劉 暢，陳育哲，曹紀一，許雅娟

(1. 北京世紀壇醫(yī)院整形外科 北京 100038； 2.北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 北京 100021；3.北京瑞妍銘醫(yī)醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科 北京 100084)

動態(tài)乳頭位置設(shè)計在下蒂法巨乳縮小中的應(yīng)用

劉 暢1，陳育哲2，曹紀一3，許雅娟2

(1. 北京世紀壇醫(yī)院整形外科 北京 100038； 2.北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 北京 100021；3.北京瑞妍銘醫(yī)醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科 北京 100084)

目的：探討動態(tài)設(shè)計乳頭位置在巨乳縮小手術(shù)中的可行性。方法：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用下蒂法巨乳縮小的方案進行手術(shù)設(shè)計，對于乳頭乳暈位置進行初步評估，術(shù)中在切除乳腺組織后，在半坐位最終調(diào)整定位乳頭乳暈位置。結(jié)果：收集了2010年1月至2015年1月期間共46例患者，術(shù)后均隨訪6個月以上，除3例傷口愈合欠佳，均無明顯并發(fā)癥，且對術(shù)后乳頭乳暈位置及乳房形態(tài)滿意。結(jié)論：術(shù)中動態(tài)設(shè)計乳頭乳暈位置方法更為靈活且術(shù)后效果可靠。

巨乳縮小乳頭乳暈術(shù)中定位動態(tài)設(shè)計

乳房肥大[1]是由于乳房的腺體、脂肪及結(jié)締組織過度增生所致。乳房縮小手術(shù)術(shù)式較多，但無論是何種術(shù)式，大多方案均在術(shù)前定位乳頭乳暈位置，術(shù)中不再進行二次調(diào)整，在臨床過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)后乳房外形效果欠佳且新乳頭乳暈位置不滿意。我們結(jié)合Robbins的下蒂技術(shù)[2]、Pitanguy技術(shù)[3]和Hester技術(shù)[4]，總結(jié)了過往動態(tài)設(shè)計的臨床經(jīng)驗[5]，在術(shù)中定位乳頭乳暈位置使得術(shù)后乳房形態(tài)和乳頭乳暈位置更加自然。

1　臨床資料

收集了自2010年1月至2015年1月期間共46例乳房肥大患者（均為雙側(cè)），年齡23～48歲，平均30.7歲。術(shù)前測量鎖骨凹至乳頭間距線（SN－N線）為25～35cm，平均28cm。

2　手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計：患者取直立位，先標記出正中線，新乳頭設(shè)計在鎖骨中線和胸乳線18～24cm（或上臂中點下1cm水平線、或乳房下皺襞在乳房表面的投影點）的相交線上。新乳暈直徑為3.5～4cm。以新乳頭為圓點設(shè)計向兩側(cè)張開的約6.5cm的延長線，兩條線之間的夾角約60°～110°，以雙手可自然合攏為度，垂直下蒂寬度約5～6cm，遠端超過乳暈外徑2cm，兩端分別向內(nèi)上方頜外上方呈直角畫線（圖1）。

2.2術(shù)中操作：去除垂直下蒂法范圍內(nèi)除乳暈以外的全部表皮，然后切除除下蒂以外的畫線范圍內(nèi)的全部皮膚、皮下脂肪及腺體組織（圖2）。術(shù)中注意保護垂直下蒂，然后拉攏縫合，此時乳頭乳暈在皮膚乳罩中（圖3）

2.3動態(tài)定位：將手術(shù)臺調(diào)至半坐位，定位乳房向前最高點，以此為中心去處乳暈大小的圓形皮膚、皮下組織，隨后顯露乳頭乳暈組織。最后根據(jù)皮膚的松緊程度調(diào)整皮膚去除量，縫合（圖4）。

3　結(jié)果

本組共46例，手術(shù)側(cè)98側(cè)。術(shù)后除3側(cè)愈合欠佳，均隨訪6個月以上，術(shù)后患者均伴有不同程度瘢痕增生，隨時間推移逐漸減退，術(shù)后早期5例患者出現(xiàn)乳頭乳暈感覺減退，3個月后均恢復正常，術(shù)后患者對形態(tài)外形及乳頭乳暈位置均較為滿意。

圖1　術(shù)前設(shè)計

圖2　術(shù)中取出皮膚范圍及切除組織

圖3　拉攏縫合

圖4　乳頭乳暈動態(tài)定位

典型病例：某女，29歲，雙側(cè)乳房肥大，行雙側(cè)下蒂法巨乳縮小術(shù)，切除乳腺重量1000g，患者術(shù)后傷口愈合良好，隨訪半年患者乳頭乳暈感覺良好，乳房外形滿意（圖5）。

圖5　典型病例術(shù)前及術(shù)后半年對比照

4　討論

乳房肥大的治療原則是在適當減少乳房體積的基礎(chǔ)上重新塑造后的乳房能夠保持良好的外形及正常的乳頭乳暈感覺[6]，同時瘢痕不明顯。巨乳縮小手術(shù)方式眾多，操作技術(shù)難度大[7]。對于切除量和術(shù)后乳頭乳暈位置只能進行術(shù)前預(yù)估，無法做的精準判斷[8]。我們將Georgiade法的垂直下蒂法巨乳縮小術(shù)進行例改良，由于保留的真皮下來自基底的雙重血供，能夠保證乳頭乳暈的良好血供，且該方法乳房塑形更為方便，將下蒂上移更為靈活，亦不需要折疊蒂部，對血供沒有影響，故該方法更為安全。Lejour[9]認為乳房的重塑與形態(tài)的固定是依賴于腺體組織的移位、縫合和固定。

巨乳縮小的手術(shù)不僅僅局限于外形和體積的縮小，更要注意術(shù)后的對稱度，美觀度和瘢痕情況[10]。該方法的特點在于乳頭乳暈的動態(tài)定位，術(shù)前不需要確定乳頭乳暈的具體位置，只需要對其位置進行預(yù)估，這樣有效的避免了術(shù)前術(shù)中的各種誤差，如測量誤差，體位誤差等。且由于乳房組織的特點，直立狀態(tài)下由于乳房的重力作用會造成乳房皮膚表面張力的增大，且乳房組織體積越大皮膚張力越大，手術(shù)過程又在平臥位進行手術(shù)，這就不可避免術(shù)前設(shè)計和術(shù)中情況的不一致。因此我們所采用的動態(tài)乳頭乳暈設(shè)計方法能夠有效的避免該問題的發(fā)生，在術(shù)中調(diào)整患者體位接近直立的情況下，根據(jù)實際情況將乳頭乳暈定位在新乳房的最高點。此外巨乳縮小常見的并發(fā)癥如蒂部扭轉(zhuǎn)造成的乳暈血運障礙，乳頭乳暈術(shù)后感覺遲鈍或喪失[11-12]等，該術(shù)式在一定程度上可以保證乳頭乳暈復合體的血運和感覺。

[1]喬群.乳房縮小成形術(shù)幾個熱點問題淺析[J].中華整形外科雜志,2007, 23: 366.

[2]Robbins TH.A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle[J]. Plast Reconstr Surg, 1977, 59(1): 64-67.

[3]Pitanguy I. Breast pathology and reduction mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2005,115(3): 729-734; discussion 735.

[4]Hester TR,Jr.Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle[J].Plast Reconstr Surg, 1985, 76(6): 890-900.

[5]陳育哲.下蒂法乳房縮小整形術(shù)設(shè)計的術(shù)中調(diào)整[J].中華整形外科雜志,2006, 22(6): 3.

[6]Nimboriboonporn A,Chuthapisith S.Nipple-areola complex reconstructio[J]. Gland Surg, 2014,3(1): 35-42.

[7]Shestak KC, Davidson EH. Assessing Risk and Avoiding Complications in Breast Reduction[J]. Clin Plast Surg, 2016,43(2): 323-331.

[8]Eder M.Prediction of breast resection weight in reduction mammaplasty based on 3-dimensional surface imaging[J].Surg Innov, 2013,20(4): 356-364.

[9]Lejour M.Vertical mammaplasty: arly complications after 250 personal consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg, 1999,104(3): 764-770.

[10]Garcia O Jr. Management of Asymmetry After Breast Reduction[J]. Clin Plast Surg, 2016. 43(2): 373-382.

[11]Greuse M, Hamdi M, DeMey A. Breast sensitivity after vertical mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2001, 107(4): 970-976.

[12]Chiummariello S. Evaluation of the sensitivity after reduction mammoplasty.Our experience and review of the literature[J]. Ann Ital Chir, 2013,84(4): 385-288.

【專家點評：乳房肥大是由于乳房的腺體、脂肪及結(jié)締組織過度增生所致。巨乳縮小術(shù)術(shù)式較多。無論那種術(shù)式，均需要定位乳頭乳暈位置，同時乳頭乳暈位置又是判斷術(shù)后乳房形態(tài)良好與否的重要標志之一。作者選擇腺體切除完成后，在縮小乳房上確定乳頭位置。此思路最早可見于美國醫(yī)生David Hildago的巨乳縮小術(shù)式中，其可以使乳頭定位不考慮原來乳房大小和位置的影響，而以新乳房為基準，是一種個性化處理縮小乳房的乳頭位置的方法。另一方面，在乳頭位置定位更準確的同時，由于是最后去除表皮，對乳暈區(qū)域切皮量的把控更準確，期環(huán)乳暈疤痕更不顯。當然，作者采用的是下蒂法的巨乳縮小術(shù)。其需要腺體良好的固定，以免術(shù)后出現(xiàn)bottoming out。同時東方女性會對此術(shù)式的過長倒T切口瘢痕有顧慮。—— 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科 余力】

編輯/張惠娟

The application of dynamic designing nipple position in the inferior pedicle technique reduction mammoplasty

LIU Chang1,CHEN Yu-zhe2,CAO Ji-yi3,XU Ya-juan2

(1.Department of Plastic Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038, China; 2.Department of Plastic Surgery, Beijing Mylike Aesthetic Plastic Surgery Hospital,Beijing 100021,China;3. Department of Plastic Surgery, Beijing Ruiyan Mingyi Hospital, Beijing 100084,China)

Objective To discussing the feasibility of dynamic design nipple position in the inferior pedicle technique reduction mammoplasty. Methods Preoperation, routine application of inferior pedicle technique was used to reducingthe redundant breast tissue and skin. During the location, preliminary assessed the position of the nipple areola.During the operation, after reshaping the breast shape, the new nipple areola was located in near erective position. Results From January 2010 to January 2015, 46 patients were collected, after more than 6 months’follow-up, in addition to 3 cases of poor wound healing,this technique has no obvious complications, and patients were satisfied with the breast nipple areola position and shape. Conclusion The method, intraoperative dynamic design nipple areola location,is more flexible and postoperative effect is reliable.

Breast Reduction; nipple areola; dynamic design; intraoperative location

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0018-03

陳育哲，男，北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院院長，中國整形美容協(xié)會脂肪醫(yī)學分會副會長等，《中國美容醫(yī)學》雜志專欄執(zhí)行主編，研究方向：乳房整形美容基礎(chǔ)與臨床研究；E-mail：chenyuz@vip.sina.com

2016-07-11

2016-10-29