張文博， 齊 曼， 王立志， 廉 蕊， 鄭艷杰， 劉少卿， 宋 冀

(河北省承德市中心醫(yī)院放化療中心， 河北 承德 067000)

中晚期宮頸癌外照射階段三維適形放療和共面等分設(shè)野調(diào)強放療計劃探討

張文博， 齊 曼， 王立志， 廉 蕊， 鄭艷杰， 劉少卿， 宋 冀

(河北省承德市中心醫(yī)院放化療中心， 河北 承德 067000)

目的:探討三維適形放射治療(3D－CRT)和共面等分設(shè)野調(diào)強放射治療(IMRT)對宮頸癌患者外照射階段計劃靶區(qū)以及周圍危及器官受照劑量的差異。方法:選取2014至2015年在我院放化療中心住院的21例宮頸癌患者，行CT掃描，設(shè)靶區(qū)，勾畫周圍危及器官，劑量50Gy。分別行3DCRT和共面等分設(shè)野IMRT計劃，計算靶區(qū)劑量均勻度指數(shù)(HI)、適形度指數(shù)(CI)、照射最大劑量、照射最小劑量、照射平均劑量及周圍器官的照射體積，計算結(jié)果并對比分析。結(jié)果:5F－IMRT、7F－IMRT、9F－IMRT的靶區(qū)適形度優(yōu)于3D－CRT；在受累的周圍器官保護方面，IMRT計劃均優(yōu)于3D－CRT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:中晚期宮頸癌患者外照射階段IMRT計劃在靶區(qū)適形度及對周圍組織器官的保護方面要好于3D－CRT，同時也表明5野與7野、9野比較，在治療的經(jīng)濟效益方面有優(yōu)勢。

宮頸癌； 三維適形； 調(diào) 強； 劑 量

宮頸癌的主要治療方法是放射治療，放射治療對于各個時期宮頸癌的治療都有一定的效果[1]。但是傳統(tǒng)的宮頸癌的放療方法，是普通的放療視野內(nèi)包含了相當(dāng)體積的正常組織，如小腸、直腸、膀胱等[2]，這無疑在放療治療宮頸癌的同時，增加了患者的痛苦及負(fù)擔(dān)，因此，選擇一種既有效又副作用小的宮頸癌放療方法，成為研究的焦點。因此，我們通過對三維適形放療和共面等分設(shè)野強調(diào)放療計劃的對比研究，探討一種更加經(jīng)濟，減少患者并發(fā)癥的放療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選取2014年至2015年在我院放化療中心住院的21例宮頸癌患者，年齡中位數(shù)57，放療前給予CT增強掃描并對圖像進行整理。

1.2研究方法:放療定位患者采用俯臥體位，體下墊腹部體板，雙臂放置床前，雙腿伸直并攏，用熱塑成形體膜固定并做好標(biāo)記。掃描前1h口服500mL溫水充盈膀胱到患者能耐受，在模定位機上進行CT增強掃描，掃描范圍上界至腰1椎體下緣，下界至閉孔下緣，掃描后將CT影像數(shù)據(jù)傳到放療計劃系統(tǒng)(Pinnacle)。

1.3靶區(qū)設(shè)計:臨床靶體積(CTV)勾畫是根據(jù)美國放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)子宮頸癌放療靶區(qū)勾畫指南進行勾畫。靶區(qū)CTV:宮頸腫瘤，全部宮頸、全部宮體、部分陰道(上1/2，陰道未受侵；上2/3，陰道受侵)及盆腔淋巴結(jié)引流預(yù)防照射區(qū)(子宮旁、宮頸旁、骶前、全部髂內(nèi)、全部髂總、部分髂外、閉孔)。計劃靶區(qū)PTV:CTV邊緣外放0.5cm形成。危及器官小腸、結(jié)腸、膀胱、直腸等正常組織的勾畫需勾畫至PTV所在層面、上下邊緣2cm范圍內(nèi)。

1.4治療設(shè)計:放療靶區(qū)的勾畫是由主管醫(yī)生勾畫、放療計劃的設(shè)計是由主管物理師Pinnacle TPS制定完成。放療靶區(qū)的PTV分別應(yīng)用三維適形放療(3DCRT)和多葉準(zhǔn)直器靜態(tài)調(diào)強(IMRT)兩種方式。3DCRT應(yīng)用四野盒式照射，用電動多葉光柵(MLC)適形。IMRT計劃分別采用共面等分5野、7野、9野的布野方案。所有入組患者的調(diào)強放療計劃的優(yōu)化項目和限制條件均相同，這可以更好的進行兩種計劃的比較，優(yōu)化項目和限制條件，如靶區(qū)的最大劑量(Dmax)、最小劑量(Dmin)、平均劑量(Dmean)，危及器官(OAR)的最大劑量、接受最大劑量照射的最大體積等。處方劑量:6MV－X線IMRT 95%PTV50Gy/2Gy/25F。

1.5治療評估:靶區(qū)劑量的設(shè)計指標(biāo)為Dmax、Dmin、Dmean、HI、CI。因膀胱、直腸、小腸的毒性反應(yīng)發(fā)生的概率與受照體積有關(guān)，所以比較接受不同照射劑量體積百分比進行比較。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1V10(%)不同器官及照射劑量分析:在V10(%)中左股骨頭在各計劃比較中F值為0.271，P值為0. 846。右股骨頭在各計劃比較中F值為0.006，P值為0.999。小腸在各計劃比較中F值為0.669，P值為0. 5836。直腸在各計劃比較中F值為0.552，P值為0. 654。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。V20(%)、V30 (%)不同器官及照射劑量分析:在V20(%)中左右股骨頭、膀胱的各計劃比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。在V30(%)中左右股骨頭、膀胱及直腸各計劃比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　V20(%)V30(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

表1　V20(%)V30(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

放療技術(shù)左股骨頭V20 V30右股骨頭V20 V30膀胱V20 V30小腸V20 V30直腸V20 V30 3D－CRT88.70±6.40 10.21±6.40 84.75±16.57 10.68±7.01 100.00±0.00100.00±0.00 60.70±7.90 44.40±7.56 97.41±2.86 91.67±3.02 5F－IMRT80.91±20.1921.62±10.99 87.92±8.69 22.68±10.81 97.89±2.60 75.53±9.13 62.79±8.10 39.20±6.30 93.60±3.63 72.32±12.52 7F－IMRT48.80±8.906.98±4.40 49.90±12.21 8.40±4.0290.01±2.40 70.55±6.67 60.10±8.48 38.60±7.10 94.80±3.43 69.33±11.30 9F－IMRT78.70±21.00 11.09±3.60 85.10±13.01 11.62±3.91 98.76±1.42 71.33±10.87 61.01±9.00 39.10±7.20 94.56±3.08 68.74±10.11 22.99246.60419.29010.3643.61131.3771.5710.6021.5814.859 P 0.0000.0000.0000.0000.0370.0000.2350.6230.2330.014 F

2.3V40(%)不同器官及照射劑量分析:在V40(%)中左右股骨頭由于方差不齊，采用秩和檢驗，用中位數(shù)表示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在V40(%)中膀胱、直腸各計劃比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4V50(%)不同器官及照射劑量分析:在V50(%)中對于膀胱、小腸、直腸V50(%)時各計劃比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.5不同照射技術(shù)對靶區(qū)受照劑量的分析:靶區(qū)均勻性(HI)、適形指數(shù)(CI)在3D－CRT計劃與IMRT計劃比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表2　V40(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

表2　V40(%)不同器官及照射劑量分析(±s)

放療技術(shù)左股骨頭右股骨頭膀胱小腸直腸3D－CRT3.24(0.34～8.26)4.07(0.04～9.62)78.70±10.2125.28±6.4286.53±5.19 5F－IMRT1.90(0.37～3.30)1.73(0.01～2.91)47.80±9.3022.31±4.9055.10±18.50 7F－IMRT1.04(0.00～2.26)1.15(0.00～2.00)42.50±9.3921.15±5.5548.83±17.25 9F－IMRT1.39(0.00～2.72)1.39(0.01～2.64)39.12±9.6120.18±5.8649.06±18.90 F(χ2)6.3145.40018.1570.15412.646 P 0.0970.1450.0000.9250.000

表3　V50(%)不同器官及照射劑量統(tǒng)計(±s)

表3　V50(%)不同器官及照射劑量統(tǒng)計(±s)

放療技術(shù)膀胱小腸直腸3D－CRT47.35±19.7216.94±6.5449.68±15.25 5F－IMRT12.80±6.807.52±4.0012.23±9.26 7F－IMRT15.42±7.408.06±3.9615.55±10.63 9F－IMRT15.30±9.007.01±4.8816.40±10.17 F 47.8499.11028.474 P 0.0000.0010.000

3　討 論

放療的適應(yīng)癥廣泛，其療效也得到國際上的認(rèn)可[3]。傳統(tǒng)的放療技術(shù)有體外照射、腔內(nèi)治療等，近20年來隨著放射治療設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，以計算機技術(shù)和腫瘤影像技術(shù)為基礎(chǔ)的三維立體定向放療新技術(shù)廣泛的應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療中。近年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了3D－CRT及IMRT、IGRT等精確放療新技術(shù)。IMRT與傳統(tǒng)放療相比有較大優(yōu)勢，能夠調(diào)節(jié)和控制射線在照射野的強度分布產(chǎn)生不同劑量的梯度來提高腫瘤靶區(qū)劑量而同時降低腫瘤臨近的危及器官受照劑量。

本研究通過對3D－CRT、5F－IMRT、7F－IMRT、9FIMRT劑量分布指標(biāo)相比較，得出IMRT在宮頸癌的治療中較3D－CRT更具有優(yōu)勢，同時也表明在計劃設(shè)計、治療時間、治療費用等經(jīng)濟指標(biāo)中，5野比7、9野更具優(yōu)勢，受益更多。

通過此次研究可以看出IMRT照射計劃中在靶區(qū)適形度方面優(yōu)于3D－CRT。對左右股骨頭、膀胱、小腸、直腸的保護方面亦好于3D－CRT。可見在靶區(qū)適形度及危及器官的保護方面均優(yōu)于3D－CRT，這為臨床放療計劃的選擇提供了研究資料。在各IMRT計劃比較中，HI和危及器官受照體積無差異，表明隨著調(diào)強野數(shù)的增加，靶區(qū)的均勻性沒有太大變化。對于CI雖然9野比5野比有優(yōu)勢，即隨著射野數(shù)量增加，靶區(qū)可能更加適形，但治療時間和費用卻隨之增多，所以增加照射野對于宮頸癌患者不具有經(jīng)濟效益。

由表1～4可以看出，在V30、V40照射體積中，IMRT計劃與3D－CRT相比，IMRT計劃下小腸受保護更好。左右股骨頭的V20、V30的7F－IMRT計劃明顯優(yōu)于其他計劃，受照體積也有所減少，可見在對左右股骨頭的保護方面，可能7F－IMRT計劃較其它更具有優(yōu)勢。從表7可以看出PTV Dmax、PTV Dmin、PTV Dmean、HI、CI在各計劃比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4　不同照射技術(shù)對靶區(qū)受照劑量的統(tǒng)計(±s)

表4　不同照射技術(shù)對靶區(qū)受照劑量的統(tǒng)計(±s)

放療計劃PTV Dmax(Gy)PTV Dmin(Gy)PTV Dmean(Gy)HICI 3D－CRT5420.38±150.204280±122.805087.09±53.051.07±0.010.58±0.03 5F－IMRT5556.81±140.473318±586.455122.65±78.761.07±0.020.69±0.02 7F－IMRT5526.51±102.113492.01±545.255136.46±40.001.06±0.010.73±0.03 9F－IMRT5514.13±106.073501.12±518.675120.00±56.601.06±0.010.74±0.03 F 0.0730.0120.0070.0700.153 P 0.9730.9980.9990.9750.926

[1] 付麗華，欒峰，林霞，等.同步放化療與單純放療治療中晚期宮頸癌的臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18 (12):1785～1787.

[2] 高琨，李力，韋瑋，等.宮頸癌三維適形放療臨床療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011.32(8):945～947.

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1006－6233(2016)11－1818－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.024

河北省承德市科學(xué)技術(shù)局項目，(編號:20151016)

宋 冀