龐玲玲

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品管圈對降低非計劃性拔管率的影響

龐玲玲

目的：探討運用品管圈(QCC)活動對降低非計劃性拔管率的效果。方法：成立QCC 活動小組，確立“降低非計劃性拔管率”為活動主題，對2015年科內(nèi)拔管的情況進行調(diào)查，分析原因，找出解決對策并組織實施，再次調(diào)查成果，整理、規(guī)范方法并實施。結(jié)果：品管圈活動后科室內(nèi)拔管率低于活動前(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動對降低拔管率效果顯著，值得推廣。

品管圈；拔管原因；拔管率

非計劃性拔管是護理不良事件的一種，即導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將導(dǎo)管拔出，或醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。護理不良事件會對患者的治療效果和康復(fù)效果產(chǎn)生重大影響，嚴(yán)重時還會加劇醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重影響醫(yī)院護理質(zhì)量的提高[2]。消化內(nèi)科是多個消化器官疾病的結(jié)合體，置管類型較多，管道復(fù)雜，常見的管道有腹腔引流管，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管、胃管、三腔喂養(yǎng)管、鼻膽管、鼻胰管，有時還會有尿管、PICC、CVC等管道。這些管道都是根據(jù)患者的需要及治療疾病的關(guān)系置入。但是在留置管道的過程中，經(jīng)常因為導(dǎo)管固定不適，活動受限，心理不能接受等原因，許多患者不愿留置，甚至出現(xiàn)抵觸情緒，因而對醫(yī)療服務(wù)的滿意度也大幅降低。為改善管道的留置效果，于2016年1月在科室開展品管圈(QCC)活動，對科室留置管道進行調(diào)查，分析拔管因素，提出改善對策，不斷總結(jié)經(jīng)驗，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8～12月我科置管的患者60例為活動前，男30例，女30例。年齡為39～61歲，平均年齡為(50.11±5.72)歲。選擇2016年1～5月我科置管的患者65例為活動后，男33例，女32例。年齡為41～64歲，平均年齡為(51.67±6.47)歲。兩組患者性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC活動小組 小組由7名護士組成。圈長1名，負(fù)責(zé)制定計劃、調(diào)查分析。其中圈員有2名主管護師、3 名護師、32名護士，護士長為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、組織培訓(xùn)。

1.2.2 QCC活動 全體圈員經(jīng)“頭腦風(fēng)暴”確定“降低拔管率”為活動主題，以“提高護理質(zhì)量，切實為患者服務(wù)”為宗旨。持續(xù)改進置管使用過程中出現(xiàn)的拔管問題?；顒訒r間為2016年1月。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 2016年1月圈內(nèi)成員對病區(qū)內(nèi)60 名患者非計劃性拔管原因進行調(diào)查，制定管道調(diào)查表。內(nèi)容包括：護理人員宣教不夠，固定不當(dāng)，置入不當(dāng)，護理人員巡視不夠，患者不夠重視等。調(diào)查結(jié)果顯示非計劃性拔管率為8.5%，其中固定不當(dāng)導(dǎo)致非計劃性拔管高達(dá)98%，置入不當(dāng)導(dǎo)致非計劃性拔管率高達(dá)83.9%，從管道植入第1 天到第3 天拔管率從2.5% 上升至65.4%。圈長組織圈員開圈會討論，從護士因素、患者自身因素、環(huán)境因素、相關(guān)制度因素三個方面用魚骨圖[3]分析影響非計劃性拔管的原因，見圖1。

圖1 影響非計劃性拔管管的原因分析魚骨圖

1.4 措施

1.4.1 管路標(biāo)識[4]醒目規(guī)范 管路上標(biāo)簽標(biāo)識注明放置管路名稱、置管時間、外露長度。用粗的記號筆填寫。通過護理部“最新管道滑脫高危評價標(biāo)準(zhǔn)”進行實施取代以前所有管路均掛牌的盲目現(xiàn)象而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員警惕性下降的弊端，使醫(yī)務(wù)人員能對患者的情況有直觀的了解，明確哪些患者處于高危拔管狀態(tài)，從而提高警惕。一般紅色標(biāo)識為外周靜脈留置針管、中心靜脈置管；白色標(biāo)記為持續(xù)吸氧管；綠色為鼻飼管以及胃腸道營養(yǎng)管；藍(lán)色為氣道濕化管；黃色為各種外科引流管以及尿管[5]。科內(nèi)護理人員要熟知：高危管道包括氣管插管和氣切管道/靜脈管道(PICC)；中危管道包括各類引流管，如鼻膽管、鼻胰管、腹腔引流管、肝臟引流管等；低危管道包括胃管、尿管。

1.4.2 改進約束方法 文獻(xiàn)報道，四肢未加約束或約束不當(dāng)導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生率為16.8%～90.3%，恰當(dāng)?shù)募s束是預(yù)防UEX的措施之一[6]。由于患者個體的心理狀況和耐受程度不同，采取個性化的護理措施。充分評估患者的心理和耐受程度，對于病情不穩(wěn)定或意識不清的患者綜合評估后認(rèn)為應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)募s束工作。使用手指約束[7]的乒乓手套，這種手套是將手指用一個類似乒乓球布質(zhì)口袋包住，內(nèi)部手指放于功能位置，但手指不能抓握，避免患者夜間因為留置管道不適而無意識用手抓握導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生[8]。

1.4.3 熟知拔管指征 管床醫(yī)師及教授對患者所置入管道用途及拔管指征進行知識講座。管床護士對留置管道的患者相關(guān)管道進行評估，及時提醒醫(yī)師拔除不必要的管道，改善患者的不適，降低非計劃性拔管的風(fēng)險。

1.4.4 有效的護患溝通 對將要置管的患者進行置管前相關(guān)管道的健康教育，并發(fā)放相應(yīng)的管道宣傳冊。患者也非常重視醫(yī)務(wù)人員的主動宣教，這對減少護患之間爭議或糾紛的發(fā)生、和諧護患關(guān)系起到積極作用[9]。使患者和家屬充分認(rèn)識管道的作用及重要性。患者下床活動，外出檢查時，做好相應(yīng)的管道處置。安排支助人員進行接送，并提前告知相關(guān)注意事項。

1.4.5 改進導(dǎo)管固定方法 對于胃管、鼻膽管、鼻胰管的患者，其固定方式為:人字形或者工字型固定鼻部導(dǎo)管的出口，在面頰部以及耳廓部采用高舉平臺的方法固定。在選擇膠布時，選用粘性、韌性、透氣性好膠帶，導(dǎo)管選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的新型材料，以增加患者的舒適度。合理安置體位，導(dǎo)管置于合適位置，減少導(dǎo)管引起的不適。對布膠、紙膠過敏的患者，選擇無刺激、不易過敏的膠帶，以防患者因癢而搔抓導(dǎo)致意外拔管[10]。CVC以無菌貼膜無張力覆蓋固定后，另酌情使用膠帶加固，接頭處相對固定，勿隨意擺動。對于尿管、腹腔引流管、PICC等利用施樂扣或新皮固等導(dǎo)管固定裝置進行固定，再以膠帶蝶形雙固定后，外套白色固定網(wǎng)套，另囑患者勿穿緊身衣物，防止?fàn)坷艿?。并拍攝視頻，觀看導(dǎo)管固定的操作演示，使科室護理人員人人掌握各種導(dǎo)管固定的方法和技巧[11]。固定完畢之后要詢問患者的舒適程度，根據(jù)患者的主訴作為參考與考核，并不斷進行改良和提高。

1.4.6 增強護理工作者的責(zé)任意識 對每一例UEX事件進行回顧，運用PDCA循環(huán)[12-13]及魚骨圖進行分析，進行討論并制定相應(yīng)的護理對策。增強護理人員對不良事件發(fā)生的預(yù)判能力和處置能力。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及手術(shù)患者交接制度，做好巡視觀察和健康教育。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者實施品管圈工作模式前后非計劃性拔管發(fā)生率。

2 結(jié) 果(表1)

表1 實施品管圈工作模式前后患者非計劃性拔管率比較(例)

3 討 論

在臨床護理過程中發(fā)生非計劃性拔管將會給患者的治療帶來一定的不良效果，同時還會增加患者的焦慮，延長患者的住院時間，甚至引起醫(yī)療糾紛。實施品管圈活動由上往下的管理，較容易獲得護理人員的認(rèn)同與配合[14]，使護理工作者從旁觀者變成實施者，全員參與，通過護理部“最新管道滑脫高危評估標(biāo)準(zhǔn)”，以及圈員一起積極進行培訓(xùn)與考核，豐富了非計劃性拔管相關(guān)知識，對管道方面知識的掌握明顯提高，效果明顯。加強了護理工作人員工作中的主動權(quán),增進醫(yī)護患之間的交流，提高工作積極性，對工作不斷進行維持與改善，思考能力及創(chuàng)造能力得以激發(fā)，集體榮譽感增強，展現(xiàn)自身價值，提升整體素質(zhì)，不斷自我完善。在臨床實施中，所有的措施與修訂，不斷改進，排查非計劃性拔管原因，提升護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進工作中問題，并且降低了護理不良事件的發(fā)生幾率。讓護士團隊的凝集力得到了進一步的升華，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，確保醫(yī)療護理安全，減小了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯 馮曉倩)

430030 武漢市 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)

龐玲玲：女，本科，護師

2016-05-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.059