朱 江，劉 瑞，趙 斌，李 揚，梁佳佳，薛亞妮

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一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸及其對MRI病變的影響

朱 江，劉 瑞，趙 斌，李 揚，梁佳佳，薛亞妮

目的 研究一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平及其對不同程度影像學病變的影響。方法 選2010年1月—2015年12月一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病病人，經(jīng)過改良長谷川癡呆量表評分篩選，評分小于15分的癡呆病人作為研究對象共60例(研究組)，選一氧化碳中毒病人60例為對照組。收集兩組臨床相關(guān)資料，對年齡、血同型半胱氨酸、胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等方面進行分析，將一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人根據(jù)影像學分為輕中度和重度，并比較血同型半胱氨酸水平。結(jié)果 研究組血同型半胱氨酸水平為(25.20±16.52)μmol/L，高于對照組(16.42±12.23)μmol/L(P<0.05)。研究組年齡為(60.50±12.20)歲，高于對照組的(44.10±15.85)歲(P<0.05)。兩組胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組60例中，有頭顱MRI異常53例(88.3%)，對照組60例異常者7例(11.7%)，兩組有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。研究組影像學表現(xiàn)為重度病人血同型半胱氨酸為(29.59±18.36)μmol/L，高于輕中度病人(21.00±13.73)μmol/L(P<0.05)。結(jié)論 高血同型半胱氨酸血癥與一氧化碳遲發(fā)性腦病的發(fā)生關(guān)系密切，頭顱MRI檢查有助于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人早期診斷。

一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦病；癡呆；頭顱MRI；血同型半胱氨酸

癡呆是指慢性獲得性進行性智能障礙綜合征，臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，其中一氧化碳中毒引起的遲發(fā)性腦病就是病因之一，即一氧化碳中毒病人昏迷蘇醒后，經(jīng)2 d～60 d病人的假愈期，又出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為特征的一系列神經(jīng)精神癥狀及體征[1]。給病人及家庭帶來沉重的負擔，因其發(fā)病機制目前尚不明確，難以進行有效預防，故研究影響危險因素對預后十分重要。筆者對2010年1月—2015年12月收治的60例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人進行了臨床分析，研究一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人年齡、性別、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平及影像學變化，探討一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人的血同型半胱氨酸水平及其對不同程度影像學病變的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2015年12月在榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病病人60例為研究組，診斷標準[1]：急性一氧化碳中毒意識障礙恢復后，①有明確的急性一氧化碳中毒病史；②有明確的假愈期，一般經(jīng)過(2～3)周的“假愈期”；③以癡呆、精神癥狀、震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)；④頭顱CT檢查腦白質(zhì)密度減低、腦萎縮；⑤病程長，治療困難。排除標準：①急性期死亡的病例；②患病前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、帕金森病等；③合并嚴重肝功能障礙、慢性腎衰、心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲狀腺疾病等。選取急性一氧化碳中毒病人60例為對照組，年齡41歲～73歲。

1.2 方法

1.2.1 改良長谷川癡呆量表評分 病人評分均由一人評定。改良長谷川癡呆量表評判內(nèi)容：定向力、記憶力、日常知識 、計算力、記憶力等?？偡?32.5分；<15分者可診斷為癡呆。

1.2.2 生化檢查 清晨空腹采靜脈血2份。一份用ED-TA.Na2抗凝，離心血漿后-20℃保存，用于同型半胱氨酸的測定，使用英國DREW公司DS30同型半胱氨酸檢測儀及配套試劑應用高效液相微柱層析法測定，采用微粒子酶聯(lián)免疫分析法(MEIA)測定血清同型半胱氨酸。一份不抗凝，分離血清于當日用全自動生化分析儀進行胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的測定。

1.2.3 影像學檢查 行頭顱MRI檢查掃描，平掃采用常規(guī)軸面、矢狀面及冠狀面SE及TSE序列掃描，并加軸面FLAIR序列掃描，成像參數(shù)：T1WI (TR500 ms，TE15 ms) 和T2WI(TR4 000 ms，TE90 ms)，F(xiàn)LAIR(TR8 000 ms，TE110 ms，TI2 400 ms)，層厚(4～ 8) mm，層間距為層厚的20%，矩陣256×384。

1.2.4 Hachinsk分級標準[2]將頭顱MRI成像分為4級，0級：未見病灶；1 級：病灶局限在側(cè)腦室周圍前、中、后部可見散在斑點狀局限性病灶；2 級：在雙側(cè)腦室周圍前、中、后部白質(zhì)內(nèi)可見局限性、非融合性或部分融合性斑片狀病灶；3 級：病變?nèi)诤铣善奂罢麄€腦室周圍白質(zhì)。將0級、1級、2級作為輕中度 ，將3級作為重度 。

2 結(jié) 果

2.1 兩組同型半胱氨酸水平等指標比較 研究組同型半胱氨酸、年齡高于對照組(P<0.05)。兩組胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。遲發(fā)性腦病組中，有頭顱MRI異常53例(88.3%)，一氧化碳中毒組異常7例(11.7%，P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組同型半胱氨酸水平等指標比較(±s)

2.2 影像學結(jié)果 研究組60例病人MRI所見0級共7 例；1 級共12 例；2 級共12例；將0級、1級、2級作為輕中度組病人共31例，將3級作為重度組共29 例。

2.3 重度組與輕中度組血同型半胱氨酸水平比較(見表2)。

表2 重度組與輕中度組血同型半胱氨酸水平比較(±s)

3 討 論

同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可以抑制細胞內(nèi)抗氧化酶，特別是谷胱甘肽過氧化物酶的表達，導致體內(nèi)的脂質(zhì)過氧化物和過氧化氫增多。有證據(jù)顯示，HCY與阿爾茨海默病、帕金森病、癡呆、認知障礙、抑郁癥和精神分裂癥等多種神經(jīng)退行性疾病和精神疾病密切相關(guān)[3]。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病主要表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)一氧化碳遲發(fā)性腦病癡呆病人中血同型半胱氨酸水平明顯增高，年齡和HCY是其發(fā)生的危險因素，胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計學意義。目前針對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病有學者認為系腦微循環(huán)受損所致[4]，也有的認為與免疫損傷、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及脂質(zhì)過氧化等因素有關(guān)[5]。HCY產(chǎn)生神經(jīng)毒性的一個重要機制是氧化應激，破壞神經(jīng)細胞的氧化還原狀態(tài)，HCY的巰基被氧化后產(chǎn)生活性氧(reactive oxygen species，ROS)，ROS可攻擊神經(jīng)元細胞膜的多不飽和脂肪酸，而脂肪酸的雙鍵自由基對ROS敏感，因此ROS攻擊脂肪酸引發(fā)的連鎖反應稱為“過氧化脂質(zhì)”反應[6]。在這個過程中會產(chǎn)生很多有害的代謝產(chǎn)物，如過氧化氫、醛、酮類和醇類代謝物，對神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒性反應[7]。其次，HCY通過低甲基化途徑對神經(jīng)產(chǎn)生毒性，S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine，SAM)和S-腺苷高半胱氨酸(S-adenosyl homocysteine，SAH)是蛋氨酸的代謝產(chǎn)物。蛋氨酸先生成SAM，SAM去甲基生成SAH，再進一步脫去腺苷生成HCY。SAM/SAH比值降低通常表示細胞甲基化能力減弱[8]。高血同型半胱氨酸一方面抑制SAH的分解而使其水平增高；另一方面，引起甲基供體SAM缺乏，SAM和SAH的降低會導致體內(nèi)許多甲基化酶，抑制體內(nèi)許多甲基化作用。這些重要底物的低甲基化均可導致神經(jīng)細胞功能受損，引起認知功能的損害[9]。本研究一氧化碳遲發(fā)性腦病認知功能下降與血同型半胱氨酸有密切關(guān)系。

頭顱影像學檢查有助于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人早期診斷，是目前在一氧化碳中毒后了解腦部受損情況的最常用檢查手段之一，其典型表現(xiàn)為半卵圓中心、側(cè)腦室旁點狀、斑片狀，甚至雙側(cè)大腦白質(zhì)廣泛性脫髓鞘改變。本研究發(fā)現(xiàn)檢出率在88.3%以上。腦部髓質(zhì)動脈供血較皮質(zhì)不豐富，多為一些較細的深穿支動脈，更易受缺氧的影響，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人病變以髓質(zhì)為主，同時還可發(fā)生腔隙性缺血和髓質(zhì)廣泛脫髓鞘改變。與郭軍等[10]研究相一致，MRI具有無創(chuàng)傷、無輻射、軟組織對比分辨率高、多功能成像相結(jié)合等優(yōu)點。隨影像學表現(xiàn)加重病人血同型半胱氨酸水平明顯增高，HCY使其發(fā)生危險因素，激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB，刺激ICAM-1mRNA轉(zhuǎn)錄，進而誘導血液中的單核細胞與血管內(nèi)皮細胞間黏附，促進炎癥反應[11]。血栓調(diào)節(jié)因子表達，使血小板內(nèi)前列腺素合成增加。導致血小板聚集，破壞了機體凝血和纖溶之間的動態(tài)平衡[12]，加重對深部血管供應的腦實質(zhì)損害。其次，HCY與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體具有高親和性[13]。NMDA受體在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的生理作用，如可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元樹突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育及參與突觸可塑性的形成等。高濃度HCY可通過活化NMDA受體，激活鈣信號傳導途徑，誘導ROS的產(chǎn)生，發(fā)揮興奮性神經(jīng)毒性作用，導致細胞壞死[14]。

Wolter等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HCY與認知功能障礙呈正相關(guān)，補充B族維生素，可以提高認知功能評分。高血同型半胱氨酸血癥與一氧化碳遲發(fā)性腦病的發(fā)生關(guān)系密切，腦實質(zhì)病變程度與血同型半胱氨酸升高有關(guān)，因此對高同型半胱氨酸血癥進行干預是一種值得研究的一氧化碳遲發(fā)性腦病癡呆防治手段。

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(本文編輯王雅潔)

陜西省榆林第一醫(yī)院(陜西榆林719000)，E-mail：zhenbeitai@163.com

引用信息：朱江，劉瑞，趙斌，等.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸及其對MRI病變的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2565-2567.

R595.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.033

1672-1349(2016)21-2565-03

2015-12-20)