張雪峰

(陜西省府谷縣人醫(yī)院， 陜西 府谷 719400)

艾司洛爾在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉安全研究

張雪峰

(陜西省府谷縣人醫(yī)院， 陜西 府谷 719400)

目的:探討艾司洛爾應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果。方法:將納入研究的60例行婦科腹腔鏡手術(shù)患者隨機分為實驗組(30例)和對照組(30例)，所有患者均采用靜脈全麻，實驗組氣腹后給予艾司洛爾，對照組注入生理鹽水。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管時、氣腹后10min、氣腹后30min、拔管時、拔管后5min的麻醉深度、血流動力學(xué)和應(yīng)激指標(biāo)水平的變化情況。結(jié)果:兩組各個時刻的麻醉深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；實驗組從氣管插管時到拔管后5min的血流動力學(xué)指標(biāo)水平(HR、MAP)以及應(yīng)激指標(biāo)水平(ACTH、Cor、AngⅡ、E、NE和GLU)均穩(wěn)定于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:艾司洛爾有助于維持心率和血壓平穩(wěn)，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，提高婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉安全。

艾司洛爾； 腹腔鏡手術(shù)； CO2氣腹； 應(yīng)激反應(yīng)

本院在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中采用艾司洛爾控制應(yīng)激源刺激所引起的心率加快和血壓驟升，調(diào)控效果良好。

1　資料與方法

1.1一般資料:本研究獲府谷縣人民醫(yī)院批準(zhǔn)，經(jīng)所有患者及其家屬知情同意。選擇2014年6月至2015年5月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)的60例患者納入研究，術(shù)前檢查體溫、血糖、心肺功能等均正常，ASAⅠ～Ⅲ級，排除年齡＜18歲或者＞50歲、肥胖、孕婦及哺乳期婦女、藥物過敏史、合并哮喘病、高血壓病、糖尿病、神經(jīng)內(nèi)分泌以及代謝性疾病患者。按隨機數(shù)字表法將患者分成兩組:①實驗組30例，年齡(35.7±8.3)歲，體重(58.2±16.7)kg，子宮肌瘤9例、輸卵管堵塞14例、卵巢囊腫7例。②對照組30例，年齡(36.1±8.2)歲，體重(58.4±16.5)kg，子宮肌瘤8例、輸卵管堵塞16例、卵巢囊腫6例。兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者的病歷資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法:兩組患者入室前30min均肌注阿托品0.5mg，入室之后開放靜脈通道，同時采用UP－8000麻醉深度監(jiān)護儀對患者的心率、心電圖、麻醉深度指標(biāo)進行實時監(jiān)測。先行麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.4g/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/ kg，再實施氣管插管，呼吸機連接行機械通氣(VT＝8～10mL/kg，f＝12～15次/min)。麻醉維持:持續(xù)吸入1.5～2.5%七氟醚，間斷靜注適量的順式阿曲庫銨、舒芬太尼。體位處于頭高足低約20度建立氣腹(充氣預(yù)定值12mmHg)，實驗組在氣腹即刻靜注艾司洛爾0.3mg/ kg，氣腹后5min以50～100μg·kg－1·min－1速率維持泵入艾司洛爾，直至解除氣腹；對照組則用同等劑量的生理鹽水按照同等速度注入。術(shù)中充分供氧，維持夕petCO2為35～45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，SpO2≥98%。術(shù)畢待患者清醒，未吸氧下維持SpO2＞95%，拔除氣管導(dǎo)管，并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛后送回病房。

1.3觀測指標(biāo):嚴(yán)密監(jiān)測兩組腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉深度指數(shù)(Cerebral State Index，CSI)、血液動力學(xué)指標(biāo)以及應(yīng)激指標(biāo)水平的變化情況，分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(T1)、氣腹后10min(T2)、氣腹后30min(T3)、拔管時(T4)、拔管后5min(T5)的心率(Heart Rate，HR)、以及平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)。同時，在T0～T5各個時間點留取靜脈血標(biāo)本備用，采用放射免疫分析法檢測血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)和促血管生成素－Ⅱ(Angiopoietin－Ⅱ，AngⅡ)；采用高效液相色譜－電化學(xué)檢測去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、腎上腺素(Epinephrine，E)；血糖儀測定血糖值(Glucose，GLU)。

1.4統(tǒng)計分析:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1麻醉深度指數(shù)比較:兩組患者在T0時的CSI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的CSI值在T1～T4時段均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并處于手術(shù)麻醉深度正常范圍；兩組患者在T5時刻的CSI值升高，逐漸恢復(fù)至清醒狀態(tài)。兩組在T1～T5時刻的CSI值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者各時間點的麻醉深度指數(shù)比較(±s)

注:與組內(nèi)T0相比，?P＜0.05

組別T0T1T2T3T4T5實驗組96.1±3.252.9±7.1?56.3±4.8?59.2±5.1?59.8±7.2?90.5±4.2對照組95.7±2.853.4±7.2?57.5±4.5?60.3±5.4?60.5±7.4?91.3±4.3

2.2血流動力學(xué)比較:兩組患者在T0時的HR和MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對照組患者的HR和MAP在T1～T3時段均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T4～T5慢慢趨于平穩(wěn)；實驗組患者的HR和MAP在各個時間點均維持較穩(wěn)定狀態(tài)，與組內(nèi)T0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組患者T1～T3時刻的HR以及T1～T5時刻的和MAP均高于實驗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者各時間點的血流動力學(xué)比較(±s)

表2　兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者各時間點的血流動力學(xué)比較(±s)

注:與組內(nèi)T0相比，?P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別指標(biāo)T0T1T2T3T4T5實驗組HR(次/min)78.1±7.982.7±5.3△79.8±10.4△79.1±6.8△79.5±6.282.3±4.7 MAP(mmHg)92.5±6.882.3±15.4△?96.5±13.2△97.1±12.8△?88.1±12.5△87.5±12.3△對照組HR(次/min)77.3±10.8105.1±11.3?112.0±12.5?95.3±7.6?82.5±7.279.5±6.2 MAP(mmHg)92.3±7.1106.8±11.7?114.5±12.1?113.8±11.7?105.8±12.4?101.3±12.5?

2.3應(yīng)激指標(biāo)水平比較:兩組患者在T0時的ACTH、Cor、AngⅡ、E、NE和GLU差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)；對照組患者的各個應(yīng)激指標(biāo)在T1～T4時段均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T5時刻回落；但實驗組的指標(biāo)水平變化幅度并不明顯，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者各時間點的應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

表3　兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者各時間點的應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

注:與組內(nèi)T0相比，?P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別指標(biāo)T0T1T2T3T4T5實驗組ACTH(ng/L)30.6±4.732.1±4.5△32.5±4.2△33.8±5.0△32.3±4.7△31.8±4.5△Cor(nmoL/L)232.5±78.1245.2±79.3246.8±67.5△251.5±66.8△253.1±64.9△235.8±75.3△AngⅡ(ng/L)26.5±2.928.3±4.130.1±4.2△32.5±6.3△33.7±5.8△29.8±4.6△E(pmoL/L)0.43±0.180.44±0.17△0.45±0.19△0.46±0.15△0.44±0.18△0.43±0.17△NE(pmoL/L)1.35±0.811.53±0.76△1.56±0.74△1.55±0.71△1.53±0.68△1.47±0.73△GLU(mmoL/L)4.5±0.84.6±1.1△4.6±1.3△4.8±0.9△4.9±1.0△4.8±1.1△對照組ACTH(ng/L)30.5±4.632.8±4.5?42.5±6.1?45.8±6.2?44.7±5.3?36.8±4.9?Cor(nmoL/L)232.5±78.1275.2±79.3346.8±67.5?371.5±76.8?399.1±64.8?335.8±75.2?AngⅡ(ng/L)26.5±2.930.8±4.5?38.9±5.1?46.5±4.9?45.8±4.2?37.5±4.7?E(pmoL/L)0.43±0.170.65±0.35?0.77±0.45?0.95±0.32?0.81±0.37?0.73±0.31?NE(pmoL/L)1.35±0.812.45±1.18?3.36±1.42?3.37±1.50?3.12±1.65?3.08±1.22?GLU(mmoL/L)4.6±0.85.5±1.2?5.6±1.1?6.5±1.2?6.7±1.0?6.3±0.8?

3　討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)過程中，CO2氣腹和氣管插管創(chuàng)傷是引起機體應(yīng)激反應(yīng)的重要因素。CO2氣腹后，手術(shù)患者的腹內(nèi)壓會增高，導(dǎo)致平均動脈壓升高，心率加快。若長時間CO2氣腹，經(jīng)腹膜吸收入血的CO2還可能導(dǎo)致高碳酸血癥形成，高碳酸血癥會引起交感神經(jīng)興奮，使得兒茶酚胺類物質(zhì)分泌大大增加，直接效應(yīng)為縮血管作用[1]，血壓升高、心率增快等血流動力學(xué)波動變化愈加明顯。此外，由于咽喉部的神經(jīng)分布豐富，氣管插管操作時創(chuàng)傷性刺激更為強烈。機體受到插管創(chuàng)傷性刺激數(shù)秒之后會大量釋放兒茶酚胺，腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌量約為非應(yīng)激狀態(tài)下的100倍，以滿足代謝需要。然而，因兒茶酚胺類物質(zhì)分泌迅速升高，手術(shù)患者的血壓和心率將會隨之增加，心臟的前后負荷增大，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌供氧失衡，最終可能誘發(fā)圍術(shù)期心血管事件。因此，選擇合適的麻醉藥對減輕應(yīng)激反應(yīng)、提高潛在心血管疾病或心功能代償能力欠佳患者的麻醉安全尤其重要。艾司洛爾是一種β1－腎上腺素受體阻滯劑，具有選擇性強、起效快、作用時間短等特點，通過競爭兒茶酚胺結(jié)合位點，抑制β1受體在心臟興奮時產(chǎn)生的正性變時和正性變力作用，減弱心肌收縮力、減慢心率，進而減少心肌耗氧量，改善心肌能量利用。據(jù)文獻報道[2]艾司洛爾可作為重要的圍術(shù)期麻醉輔助用藥，發(fā)揮抗應(yīng)激反應(yīng)的作用。反映應(yīng)激反應(yīng)的臨床指標(biāo)有很多，本研究主要通過監(jiān)測腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉深度指數(shù)、心率、收縮壓、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、促血管生成素－Ⅱ、去甲腎上腺素、腎上腺素和血糖的變化情況，分析艾司洛爾減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的藥理作用。麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的麻醉深度指數(shù)降低且處于手術(shù)麻醉正常范圍，直至拔管后逐步恢復(fù)清醒，組間各個時間點的麻醉深度指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明艾司洛爾麻醉深度調(diào)控得當(dāng)，不會導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲。血壓、心率是兒茶酚作用的外在表現(xiàn)，血流動力學(xué)指標(biāo)是反映手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)“警覺期”的良好指標(biāo)。在氣管插管和氣腹后，對照組患者的血壓明顯升高、心率明顯加快，但實驗組患者的血壓和心率均尚未出現(xiàn)明顯波動，表明艾司洛爾可抑制應(yīng)激源刺激造成的血壓驟升和心動過速[3]。同時，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇等激素水平是反映應(yīng)激反應(yīng)“抵抗期”的良好指標(biāo)。從氣管插管直到拔管時，對照組患者的血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、促血管生成素－Ⅱ、去甲腎上腺素和腎上腺素指標(biāo)水平均明顯升高，且升高幅度明顯大于實驗組，表明艾司洛爾可抑制應(yīng)激源刺激引起的交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)亢進，減少兒茶酚胺類物質(zhì)過度釋放，減輕創(chuàng)傷性刺激對機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。

[1] 康芳，李娟，柴小青，等.BIS聯(lián)合AAI指導(dǎo)婦科腔鏡手術(shù)麻醉深度調(diào)控的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29 (9):850～852.

[2] 陳櫻，陳倩茹，沈衛(wèi)華.瑞芬太尼復(fù)合艾司洛爾對全麻患者氣管插管時心血管指標(biāo)的影響[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版)，2011，5(6):520～523.

[3] 李敏，婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及影響因素分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(11):937～940.

1006－6233(2016)11－1859－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.043

2008年陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號:08E10)