康慶民， 韓貴俊， 劉金龍， 王海龍， 趙艷秋， 張 蓉

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市雙灤區(qū)醫(yī)院普通外科， 河北 承德 雙灤區(qū) 067001)

經(jīng)皮肝膽道支架置入術(shù)后膽系感染的相關(guān)因素研究

康慶民1， 韓貴俊1， 劉金龍1， 王海龍1， 趙艷秋2， 張 蓉1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市雙灤區(qū)醫(yī)院普通外科， 河北 承德 雙灤區(qū) 067001)

探討膽管惡性梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)后發(fā)生早期膽系感染的相關(guān)因素。方法:收集2004年1月至2014年12月253例行經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者。隨訪記錄支架置入術(shù)后30d內(nèi)患者是否發(fā)生膽系感染，以此計(jì)算膽管支架置入術(shù)后膽系感染率。并記錄患者性別、年齡、膽管梗阻原因(內(nèi)生或外壓)、支架放置位置(是否跨十二指腸乳頭)等臨床特點(diǎn)，并通過比較這些臨床特點(diǎn)以確定其是否為早期膽系感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后30d內(nèi)膽系感染率為20.6%(52/253)。膽管內(nèi)生性狹窄、膽管支架跨十二指腸乳頭放置、術(shù)后結(jié)合膽紅素下降不明顯的患者術(shù)后均有較高的膽系感染率(P＜0.05)。經(jīng)Logistic回歸分析，膽管支架放置位置及術(shù)后膽紅素下降水平是術(shù)后發(fā)生膽系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后有一定的膽系感染可能，膽管支架跨十二指腸乳頭放置，術(shù)后結(jié)合膽紅素水平下降不明顯，是術(shù)后發(fā)生膽系感染的危險(xiǎn)因素。

經(jīng)皮肝穿刺； 膽道支架置入術(shù)； 膽系感染； 危險(xiǎn)因素

本研究目的是評(píng)估惡性膽道梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后30d內(nèi)引起膽系感染的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料:收集2004年1月至2014年12月253例因不能切除而在我院行經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，其中男性181例，女性72例，平均年齡61.5±2.3歲(39～82歲)。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI檢查。經(jīng)隨訪記錄支架置入術(shù)后30d內(nèi)患者是否發(fā)生膽系感染。術(shù)后1周復(fù)查結(jié)合膽紅素，明確結(jié)合膽紅素下降情況。本研究中膽系感染包括急性膽管炎，急性膽囊炎，肝膿腫。膽系感染的診斷依據(jù)為發(fā)熱超過38℃，血常規(guī)見白細(xì)胞增高，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性，有超聲或CT等影像學(xué)診斷支持。

1.2膽道支架放置方法:患者取仰臥位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，2%利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉直至肝包膜下，穿刺套管針入肝后拔出內(nèi)芯，緩慢撤針并注射器負(fù)壓回抽，回抽見有膽汁抽出時(shí)停止退針，注入膽管造影劑可顯示擴(kuò)張膽管，調(diào)整穿刺針位置后經(jīng)針腔順次置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管、超硬導(dǎo)絲。利用超硬導(dǎo)絲后測(cè)量梗阻段長(zhǎng)度，沿超硬導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑膽管支架釋放系統(tǒng)，確認(rèn)位置后釋放支架并造影復(fù)查支架位置。若膽管狹窄已解除，在膽管支架近端循導(dǎo)絲置入外引流導(dǎo)管并固定，外接引流袋。根據(jù)狹窄位置決定支架放置位置，若狹窄位于膽總管遠(yuǎn)端2cm以內(nèi)，支架需跨過十二指腸乳頭放置。若患者為二期放置膽管支架，先行膽管引流，1～2周后經(jīng)膽管置入超硬導(dǎo)絲，再沿超硬導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑膽管支架，并再次留置膽管引流。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二元logistic回歸分析，采用逐步向前法建立logistic回歸方程。

2　結(jié) 果

2.1膽管狹窄原因:253例患者中，151例患者為膽管內(nèi)生性狹窄(肝門膽管癌20例，中段膽管癌63例，下段膽管癌56例，十二指腸乳頭癌12例)，102名為膽管外壓性狹窄(胰頭癌61例，胃癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，淋巴瘤15例)。

2.2一般情況:253例患者中有201例為一期經(jīng)皮肝穿刺留置支架并留置膽道引流管，余52例患者先行膽道引流，二期行膽道支架置入。支架均為金屬非自膨式無覆膜支架。術(shù)后30d內(nèi)無死亡患者。本研究中，共有52例(20.6%)患者術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生膽系感染，其中男性37例，女性15例，平均年齡63.2±4.3歲。未發(fā)生膽系感染患者共201例，男性144例，女性57例，平均年齡62.5±3.7歲。兩組年齡及性別構(gòu)成均無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1　膽系感染與否的患者臨床特征

2.3膽系感染情況:52例膽系感染中有21例僅表現(xiàn)為膽管炎，12例僅表現(xiàn)為急性膽囊炎，2例僅表現(xiàn)為肝膿腫。7例表現(xiàn)為膽管炎合并肝膿腫，10例表現(xiàn)膽管炎合并急性膽囊炎。其中有11例急性膽囊炎患者經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，5例肝膿腫患者經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流治愈。術(shù)后膽管炎發(fā)生率為15.0%，急性膽囊炎發(fā)生率為8.7%，肝膿腫發(fā)生率為3.5%。

表2　多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4不同臨床特征膽系感染比較:根據(jù)膽管梗阻原因(內(nèi)生或外壓)，膽管支架放置位置(是否跨過十二指腸乳頭)，支架放置方法(一期或二期)，術(shù)后膽紅素下降水平四項(xiàng)不同臨床特征分別比較膽系感染情況，膽管內(nèi)生性狹窄、膽管支架跨十二指腸乳頭放置、術(shù)后結(jié)合膽紅素下降不明顯的患者術(shù)后均有較高的膽系感染率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.5logistic回歸分析結(jié)果將上訴單因素分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果僅膽管支架放置位置及術(shù)后膽紅素下降水平是術(shù)后發(fā)生膽系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

3　討 論

經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)后膽管炎的發(fā)生率有研究報(bào)道在6.5%～22%[1]，急性膽囊炎發(fā)生率在1.9～12%[2]，本研究術(shù)后膽管炎發(fā)生率為15.0%，急性膽囊炎發(fā)生率為8.7%，與既往報(bào)道術(shù)后膽系感染率基本相近。我們的經(jīng)驗(yàn)為在嫻熟的支架置入技術(shù)基礎(chǔ)上，若無膽系感染可早期拔出PTCD引流管，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，均有助于降低術(shù)后膽系感染率。

本研究中共有22例術(shù)后發(fā)生了急性膽囊炎，有研究報(bào)[3]膽管支架置入術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的原因可能在于膽管支架堵塞膽囊管，造成膽汁瘀滯。本研究雖未對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，但我們?cè)谂R床工作中確實(shí)發(fā)現(xiàn)，膽管支架橫跨膽囊管的患者更易于急性膽囊炎發(fā)作。

本研究多因素Logistic回歸分析提示膽管支架放置位置及術(shù)后膽紅素下降水平是術(shù)后發(fā)生膽系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)若膽管支架支撐從而破壞了Oddi括約肌的功能，術(shù)后更易于發(fā)生膽系感染，這與本研究所得的結(jié)論相符。我們分析原因可能在于Oddi括約肌抗返流功能遭到破壞，細(xì)菌逆行自腸道進(jìn)入膽道，從而發(fā)生逆行的膽系感染。

[1] Xu C，Huang XE，Wang SX et al.Comparison of infection between internal－external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice[J].Asian Pac Cancer Prev，2015，16(6): 2543～2546.

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Study on the Relative Factors of Biliary Infectious after Percutaneous Stent Placement

KANG Qingmin， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To evaluate predisposing factors for early infectious complications after percutaneous metallic biliary stent insertion in patients with malignant biliary obstruction.Methods:From January 2004 to December 2014，253 consecutively registered patients with malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of a metallic stent in our hospital.Biliary infections within 30 days after stent implantation were recorded。The incidence of early infectious complications was evaluated.Sex，age，type of obstruction(endophytic type or external pressure type)，and stent position(across or above the main duodenal papilla)were retrospectively reviewed.The findings in patients with early infectious complications were compared with those in patients without early infectious complications.Results:Infectious complications occurred within 30 days after stent placement in 52 of 253(20.6%)patients.The biliary infection rate in patients with endophytic type biliary stricture，transpapillary stent placement，unsignificant fall of conjugated bilirubin was higher(P＜0.05).By Logistic regression analysis，biliary stent placement and level of postoperative bilirubin decreased are independent risk factors of postoperative infection of biliary tract.Conclusion:There was a possibility of early biliary infectious after percutaneous placement of a metallic stent.Stent implantation across the main duodenal papilla and postoperative level of conjugated bilirubin seemed to be the risk factors of biliary infectious.

Percutaneous hepatic puncture； Placement of a metallic stent； Biliary infections；Risk factors

河北省承德市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):201422023)

1006－6233(2016)11－1863－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.045