甘肅省定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院(定西 743011) 楊曉芬 劉 霞 馬鵬飛

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氯吡格雷抵抗對冠心病合并糖尿病患者PCI治療后不良事件的影響

甘肅省定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院(定西 743011) 楊曉芬 劉 霞△馬鵬飛▲

目的：探討氯吡格雷抵抗對冠心病合并糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后不良事件的影響，分析其臨床應用價值。方法：選取108例行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者。根據血栓彈力圖檢測結果分為觀察組：氯吡格雷抵抗組53例；對照組：非氯吡格雷抵抗組55例。比較兩組患者脂代謝(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、糖代謝(FPG、HbA1c、GSP)、炎癥指標(WBC、CRP、IL-6)以及術后不良事件發(fā)生率情況。結果：①觀察組術后不良事件顯著高于對照組；②觀察組患者白細胞數顯著高于對照組 (P<0.05)；③觀察組C反應蛋白含量高于對照組(P<0.05)；④觀察組IL-6水平明顯高于對照組 (P<0.05)。結論：①冠心病合并糖尿病患者行PCI術后氯吡格雷抵抗顯著；②冠心病合并糖尿病患者介入術后不良事件的發(fā)生風險顯著增加。

糖尿病是冠心病的主要危險因素之一[1-3]。中國心臟調查組[4]的研究報告顯示，冠心病合并糖尿病可占到糖尿病患者的70%左右[5]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 是冠心病治療的重要手段[6]。臨床實踐表明，冠心病行PCI術后阿司匹林腸和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療中，冠心病合并糖尿病氯吡格雷抵抗的發(fā)生率較高[3，7]，導致冠心病PCI術心血管不良事件常發(fā)生。本文試圖探討冠心病合并糖尿病行PCI術后，氯吡格雷抵抗發(fā)生概率，并對冠心病預后影響進行探討。

資料與方法

1 一般資料 隨機選取2014年6月至2015年5月期間，我院收治的行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者108例，納入標準：①臨床診斷為冠心病并糖尿?。虎谛薪浧す跔顒用}介入治療。排除標準：①腎肝疾病及出凝血性疾病患者；②洋地黃藥物禁忌者；③既往有惡性心律失常和心肌病者。根據血栓彈力圖，分為觀察組和對照組，觀察組為血小板抑制率<50%的患者(53例)，對照組為血小板抑制率≥50%的患者(55例)。

兩組患者的基本資料為：對照組55例，男性28例，女性27例，年齡為40～75歲，平均57.38±8.36歲，測得總膽固醇5.73±0.96mmol/L，甘油三酯2.79±1.13mmol/L，BMI23.56±3.15mmol/L，高密度脂蛋白1.37±0.64mmol/L，低密度脂蛋白2.56±0.72mmol/L；觀察組53例，男性25例，女性28例，年齡為40～78歲，平均56.73±7.56歲，測得總膽固醇5.88±0.91mmol/L，甘油三酯2.82±0.87mmol/L，BMI22.96±5.58mmol/L，高密度脂蛋白1.29±0. 52mmol/L，低密度脂蛋白2.61±0.74mmol/L。

2 方 法 兩組患者術前同時給予口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片治療(阿司匹林腸溶片廠家：沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20065051，劑量：200mg/d；氯吡格雷片廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000542，劑量：75mg/d)。對患者行PCI術。術后降低阿司匹林、氯吡格雷的用量(前者用量100mg/d，后者仍為75mg/d)，維持服用12個月。

3 評價方法

3.1 治療1周后，對患者清晨空腹時采集靜脈血2～5ml，對血清炎性因子各項指標進行檢測分析，指標包括：WBC、CRP及IL-6。

3.2 對患者血脂水平和血糖指標進行檢測，血脂包括:TC、TG、LDL-C及HDL-C；血糖包括:FPG、GSP和HbA1c。

3.3 對兩組患者心血管不良事件比較，隨訪12個月，統(tǒng)計心源性猝死、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛和心力衰竭發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法 實驗數據統(tǒng)計分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。實驗結果多組間均數比較用單因素方差分析，方差齊性兩兩比較用TukeyHSD檢驗，未假定方差齊性兩兩比較用Dunnett’sT3檢驗。P<0.05認為有顯著差異。

結 果

1 兩組患者心血管事件比較 聯(lián)合用藥治療12個月后，對照組的心源性猝死率(0.00%)低于觀察組(11.32%，P=0.0318)；觀察組惡性心律失常(16.98%)高于對照組(3.63%，P=0.0482)；觀察組再發(fā)心絞痛(22.64%)高于對照組(5.54%， P=0.008)；觀察組心力衰竭發(fā)生率(15.09%)明顯高于對照組(1.81%，P=0.0317)。

2 1周后兩組患者血清炎癥指標比較 治療1周后，觀察組患者白細胞、C反應蛋白含量、IL-6水平均高于對照組，見表1。

3 兩組患者脂代謝、糖代謝比較 觀察組TC、LDL-C、TG和HbA1c指標無明顯差異，見表2。

表1 一周后兩組患者血清炎癥指標比較

注：兩組比較P<0.05

表2 兩組患者脂代謝、糖代謝比較

討 論

冠心病合并糖尿病患者PCI術后，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療抵抗顯著增多。

1 氯吡格雷抵抗機理分析 影響氯吡格雷抵抗的因素很多，如年齡、吸煙及質子泵抑制劑等藥物與氯吡格雷相互作用或氯吡格雷負荷劑量或維持劑量不足等，均可影響其抗血小板的作用[8，9]。研究表明：糖尿病患者體內血小板活性明顯增強，對抗血小板藥物，尤其是ADP受體拮抗劑的敏感性顯著降低，氯吡格雷抵抗在冠心病合并糖尿病患者中可達到25%以上，IL-6的增加可以導致炎性反應加重，對預后不良。

2 氯吡格雷抵抗應對措施 針對氯吡格雷抵抗的系列措施，包括①增加氯吡格雷的負荷劑量或維持劑量；②采取多聯(lián)治療，阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)服用，同時服用如鈣離子拮抗劑、糖蛋白抑制劑、低分子肝素、潘生丁等，進行三聯(lián)療法；③采用新型藥物治療等。

綜上所述，冠心病合并糖尿病的患者存在明顯的氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗增加PCI術后心肌梗死、心力衰竭等不良事件發(fā)生的風險，影響PCI療效及預后。影響氯吡格雷抵抗的因素有很多，但遇到冠心病合并糖尿病的患者，應謹慎處理，從而減少PCI治療冠心病合并糖尿病患者不良事件的發(fā)生。

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(收稿：2016-03-22)

冠狀動脈疾病/并發(fā)癥 糖尿病/治療 @氯吡格雷 經皮冠狀動脈介入治療

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.053

△蘭州大學基礎醫(yī)學院

▲陜西省食品藥品檢驗所