(jiàn)少許血栓殘留（圖4）。病例2拔出溶栓導(dǎo)管后腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血。2例患者出院后均口服華法林抗凝治療，并調(diào)整凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0。隨訪1年至今，未發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓復(fù)發(fā)。

圖4 病例2術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管造影圖像

3 討論

腸系膜上靜脈血栓男女發(fā)病率相當(dāng)[4]。按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。大部分為繼發(fā)性。原發(fā)性原因目前尚未明確，據(jù)研究可能與體內(nèi)缺乏抗凝血酶原Ⅲ因子、纖溶酶原激活因子及蛋白S等有關(guān)[5]。繼發(fā)性原因包括：惡性腫瘤、門(mén)靜脈高壓及肝臟疾病等因素。

本病因缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診、漏診。對(duì)反復(fù)腹痛、腹脹、惡心不適患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)肝臟疾病、靜脈血栓及腹部手術(shù)等病史，如有此類(lèi)病史，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查明確診斷。近年來(lái)隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及超聲、CT、DSA技術(shù)的發(fā)展，診斷率較前提高。據(jù)報(bào)道目前彩超對(duì)腸系膜上靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確率達(dá)50%～80%[6]，且超聲有經(jīng)濟(jì)、便捷、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可作為首選的檢查方法[7]。但易受腹腔內(nèi)氣體及個(gè)人技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的影響。腹部增強(qiáng)CT 檢查準(zhǔn)確率可達(dá) 90%～100%[8-9]，是重要的診斷方法。DSA為目前診斷腸系膜上靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，因其為有創(chuàng)性檢查、并受人員、設(shè)備及技術(shù)的限制，臨床應(yīng)用受限。我們認(rèn)為腸系膜上靜脈血栓早期診斷的關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)該疾病有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，特別是遇到不明原因、癥體不符的腹痛時(shí)及時(shí)行相應(yīng)檢查，因超聲醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)在診斷中存在差異性，可行腹部強(qiáng)化CT明確診斷。

腸系膜上靜脈血栓的治療方式主要有保守治療、介入下置管溶栓治療和手術(shù)治療。（1）保守治療：通過(guò)抗凝、外周靜脈溶栓治療，適用于未發(fā)生腸壞死病例，據(jù)報(bào)道急性腸系膜上靜脈血栓早期、充分的全身抗凝、溶栓保守治療可完全緩解[10]。其中

抗凝治療公認(rèn)為治療的主要方法［11-12］。本組病例1因及時(shí)確診，未發(fā)生腸壞死、穿孔，及時(shí)給予充分抗凝、溶栓保守治療，愈后良好，避免病情加重。與上述報(bào)道相符合。（2）介入治療：目前介入技術(shù)在治療腸系膜上靜脈血栓得到一定應(yīng)用，是通過(guò)不同途徑進(jìn)行直接或間接靜脈內(nèi)插管溶栓和/或?qū)Ч苋⊙ㄖ委?，?jù)報(bào)道介入下置管溶栓可取得較好療效[13]，因本組病例未涉及介入治療，不進(jìn)行討論。（3）手術(shù)治療：部分腸系膜上靜脈血栓病例確診時(shí)已出現(xiàn)腸穿孔、壞死，失去保守治療時(shí)機(jī)，需行手術(shù)。對(duì)于出現(xiàn)腸壞死病例手術(shù)治療原則在于切除壞死腸管、組織，清理腹腔內(nèi)積液，取出靜脈管腔內(nèi)血栓，解除梗阻，暢通靜脈血液回流。手術(shù)切除壞死腸管、組織目的為防止因腸管、組織壞死、感染造成腹腔內(nèi)毒素蓄積、吸收導(dǎo)致膿毒血癥，危及生命。手術(shù)切開(kāi)取栓目前仍存在爭(zhēng)議[14]，國(guó)內(nèi)劉昌偉等[15]認(rèn)為手術(shù)取栓可取得明確的效果。對(duì)于存在取栓困難的病例，是否術(shù)中置入溶栓導(dǎo)管溶栓治療目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，因手術(shù)置管溶栓治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)黎洪浩[8]、張健等[14]報(bào)道腸系膜上靜脈血栓手術(shù)取栓后，如仍有血栓殘留可在胃網(wǎng)膜右靜脈、取栓靜脈斷端置入輸液管，術(shù)后經(jīng)輸液管注入肝素、尿激酶治療，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)取得滿(mǎn)意效果。本組病例2術(shù)中存在取栓困難，取出部分血栓后術(shù)中內(nèi)置溶栓導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)泵入尿激酶溶栓及結(jié)合抗凝治療，術(shù)后取得滿(mǎn)意效果。通過(guò)分析我們認(rèn)為通過(guò)內(nèi)置溶栓導(dǎo)管術(shù)后持續(xù)泵入尿激酶直接接觸血栓溶栓及水流對(duì)血栓的持續(xù)機(jī)械沖刷綜合作用，可加速血栓的溶解，并且直接接觸溶栓可減少尿激酶用量，同樣可減少溶栓治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管病例2行術(shù)中內(nèi)置溶栓導(dǎo)管溶栓治療取得較好效果，畢竟屬于個(gè)例，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，腸系膜上靜脈血栓的診治的關(guān)鍵在于早期重視相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)、及時(shí)行影像學(xué)檢查，確診后早期行抗凝、溶栓治療。對(duì)于合并腸壞死需手術(shù)治療，而又存在取栓困難病例，術(shù)中內(nèi)置溶栓導(dǎo)管溶栓治療也是一種可選擇的治療方式，但需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

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Analysis of 2 cases of superior mesenteric venous thrombosis

GUO Xiwei PEI Yuanmin YIN Huashan
Department of General Surgery, Yidu Central Hospital of Weifang, Qingzhou 262500, China

Superior mesenteric vein thrombosis was a rare disease in clinic, and it was a difficult problem in diagnosis and treatment. This article reviewed and analyzed 2 inpatients with superior mesenteric vein thrombosis in our hospital from 2014, in order to contribute to the clinical diagnosis and treatment of this disease. Through the analysis, we pointed out that the key to the diagnosis and management of acute superior mesenteric vein thrombosis was to inquire systematically, to carry out imaging examination timely, and to apply the anticoagulation and thrombolysis at the early stage after diagnosis. Thrombectomy might be inappropriate in the treatment of superior mesenteric vein thrombosis. On the other hand, transcatheter thrombolysis in the operation might serve as a kind of treatment option, but the long term efficacy needed to be further verified.

Superior mesenteric vein; Thrombosis; Diagnosis; Treatment

R657.2

B

2095-0616（2016）16-225-03

2016-05-30）