楊旦紅

摘 要 臺(tái)灣地區(qū)在全面實(shí)行全民健保制度的背景下，建立了臺(tái)灣地區(qū)家庭醫(yī)師制度，并以社區(qū)醫(yī)療群的組織形式體現(xiàn)，達(dá)到了基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的目的，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，值得大陸地區(qū)借鑒。本文介紹了臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展歷程、構(gòu)成及運(yùn)作模式，并從醫(yī)師培養(yǎng)、健保支持、信息服務(wù)、經(jīng)濟(jì)收入等方面對(duì)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了歸納總結(jié)。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)師責(zé)任制 社區(qū)醫(yī)療群 臺(tái)灣

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）22-0014-03

The experience and enlightenment of the responsibility system of family doctors in Taiwan

YANG Danhong

（Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201605， China）

ABSTRACT Under the background of full implementation of the universal health insurance system， Taiwan has established the family doctor system which reflects the organization form of the community medical group. The system has attained the target of the first diagnosis in the community clinic， hierarchical diagnosis and treatment， and two-way referral so as to realize the efficient allocation of medical resources， which is worthy of study for the mainland China. This paper introduces the medical and health system in Taiwan and development course of the basic medical and health service system， structure， and operation mode and summarizes the experience in physician training， health care support， information service， economic income and others.

KEY WORDS responsibility system of family doctor； community medical group； Taiwan

目前世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。臺(tái)灣全科醫(yī)學(xué)起步于上世紀(jì)70年代，在近10年間取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，并獲得了WHO的充分肯定。

上海的家庭醫(yī)師制建立于1993年，金山區(qū)于2008年全面試點(diǎn)實(shí)施家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，現(xiàn)在積極推進(jìn)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。為更好地提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，金山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)安排區(qū)域內(nèi)的全科醫(yī)師骨干赴臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行為期2周的學(xué)習(xí)考察。通過臺(tái)灣壢新醫(yī)院及幾家盟院的拜訪學(xué)習(xí)、實(shí)務(wù)考察，親身感受臺(tái)灣同行的管理及服務(wù)理念，并對(duì)臺(tái)灣全科醫(yī)師培訓(xùn)和發(fā)展等有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。通過比較海峽兩岸的制度差別，我們也對(duì)如何發(fā)展家庭醫(yī)生制工作有了更加深入的思考，特別是在全科醫(yī)生的資格準(zhǔn)入和培養(yǎng)機(jī)制、醫(yī)療體制的健全、技術(shù)水平的提高、醫(yī)療基金的使用等方面，下面就臺(tái)灣家庭醫(yī)師制度的發(fā)展作一簡(jiǎn)要闡述。

1 臺(tái)灣家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史[2]

臺(tái)灣于1986年3月成立家庭醫(yī)學(xué)會(huì)；1988年臺(tái)灣衛(wèi)生署制定了?？漆t(yī)師制度，家庭醫(yī)學(xué)位列第一專科，1988年5月，臺(tái)灣家庭醫(yī)學(xué)會(huì)正式成為世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）會(huì)員；2003年3月，臺(tái)灣提出了全民健康保險(xiǎn)家庭醫(yī)師整合性照護(hù)計(jì)劃，建立了臺(tái)灣地區(qū)家庭醫(yī)師制度；2011年1月，公告實(shí)施二代健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“健?！保M(jìn)一步推進(jìn)了家庭責(zé)任醫(yī)師制度的發(fā)展。

2 臺(tái)灣家庭醫(yī)師責(zé)任制度出臺(tái)背景

臺(tái)灣地區(qū)健保制度中，民眾個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較輕，可自由選擇就醫(yī)。這一模式雖充分保障了民眾就醫(yī)權(quán)益，但也極易造成其在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)就醫(yī)或越級(jí)就醫(yī)的問題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)碎片化和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)下降，同時(shí)也增加了健保財(cái)政負(fù)擔(dān)[3]。國(guó)際衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)顯示，實(shí)施家庭醫(yī)師制度，垂直整合醫(yī)療體系，有助于提升醫(yī)療品質(zhì)并降低醫(yī)療成本[4]。基于此，2003年3月臺(tái)灣提出“家庭醫(yī)師整合性照護(hù)試行計(jì)劃”，建立臺(tái)灣地區(qū)家庭醫(yī)師制度、合理分配醫(yī)療資源、建立適當(dāng)分級(jí)及醫(yī)療模式、強(qiáng)化基層診所和社區(qū)醫(yī)院的互信和合作，共創(chuàng)民眾、政府、醫(yī)界“三贏”的健康照護(hù)模式。

臺(tái)灣家庭責(zé)任醫(yī)師制度中的“責(zé)任”，內(nèi)含5大內(nèi)容：負(fù)責(zé)參保會(huì)員的疾病預(yù)防，成為會(huì)員的醫(yī)療守門員，提供一線醫(yī)療服務(wù)，負(fù)責(zé)高醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)病關(guān)系，承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任（論人計(jì)酬，論人支付）。通過實(shí)施家庭醫(yī)師責(zé)任制度，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能，最終形成以人為中心、以體系為基礎(chǔ)的家庭責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)體系。

3 臺(tái)灣社區(qū)醫(yī)療群的形成

臺(tái)灣家庭責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)體系主要以社區(qū)醫(yī)療群的組織形式體現(xiàn)。2002年臺(tái)灣建立了第一個(gè)社區(qū)醫(yī)療群，是由臺(tái)灣壢新醫(yī)院最早創(chuàng)建的桃園社區(qū)醫(yī)療群，形成了從醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)療發(fā)展無縫照顧的模式。截至2013年，全臺(tái)灣已建立社區(qū)醫(yī)療群374個(gè)[5]。每個(gè)社區(qū)醫(yī)療群由一家社區(qū)醫(yī)院（如臺(tái)灣壢新醫(yī)院）和N家基層診所自愿組合，健保局（相當(dāng)于大陸的醫(yī)保局）根據(jù)資料庫(kù)就醫(yī)頻率對(duì)民眾指定簽約單位（醫(yī)院或診所），并根據(jù)簽約（一年一次）對(duì)象的數(shù)量撥給社區(qū)醫(yī)療群一定的服務(wù)費(fèi)用。

社區(qū)醫(yī)院成立執(zhí)行中心（主要由護(hù)理師負(fù)責(zé)），開展24 h咨詢專線服務(wù)、醫(yī)療小管家等支持體系，不強(qiáng)迫家庭醫(yī)師參與衛(wèi)?。ㄉ鐓^(qū)健康營(yíng)造及健康促進(jìn)），只建議其自愿參與。社區(qū)醫(yī)療群診所與診所之間建立平行轉(zhuǎn)診、診所與醫(yī)院之間建立垂直轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療信息、病歷資料實(shí)行共享，住院患者實(shí)行雙主治醫(yī)師查房制度（診所醫(yī)師到社區(qū)醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診患者參與查房），以便更好的照護(hù)患者，這種方式使雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)機(jī)制真正落到了實(shí)處，彼此合作的互信精神值得推廣。

4 臺(tái)灣家庭責(zé)任醫(yī)師制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示

4.1 嚴(yán)格的資格準(zhǔn)入和培養(yǎng)機(jī)制

全科醫(yī)師嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、完善的培養(yǎng)機(jī)制及實(shí)踐的獨(dú)立性保證了全科醫(yī)生的質(zhì)量。在臺(tái)灣，做醫(yī)生不是件容易的事，各個(gè)醫(yī)科大學(xué)的錄取分?jǐn)?shù)線都較高，而且每年全臺(tái)灣只招錄2 000名醫(yī)學(xué)生。臺(tái)灣的醫(yī)師訓(xùn)練只有一種學(xué)制，7年醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后才開始輪訓(xùn)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、全科及社區(qū)醫(yī)學(xué)，第8年開始才可以進(jìn)入?？朴?xùn)練，然后可以獨(dú)立行醫(yī)。

例如：臺(tái)灣壢新醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心創(chuàng)建于1995年，主要負(fù)責(zé)基層醫(yī)療人才的培育，它承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生最后3年的培訓(xùn)工作。其中第1年醫(yī)生每周僅有2個(gè)半天門診時(shí)間，每次只能為5位初診患者進(jìn)行診療，第2年可以接診10位患者，到了第3年才可以獨(dú)立看診。

嚴(yán)格的資格準(zhǔn)入和培養(yǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)了臺(tái)灣全科醫(yī)學(xué)的高水平，借此實(shí)現(xiàn)了全臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)水平的均等化，從醫(yī)療技術(shù)上確保了民眾的日常醫(yī)療問題可在全科醫(yī)生處得到解決，避免了基層或社區(qū)醫(yī)院無人問津而大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。目前大陸地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏全科醫(yī)生，全國(guó)8 000多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，具備本科學(xué)歷的醫(yī)生還不到25%。為穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍，各地政府相關(guān)部門正在積極出臺(tái)相關(guān)政策，如上海浦東、奉賢等地區(qū)推出了遠(yuǎn)郊補(bǔ)貼的傾斜政策，金山地區(qū)則出臺(tái)了一次性獎(jiǎng)勵(lì)、社區(qū)優(yōu)秀人才津貼等政策。如何加快全科醫(yī)生制度建設(shè)，提升其職業(yè)吸引力，這是一個(gè)值得思考的問題。

4.2 高效的健保支持

臺(tái)灣民眾的醫(yī)療基金統(tǒng)一由臺(tái)灣健康保險(xiǎn)局管理，“三段五級(jí)”（相當(dāng)于大陸的三級(jí)預(yù)防）中任何與健康有關(guān)的服務(wù)都由健?；鹛峁?。健?；鸶采w入院前的疾病預(yù)防、健康教育、住院醫(yī)療及出院后的康復(fù)鍛煉、家庭日常護(hù)理及臨終關(guān)懷等所有與健康相關(guān)的領(lǐng)域。臺(tái)灣健保報(bào)銷制度為按醫(yī)院等級(jí)對(duì)一定時(shí)間段內(nèi)的住院金額進(jìn)行全額支付，超過的時(shí)間段則由民眾自付。三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院分別實(shí)行7 d、14 d和45 d內(nèi)健保全額支付制度，社區(qū)居家照護(hù)和安寧養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)有更長(zhǎng)時(shí)間段的健保支持。

此外，臺(tái)灣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別很大，級(jí)別越高收費(fèi)也越高。如臺(tái)中市某三級(jí)醫(yī)院全科門診掛號(hào)費(fèi)為250元新臺(tái)幣，而掛靠該院的公立基層醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)僅50元新臺(tái)幣，通過基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院全科門診也只需支付50元新臺(tái)幣的掛號(hào)費(fèi)。此舉有效提高了居民在全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生處的就診率。

臺(tái)灣健保基金的支付模式充分體現(xiàn)了基金使用效率高，覆蓋面廣、醫(yī)療導(dǎo)向力度大的特點(diǎn)。此舉有效加速了整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療效率，使全科醫(yī)學(xué)模式在社區(qū)或基層有了更大的發(fā)展空間，這種模式值得我們借鑒。

4.3 完善的信息化服務(wù)

為了讓醫(yī)院整體的服務(wù)流程作業(yè)更加順暢，以臺(tái)灣壢新醫(yī)院為代表的社區(qū)醫(yī)院打造出了一流的醫(yī)療咨詢系統(tǒng)，目前醫(yī)療管理系統(tǒng)（HIS）包含門診、急診、住院、護(hù)理及支援系統(tǒng)，都為醫(yī)院自行研發(fā)。以門診為例，每天醫(yī)院的日均門診量為2 000人次左右，但院內(nèi)完全看不到擁擠的患者就診的場(chǎng)景，因?yàn)?0%的門診患者均通過特定的預(yù)約時(shí)間進(jìn)行就診。患者不僅可在診間預(yù)約，還可通過電腦或手機(jī)預(yù)約。預(yù)約時(shí)，會(huì)被告知建議就診時(shí)間。就診當(dāng)天，還可通過電腦或手機(jī)上網(wǎng)查詢具體就診情況，不必過早去醫(yī)院等候。

臺(tái)灣壢新醫(yī)院還建立了一套智慧看診系統(tǒng)，在每個(gè)診間外設(shè)有系統(tǒng)，可以快速知悉候診病患的信息、哪些病患正在檢查中等訊息。同時(shí)，在各項(xiàng)檢查后，診室的醫(yī)護(hù)人員可以即刻知悉患者的就診情況。強(qiáng)大的信息化服務(wù)還包含診療服務(wù)行動(dòng)化、醫(yī)生電子秘書、建立腦卒中個(gè)案管理制度、實(shí)施電子病歷以及上述的“桃園社區(qū)醫(yī)療群”，它可通過網(wǎng)絡(luò)雙向、實(shí)時(shí)查看轉(zhuǎn)診患者的診療信息這一系列措施把電腦信息化做到極致，提高醫(yī)療品質(zhì)，打造智慧醫(yī)院，為患者提供嶄新的服務(wù)模式。

4.4 豐厚的經(jīng)濟(jì)收入

經(jīng)過嚴(yán)格培養(yǎng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)入社會(huì)后，其社會(huì)地位和待遇明顯高于公務(wù)員等其他行業(yè)，這是臺(tái)灣全科醫(yī)學(xué)模式成功的另一重要條件。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)生（包括全科醫(yī)生）的待遇一般是普通公務(wù)員的3～6倍，高級(jí)別醫(yī)生的待遇則更高。這使臺(tái)灣很多醫(yī)學(xué)生選擇在社區(qū)或基層做全科醫(yī)生而非單一選擇去高等級(jí)的大醫(yī)院從事?？乒ぷ?，也保證了已在基層或社區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)因待遇問題而有所流失，從而為臺(tái)灣全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供人才保證。

總而言之，臺(tái)灣社區(qū)醫(yī)療經(jīng)過20多年的發(fā)展，尋找到了適合自身特點(diǎn)的模式，成為了亞洲地區(qū)的最佳典范之一。大陸地區(qū)目前在實(shí)踐探索中的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)類似于臺(tái)灣地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療群，如上海提倡的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，根據(jù)自愿原則、居民自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣，原則上按照居民所在轄區(qū)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過轄區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合。對(duì)于部分病情穩(wěn)定的“高血壓、糖尿病”患者開展慢性病長(zhǎng)處方用藥、需要轉(zhuǎn)診的予以綠色通道等優(yōu)惠政策。

由于海峽兩岸的地理環(huán)境、人口數(shù)量、健康素養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)水平、管理制度等方面的差異，特別是醫(yī)療保障制度的不同，使得兩岸在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行模式上有很大的不同。醫(yī)療制度的發(fā)展是一個(gè)不斷提高和完善的過程，例如上海最近推行的社區(qū)綜合改革，很難一蹴而就，要在不斷改革和摸索中找到一條適合自己的醫(yī)療制度。從臺(tái)灣社區(qū)醫(yī)療發(fā)展實(shí)踐中，我們可以得到許多啟示，特別是能夠?yàn)槲覀兊娜漆t(yī)師培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等工作提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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