劉曉霞，黃 喆

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

PDCA循環(huán)法在經(jīng)外周中心靜脈置管維護中的應用

劉曉霞，黃 喆

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

經(jīng)外周中心靜脈置管；PICC；導管維護；PDCA循環(huán)法；質(zhì)量管理

PDCA循環(huán)是美國管理學家戴明提出的，已成為護理質(zhì)量管理的基本方法［1-2］。PICC導管因其保留時間長、靜脈刺激小、操作安全等優(yōu)點，近年來在臨床廣泛應用，PICC置管后的維護是否規(guī)范直接關系到導管留置時間長短和并發(fā)癥發(fā)生率的高低［3］。在規(guī)范的維護流程中，維護記錄是其中非常重要的一環(huán)。臨床上，在PICC維護過程中易出現(xiàn)“重維護，輕記錄”的現(xiàn)象。我科運用PDCA循環(huán)法對PICC導管維護記錄進行質(zhì)量管理，運用PDCA循環(huán)的科學質(zhì)量管理程序，通過Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）4個環(huán)節(jié)的實施并周而復始的循環(huán)以提高PICC導管維護記錄的質(zhì)量，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年3—8月于我院綜合治療科行PICC導管維護的患者69例。以2015年3—4月行PICC導管維護的患者25例為對照組，男10例，女15例，年齡39～87歲，平均年齡（60.0±10.8）歲。以2015年6—8月按PDCA循環(huán)法管理的PICC導管維護患者44例為觀察組，男20例，女24例，年齡25～78歲，平均年齡（42.1±11.3）歲。兩組患者性別、年齡、置管部位等一般資料及使用PICC導管方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 PDCA循環(huán)的實施方法

1.2.1 計劃階段（P階段）

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析 2015年3—4月，統(tǒng)計對照組患者PICC導管維護記錄，每例患者按規(guī)定流程需登記28項維護相關項目，25例患者共產(chǎn)生700項維護記錄。按匯總結果，錯誤記錄總數(shù)達到130例，分布如下：①維護記錄單：患者自帶維護記錄單的登記錯誤項目數(shù)共34項，占錯誤記錄總數(shù)26.15%。②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）血管通路管理板塊：HIS系統(tǒng)登記錯誤項目數(shù)共92項，占錯誤記錄總數(shù)70.77%。③導管外敷料：患者導管外敷料上登記錯誤項目數(shù)共4項，占錯誤記錄總數(shù)的3.08%。統(tǒng)計顯示，在對患者進行PICC導管維護登記過程中，HIS系統(tǒng)登記發(fā)生錯誤的頻度最高，占整體錯誤記錄總數(shù)的70.77%。

1.2.1.2 原因分析 在原因分析階段，由現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)生成PICC維護記錄錯誤分布的柏拉圖，再根據(jù)PDCA循環(huán)法的80／20原則，確定本次改善重點為提高HIS血管通路管理模塊登記的正確率。我科PDCA質(zhì)控小組成員對“為何HIS血管通路管理模塊登記的正確率低”的原因從魚骨圖的人、機、法、環(huán)4個方面進行頭腦風暴，總結出以下要因：①人員：護士不習慣用PAD（移動式護理終端）登記、責任心不強、不重視、遺忘登記、惰性、筆誤。②設備：PAD登記時網(wǎng)絡信號不好、攜帶不便、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）默認上1次的記錄。③環(huán)境：工作忙碌時登記被打斷、無規(guī)范登記的相關培訓。④制度：維護流程未加入PAD登記環(huán)節(jié)、登記查檢流于形式、無獎罰措施等。質(zhì)控小組成員對以上要因進行投票，選出4個真因，分別是：①護士遺忘登記PICC維護記錄。②維護流程中未加入PAD登記環(huán)節(jié)。③科內(nèi)無規(guī)范登記的相關培訓，培訓力度不夠。④監(jiān)督登記意識不強，止于形式。

1.2.1.3 制定計劃 根據(jù)上述原因分析，分別對應的制定計劃。包括：①在患者PICC維護記錄本上設置醒目的用于提醒維護人員登記的標識，同時，將PICC維護信息納入護士交班本內(nèi)容。②更改我科PICC維護流程，并培訓全科護理人員正確使用PAD登記PICC導管維護記錄。③定期對我科護理人員進行系統(tǒng)培訓。④制定專用的查檢表，并成立PICC導管維護質(zhì)控小組，對每1例PICC導管維護記錄都及時進行查檢。1.2.2 實施階段（D階段）

1.2.2.1 實施目視管理 制作PICC置管患者維護專用標簽，所有PICC置管患者入院時，在其PICC維護登記本專用袋子外及PICC維護記錄單上貼上相應的醒目標簽，護士在給患者進行維護時或維護后都能起到很好的提醒作用，從而大大減少了漏登記或錯誤登記這一現(xiàn)象。同時，在護士交班本上加入1項：“今日PICC維護情況”，以提醒值班護士關注床位上的患者PICC維護情況并作登記。

1.2.2.2 優(yōu)化PICC維護流程 增加移動式護理終端（PAD）的使用環(huán)節(jié)，并組織全科護士進行學習，現(xiàn)場教學如何使用PAD進行登記，規(guī)定所有PICC導管維護過程中必須使用PAD進行登記。

1.2.2.3 加強培訓 邀請PICC專家及資深的PICC護理人員對護理人員進行專業(yè)培訓，加強護理人員PICC置管及維護專業(yè)知識和專業(yè)技能，使其意識到維護登記環(huán)節(jié)在整個PICC維護流程中的重要作用。

1.2.2.4 建立查檢制度 首先制定《PICC導管維護記錄專用查檢表》，查檢內(nèi)容包括日期時間、是否外院維護、維護是否超時、是否更換貼膜、貼膜類型、下次維護時間、是否使用施樂扣固定、封管液的選擇、是否脈沖封管、更換接頭、接頭類型、體內(nèi)長度、外露長度、臂圍、皮膚及局部狀況。在此基礎上，建立以查檢表為最終檢查手段的查檢流程：即護士在維護后將患者維護記錄本帶回護士站，并在交班本上記錄維護床號，接班護士根據(jù)交班本上的記錄進行檢查，對維護記錄本，電腦及貼膜上的內(nèi)容逐項核對，檢查結果登記在查檢表上，由護士長審核，并將檢查結果納入績效。

1.2.3 檢查階段（C階段） PICC導管維護質(zhì)控小組成員每日根據(jù)查檢表對PICC導管患者維護記錄逐項查檢，并將查檢結果記錄在案，護士長每月對查檢結果進行督查，并統(tǒng)計匯總每月科內(nèi)PICC維護記錄登記錯誤的例數(shù)，統(tǒng)計結果作為改進效果的評價依據(jù)。

1.2.4 處理階段（A階段） 根據(jù)評價結果，對不足之處尋找原因，達標之處繼續(xù)鞏固，并增加新項目，制定新計劃，進入下一輪循環(huán)。對未能達到目標的內(nèi)容，查明原因，使之能按要求完成。

2 結果

PDCA循環(huán)法實施前后各階段PICC維護記錄統(tǒng)計 見表1。

3 討論

3.1 護士使用PAD進行PICC維護記錄的意識增強

PAD是我院實施電子無紙化辦公、進行護理工作規(guī)范化管理的重要一環(huán)。在PDCA循環(huán)法實施以前，護士總是遺忘攜帶PAD進行信息錄入，其中包括PICC

維護登記信息，并對PAD登記操作不熟悉。實施PDCA循環(huán)法時，對于PAD的使用專門進行培訓，并對使用PAD登記的情況進行查檢，這些措施使得我科護士使用PAD進行PICC維護記錄的意識明顯增強、效率提高，且正確率得到保障。

3.2 提高PICC維護記錄質(zhì)量對患者的意義 應用PICC對患者行靜脈化療，導管留置時間長，可反復使用，帶管期間可不必嚴格限制患者活動，對患者日常生活無嚴重影響，提高了患者的生活質(zhì)量。盡管PICC有許多優(yōu)點，但仍存在一些并發(fā)癥和危險［4］。患者可能出現(xiàn)穿刺點滲血、穿刺點感染、靜脈炎、導管堵塞、導管脫出等并發(fā)癥，每例帶管患者的置管情況和并發(fā)癥不盡相同，這些信息最終體現(xiàn)在患者的導管維護記錄上。因此，完整且準確的導管維護記錄對置管患者十分重要，是PICC置管患者在導管維護期間的另1種形式的“病歷”，完整準確地記錄著患者每次維護出現(xiàn)的狀況和處理措施。通過維護記錄，患者可以更準確的了解自身情況，使其在非維護期間減少不正確的操作，從而間接降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，并提高帶管時間。

表1 PDCA循環(huán)法實施前后各階段PICC維護記錄統(tǒng)計

3.3 提高PICC維護記錄質(zhì)量對維護人員的意義 若維護人員對帶管患者進行維護的過程中，只是孤立的執(zhí)行單次維護操作而不積極的提前了解患者的既往情況，顯然是不合理的，易造成重復維護甚至誤操作，降低維護效率，甚至提升了置管并發(fā)癥的概率。正確記錄帶管患者的維護記錄，通過維護記錄的傳遞，能夠幫助下次維護的人員更快速準確地了解患者維護的既往情況，助其更有效地處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高了維護人員導管維護的有效性，同時降低了導管維護的風險。

3.4 PDCA循環(huán)法可提高PICC導管維護記錄質(zhì)量PDCA循環(huán)是促進護理管理的有效手段［5］。PDCA改變了只注重結果的粗放管理模式，使其向注重過程管理和關鍵環(huán)節(jié)控制的精細管理模式轉(zhuǎn)變［6］。我科在運用PDCA循環(huán)法對PICC維護記錄質(zhì)量進行改進的過程中，為達到提高維護記錄正確率的目的，科室增加了“目視管理”的手段，改進優(yōu)化了PICC維護流程，加強導管維護記錄的培訓，并建立了以護士長為責任人的查檢制度，這些措施的落實有效提升了維護記錄的質(zhì)量和正確率，可見PDCA循環(huán)法用于PICC導管維護記錄質(zhì)量的管理是有效的。

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R473.73

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1009-8399（2016）06-0080-04

2016-02-02

劉曉霞（1984—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

黃 喆（1977—），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。