王建益　袁宇淵　曾波瓊　趙相勝　黎子星　梁燕濱

摘要：目的：探討寶石能譜CT低劑量對比劑肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死的價(jià)值。方法：回顧性分析本院2015年1月至2015年9月經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者的病例資料，對所有患者進(jìn)行能譜CT低劑量對比劑肺動(dòng)脈成像，觀察患者肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子情況及栓塞程度。結(jié)果：在本組的46例患者中，D-二聚體顯示陽性并最終得到臨床證實(shí)的有18例，肺動(dòng)脈以及分支共檢出有48處，其中肺葉動(dòng)脈有20處，左右肺動(dòng)脈主干處有13處，肺段動(dòng)脈有15處，另有20處肺內(nèi)低灌注區(qū)，28處動(dòng)脈腔內(nèi)的栓子完全閉塞，另有20處栓子不完全閉塞。結(jié)論：寶石能譜CT低劑量對比劑的使用，有效減少碘對比劑帶來的不良反應(yīng)，碘基物質(zhì)圖像、最佳單能量圖結(jié)合分析，更加安全、確切、直觀地對肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死做出診斷。

關(guān)鍵詞：寶石能譜CT；低劑量對比劑；肺動(dòng)脈栓塞；肺梗死

中圖分類號(hào)：R814.42；R814.43；R543.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2016）04—0099—05

肺動(dòng)脈栓塞的主要發(fā)病原因?yàn)樗ㄗ有纬勺枞朔蝿?dòng)脈系統(tǒng)，臨床特征不典型，主要類型有肺血栓栓塞癥、空氣栓塞、脂肪栓塞等癥，一般診斷方式為影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。寶石能譜CT是GE公司推出的配備寶石探測器的新型CT，寶石探測器光電轉(zhuǎn)換速度較以往的CT設(shè)備高150倍，清空速度快，較以往的CT設(shè)備高10倍，余暉效應(yīng)小。提高了圖像分辨力且減少了偽影的出現(xiàn)，檢查時(shí)間和數(shù)據(jù)采集時(shí)間均縮短，同時(shí)也縮短了在采集時(shí)對比劑的強(qiáng)化峰，故在理論上可以將對比劑的用量適當(dāng)減少。本研究以我院2015年1月至2015年9月期間經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者為研究對象，探討石能譜CT低劑量對比劑肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

在2015年1月至2015年9月期間經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者，其中男28例，女18例；年齡30～80歲，平均（56±5.76）歲；臨床的主要癥狀有咯血、胸悶、氣促、突發(fā)胸痛等。

1.2掃描方法

CT掃描方法：運(yùn)用美國GE公司的Discovery CT750HD進(jìn)行掃描，采用能譜掃描模式（GSI），掃描的范圍從胸廓人口到肋膈角水平，包括患者的整個(gè)肺野，采用從足向頭側(cè)掃描方向，掃描參數(shù)設(shè)置為：機(jī)架旋轉(zhuǎn)的時(shí)間為0.6 s/周，進(jìn)床速度為39.37 mm/周，螺距為0.984，層厚與間隔均為5 mm，F(xiàn)OV參數(shù)為400mm× 400 mm；將高壓雙筒注射器與18 G的套管針頭連接進(jìn)行肘靜脈注射，碘對比劑選擇的是300 mgI/ml的優(yōu)維顯30 ml，40mlNaCl注射液，注射的速度為5ml/s；延遲時(shí)間以小劑量測試法結(jié)果為依據(jù)。小劑量測試法，測試點(diǎn)定于肺動(dòng)脈心內(nèi)段，10ml碘對比劑，25ml的NaCl注射液，注射速度為5 ml/s，無延遲時(shí)間，層厚為1mm，以掃描和間隔時(shí)間都設(shè)置為1s的方式進(jìn)行重復(fù)掃描，當(dāng)主肺動(dòng)脈碘對比劑濃度從濃變淡時(shí)可以停止掃描，利用得到的數(shù)據(jù)計(jì)算肺動(dòng)脈強(qiáng)化的峰值時(shí)間。

1.3資料分析

所有CTPA和碘基物質(zhì)圖像均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)自分析，若遇到意見不同時(shí)則要進(jìn)行共同協(xié)商得出結(jié)果。CTPA的圖像是通過CNR曲線確定出來的最佳單能量圖像。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

CTPA圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描，肺動(dòng)脈主干或分支出現(xiàn)了管腔狹窄、充盈缺損或閉塞時(shí)可判斷為肺栓塞，同時(shí)記錄好栓子的位置、個(gè)數(shù)和栓塞的程度。

碘基物質(zhì)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用ROI進(jìn)行檢測灌注減少區(qū)域的碘含量，同時(shí)檢測同層面或者對側(cè)鄰肺的碘含量，若此區(qū)的碘含量相對降低，則可判斷為陽性。

2結(jié)果

由CTPA圖像分析可知，本研究中46例患者中，有10例患者構(gòu)肺動(dòng)脈顯影比較淡，利用主肺動(dòng)脈和同層面的主動(dòng)脈為兩個(gè)不同的感興趣區(qū)，通過CNR曲線將最佳的單能量圖像確定出來，這10例患者，均能在45～50KeV間得到最佳的單能量圖，由此可知，適當(dāng)降低KeV能讓圖像呈現(xiàn)地更好，對比更清晰（圖1a和1b）。在本組的46例患者中，D-二聚體顯示陽性并最終得到臨床證實(shí)的有18例，肺動(dòng)脈主干以及分支共檢出有48處，其中肺葉動(dòng)脈有20處（圖2），左右肺動(dòng)脈主干處有13處，肺段動(dòng)脈有15處，另有20處肺內(nèi)低灌注區(qū)（圖3），28處動(dòng)脈腔內(nèi)的栓子完全閉塞，另有20處栓子不完全閉塞。肺實(shí)質(zhì)“馬賽克征”，肺內(nèi)楔形實(shí)變灶及肺動(dòng)脈高壓均為肺動(dòng)脈栓塞的間接表現(xiàn)。

3討論

CT檢查是臨床上運(yùn)用較多的一種檢查手段，有研究發(fā)現(xiàn)，人體接受超過一定量的輻射劑量會(huì)增強(qiáng)患癌的概率，尤其對胎兒、嬰幼兒及青少年的影響更大，故降低CT檢查的輻射劑量非常關(guān)鍵。寶石能譜CT將寶石加入探測器的材料中，寶石探測器光電轉(zhuǎn)換效率高，清空速度快，超過采樣率與高清算法的結(jié)合，使得寶石CT可以在較低劑量條件下得到較高清晰度的圖像，被稱為“綠色CT、顯微CT。寶石能譜CT可以做到在保證影像質(zhì)量的基礎(chǔ)上，減少掃描劑量及對比劑用量，能譜（GSI）掃描方式具有瞬時(shí)進(jìn)行雙能量的切換的作用，高KVp與低KVp的切換時(shí)間僅為0.5ms，二者可以做到同時(shí)同向同源，具有獨(dú)特的能譜柵成像技術(shù)，有非常高的組織分辨力，同時(shí)還可以去除金屬偽影和硬化偽影。

肺栓塞在臨床上沒有顯著性的特征，有些患者甚至到發(fā)生猝死都沒有出現(xiàn)明顯的臨.床癥狀，通常來說出現(xiàn)肺梗死的三聯(lián)征的患者低于30%，該疾病的診斷是要是靠影像學(xué)的檢查，首要方法即為OTPA，能譜CT可以對對比結(jié)構(gòu)顯示進(jìn)行優(yōu)化，不僅可以減少對比劑的劑量還可以將圖像的質(zhì)量達(dá)到最佳，同時(shí)筆者還增加了碘基物質(zhì)圖的應(yīng)用，可以及時(shí)檢測出肺內(nèi)的灌注減低區(qū)，兩者結(jié)合為肺栓塞的檢查提供更詳細(xì)的信息。在筆者對患者進(jìn)行掃描時(shí)，為了提高所得圖像的質(zhì)量，要對掃描方案進(jìn)行優(yōu)化；同時(shí)檢查時(shí)要采用從足向頭側(cè)掃描方向，可以減少甚至避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和條狀偽影的出現(xiàn)。

傳統(tǒng)的CTPA可以較準(zhǔn)確地診斷出肺段及以上的PE。對于這種PE有較高的特異性，但診斷周圍型PE的概率僅為47%，容易漏診，且傳統(tǒng)CT只能反映栓子的一些情況，難以較好地反映出患者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的微循環(huán)障礙，而寶石能譜CT成像可以將栓子的情況及微循環(huán)狀況較詳細(xì)地反映出來，它是在雙能量的掃描條件下實(shí)現(xiàn)的，可以得到不同KeV下的單能量圖像c肺動(dòng)脈栓塞的CTPA征象表現(xiàn)是：直接表現(xiàn)有肺動(dòng)脈內(nèi)有不同類型的充盈缺損，PE的間接影像為肺實(shí)質(zhì)部位呈“馬賽克征”；正常人群與肺栓塞患者的CTPA與碘基物質(zhì)圖的區(qū)別在于：正常人群肺動(dòng)脈管腔中完全填充對比劑后沒有充盈缺損，且其碘基物質(zhì)圖提示沒有低灌注區(qū)且碘的分布較均勻。

對比劑劑量過高會(huì)給患者帶來諸多不良反應(yīng)，如腎功能損害，且會(huì)有漏診的風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道采用低濃度等滲對比劑可以顯著減輕患者的不良反應(yīng)，安全性高于使甩高濃度高滲的對比劑，且在低對比劑的CTPA檢查下形成的圖像清晰度更高，由此可知，低對比劑的使甩有利于患者的檢查及安全性的保證，本研究中采用的是300mgI/ml的優(yōu)維顯20ml，40 ml的NaCl注射液，注射的速度為5ml/s，再根據(jù)最佳對比噪聲比曲線得到的最佳單能量圖像發(fā)現(xiàn)在45-80 KeV，在低KeV狀況下可以提高血管和周圍組織的對比，即使血管內(nèi)的對比劑水平相對較低，也可以得到較好的圖像。

綜上所述，寶石能譜CT低劑量對比劑的使用，有效減少碘對比劑帶來的不良反應(yīng)，碘基物質(zhì)圖像、最佳單能量圖結(jié)合分析，更加安全、確切、直觀地對肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死做出診斷。