高 刻， 馬樹(shù)人

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院， 江蘇 淮安 223002)

心力衰竭合并貧血患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的臨床觀察

高 刻， 馬樹(shù)人

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院， 江蘇 淮安 223002)

目的:探討促紅細(xì)胞生成素用于心力衰竭合并貧血患者的治療療效。方法:選取2013年8月至2014年8月我院接收的80例CHF合并貧血患者，將其根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，兩組分別采取鐵劑和琥珀亞鐵劑＋EPO治療，觀察兩組療效。結(jié)果:治療后，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組臨床有效率要高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組在心功能分級(jí)、LVEF、Hb、BNP、血肌酐、肌酐清除率均改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組僅BNP、心功能分級(jí)較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的再住院率及死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療期間實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓病例，僅出現(xiàn)2例皮膚瘙癢者。結(jié)論:CHF合并貧血患者應(yīng)用EPO聯(lián)合鐵劑治療，可有效改善心功能，糾正貧血，進(jìn)一步改善腎功能，具有推廣價(jià)值。

療 效； 促紅細(xì)胞生成素； 心力衰竭合并貧血

筆者于2013年8月至2014年8月期間對(duì)我院部分CHF合并貧血患者采取EPO聯(lián)合鐵劑治療，探討其療效，現(xiàn)作以下報(bào)道:

1　資料與方法

1.1一般資料:選取2013年8月至2014年8月我院接收的80例CHF合并貧血患者，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，貧血定義為血紅蛋白:女性＜110g/L，男性＜120g/L，納入標(biāo)準(zhǔn):NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；Hb＜110g/L；左室攝血分?jǐn)?shù)≤45%，排除標(biāo)準(zhǔn):①活動(dòng)性出血導(dǎo)致的貧血者；②舒張壓持續(xù)≥130mmHg者；③腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)性貧血者；④急性腦血管疾病者；⑤排除葉酸及維生素B12缺乏者。將入選患者根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，組內(nèi)均有40例患者。實(shí)驗(yàn)組中，女18例，男22例，年齡60～85歲，平均年齡(66.8±5.3)歲，其中11例擴(kuò)張型心肌病，29例缺血性心臟病，心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)4例，對(duì)照組中，女19例，男21例，年齡62～86歲，平均年年齡(66.9±5.5)歲，其中10例擴(kuò)張型心肌病，30例缺血性心臟病，心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例。兩組CHF合并貧血患者在年齡、性別、疾病類(lèi)型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法:兩組均給予包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮以及血管擴(kuò)張劑、洋地黃等CHF的常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組在上述措施基礎(chǔ)上加用EPO治療，劑量100IU/ kg，以皮下注射方式給藥，每周2次，Hb達(dá)到120g/L時(shí)，改為原劑量的50%維持，同時(shí)口服琥珀亞鐵劑治療，劑量300mg/d。對(duì)照組以常規(guī)鐵劑治療。隨訪6個(gè)月，觀察治療前兩組患者Hb水平、左心室攝血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肌酐清除率、心功能分級(jí)、血肌酐、血漿腦鈉肽(BNP)水平，隨訪6個(gè)月觀察死亡率及再住院率。肌酐清除率根據(jù)患者年齡、性別、血清肌酐、體重，依照公式計(jì)算[2]。

1.3療效評(píng)價(jià):心功能療效評(píng)價(jià):治療后，心功能改善＞2級(jí)為顯效；治療后，患者心功能改善1級(jí)為有效；治療后，患者心功能下降(建議改為“改善”)＜1級(jí)為無(wú)效[3]。本文中將顯效、有效歸納為臨床有效。

1.4數(shù)據(jù)處理方法:采用SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后比較配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1療效對(duì)比:治療后，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組臨床有效率要高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝11.25，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1　療效對(duì)比(n＝40，%)

2.2觀察指標(biāo)對(duì)比:治療前，兩組Hb、LVEF、肌酐清除率、心功能分級(jí)、血肌酐、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，實(shí)驗(yàn)組在心功能分級(jí)、LVEF、Hb、BNP、血肌酐、肌酐清除率均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組僅BNP、心功能分級(jí)較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2　觀察指標(biāo)對(duì)比(n＝40，±s)

表2　觀察指標(biāo)對(duì)比(n＝40，±s)

注:?:與治療前比較，P＜0.05；＃與對(duì)照組比較，P＜0.05

組類(lèi)時(shí)間Hb(g/l)LVEF (%)心功能分級(jí)血肌酐(μmoL/L) BNP (pg/mL)肌酐清除率(mL/min)實(shí)驗(yàn)組治療前86.5±14.233.8±7.23.2±0.5196.3±65.2618.5±137.234.5±7.2治療后120.5±10.3?＃39.2±5.1?＃2.3±0.5?＃162.5±38.3?＃342.5±100.5?＃44.6±7.2?＃對(duì)照組治療前86.2±11.333.2±5.13.3±0.6193.5±71.2598.2±142.535.5±8.3治療后85.2±11.633.8±4.22.9±0.6?202.3±60.3432.5±140.3?36.5±9.2

2.3隨訪情況:實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的再住院率及病死率要低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療后6個(gè)月死亡再住院情況比較

2.4不良反應(yīng)對(duì)比:對(duì)照組未出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2例皮膚瘙癢，肝腎功能無(wú)異常。

3　討 論

研究表明，CHF患者中有33%～50%患者合并貧血，且李艷等[4]發(fā)現(xiàn)，隨著CHF心功能分級(jí)的提高，貧血發(fā)生幾率且嚴(yán)重程度亦會(huì)增加，二者呈正相關(guān)。CHF并發(fā)貧血有以下機(jī)制:①心力衰竭時(shí)腫瘤壞死因子－а活性增加，影響骨髓EPO活性和腎臟EPO產(chǎn)生，干擾鐵離子從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放；②心力衰竭時(shí)胃腸道吸收功能降低，影響機(jī)體鐵的攝入，引起缺鐵性貧血而阿司匹林的預(yù)防性應(yīng)用使胃腸道出血發(fā)生缺血性貧血；③應(yīng)用ACEI，尤其是劑量應(yīng)用較高時(shí)，降低骨髓EPO活性和阻礙腎臟EPO產(chǎn)生；④CHF時(shí)腎臟缺血、缺氧，腎功能減退，減少EPO產(chǎn)生；⑤CHF時(shí)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAAS)，促進(jìn)血管緊張素分泌，增加稀釋性貧血風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭時(shí)，心輸出量減少，使腎臟血液灌注下降，腎臟缺血、缺氧，造成腎臟細(xì)胞死亡和纖維化發(fā)生，導(dǎo)致腎功能損傷。腎功能不全時(shí)，代謝毒素抑制骨髓，腎臟EPO產(chǎn)量減少，降低EPO活性，使貧血嚴(yán)重程度增加，而貧血又會(huì)促使CHF惡化，進(jìn)一步降低腎臟血液灌注，使腎功能進(jìn)一步減弱，進(jìn)一步干擾腎臟EPO產(chǎn)生，因此心力衰竭、腎功能不全與貧血之間相互影響，互為因果。

EPO是165個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，在機(jī)體內(nèi)可與紅系祖細(xì)胞表面受體結(jié)合，促使紅系祖細(xì)胞分化；促使骨髓細(xì)胞向血液中釋放，加速成熟紅細(xì)胞的產(chǎn)生，提高血紅蛋白水平；還可穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，使其抗氧化酶的功能增加；改善心肌及內(nèi)皮細(xì)胞功能。EPO用于CHF合并貧血患者，能提升機(jī)體造血功能，同時(shí)對(duì)心血管有保護(hù)作用，還可促進(jìn)心肌血管形成，增加心肌供血，改善心功能。本研究中顯示，應(yīng)用EPO聯(lián)合鐵劑后，Hb水平、心功能分級(jí)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)心功能療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明慢性心力衰竭與貧血相互作用，貧血糾正后，可改善患者的心功能；同時(shí)，治療后實(shí)驗(yàn)組肌酐清除率提高、血清肌酐降低，提示糾正貧血可改善腎臟缺血，使腎臟功能得以改善。NT－Pro BNP是一項(xiàng)能夠反映心臟舒縮功能的臨床指標(biāo)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組NT－Pro BNP降低，低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LEVF升高，優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其原因主要包括:①貧血糾正后，增加脈搏輸出量并改善心動(dòng)過(guò)速，而降低心臟負(fù)荷；②貧血糾正后Hb攜氧增加；③減少RAAS及交感神經(jīng)活性；④EPO增加內(nèi)皮前體細(xì)胞活性，使氧化應(yīng)激降低，改善心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)新生血管生成，從而使血清NT－Pro BNP降低，心功能改善。

[1] 魏群，劉勇，李煥明，等.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性心力衰竭合并貧血患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(19):4134～4135.

[2] 田乃亮，陳紹良，劉志忠，等.促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑治療慢性心力衰竭合并貧血患者的療效觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2011，27(1):35～37.

[3] 劉旭，刁宗禮，郭王，等.影響血液透析患者促紅細(xì)胞生成素抵抗的相關(guān)因素研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(2):105～107.

[4] 李艷，曾智，石衛(wèi)晨，等.促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑治療慢性心力衰竭合并貧血的臨床觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(19):3768～3770.

1006－6233(2016)11－1829－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.029

江蘇省高等教育教改研究立項(xiàng)課題，(編號(hào):2013JSJG037)