張淑彩， 李素敏， 楊 靜， 魏英粉， 許 靜

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科， 河北省 石家莊 050082)

護(hù)理干預(yù)對喉部分切除術(shù)患者吞咽功能的影響研究

張淑彩， 李素敏， 楊 靜， 魏英粉， 許 靜

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科， 河北省 石家莊 050082)

目的:探討護(hù)理干預(yù)對喉癌喉部分切除術(shù)患者吞咽功能的影響，尋求幫助患者克服誤咽的策略。方法:將62例喉癌喉部分切除術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各31例。兩組患者的年齡、文化程度、住院天數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后帶胃管經(jīng)口試進(jìn)食時間、試進(jìn)食時誤咽程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果:兩組患者帶管試進(jìn)食初始均存在中度或重度誤咽；進(jìn)食中無窒息、拒食發(fā)生；對照組有1例水平垂直部分喉切除術(shù)患者帶管試進(jìn)食第4天發(fā)生吸入性肺炎。分別將兩組患者按帶管試進(jìn)食到拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食時間劃分為3d以下和4d以上進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況有差異。結(jié)論:喉部分切除術(shù)對患者吞咽功能有較大影響，誤咽程度處于中、重度；護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù)；吞咽功能訓(xùn)練過程中并發(fā)癥的防治對吞咽功能恢復(fù)、生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

喉 癌； 喉部分切除術(shù)； 誤 咽； 護(hù)理干預(yù)

本研究旨在通過護(hù)理干預(yù)對喉部分切除術(shù)患者吞咽功能的影響研究，為臨床更好幫助患者克服誤咽提供借鑒。

1　對象與方法

1.1研究對象:通過方便取樣法選擇2011年10月至2015年10月在本院耳鼻咽喉－頭頸外科治療的喉癌患者62例，其中男性60例，女性2例。以聲門型癌、聲門上型癌和下咽癌為主，病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)方式分別為聲門上水平部分喉切除、水平垂直部分喉切除和中段喉次全切除術(shù)。62例患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各31例。兩組患者的年齡、文化程度、住院天數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后帶胃管經(jīng)口試進(jìn)食時間、試進(jìn)食時誤咽程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。(見表1、表2)誤咽程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度誤咽:進(jìn)食流質(zhì)有輕度誤咽，進(jìn)食糊狀或粘團(tuán)裝食物無誤咽；中度誤咽:進(jìn)流質(zhì)食物誤咽嚴(yán)重，進(jìn)食糊狀或粘團(tuán)裝食物輕度誤咽；重度誤咽:進(jìn)食粘稠狀食物也有嚴(yán)重誤咽[1]。

表1　兩組患者年齡、文化程度和住院天數(shù)比較(±s)

表1　兩組患者年齡、文化程度和住院天數(shù)比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)文化程度(%)高中以上 初中以下住院天數(shù)(d)觀察組3160.097±7.69614(45.161)17(54.839)23.645±5.043對照組3160.355±6.74612(38.710)19(41.935)24.000±4.851 t或χ20.1400.2650.282 p 0.8890.6070.779

表2　兩組患者手術(shù)方式、試進(jìn)食時間和試進(jìn)食時誤咽程度比較(±s)

表2　兩組患者手術(shù)方式、試進(jìn)食時間和試進(jìn)食時誤咽程度比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)方式(%)水平部分喉切除 中段喉次全切除 水平垂直部分喉切除術(shù)后試進(jìn)食時間(d)試進(jìn)食時誤咽程度(%)中度 重度觀察組3111(35.484)9(29.032)11(35.484)13.226±2.26116(51.613)15(48.387)對照組3112(38.710)8(25.806)11(35.484)13.552±2.14818(58.065)13(41.935) t或χ20.1020.5720.261 p 0.9500.5700.610

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法:對照組患者術(shù)后接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后經(jīng)過10～18d的鼻飼飲食后，遵醫(yī)囑帶胃管經(jīng)口試進(jìn)食，由主管醫(yī)師為患者介紹進(jìn)食的方法、飲食種類等，責(zé)任護(hù)士觀察進(jìn)食的反應(yīng)，如嗆咳嚴(yán)重與否、有無發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)患者不適立即報告醫(yī)師。醫(yī)師詢問患者進(jìn)飲食量、誤咽與嗆咳情況，估計基本能夠滿足機(jī)體需要時，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食；不能滿足需要者，繼續(xù)帶胃管練習(xí)進(jìn)食。觀察組患者術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1試進(jìn)食初期護(hù)理干預(yù):①心理支持:告知疾病的轉(zhuǎn)歸，試進(jìn)食的目的、進(jìn)程，可能出現(xiàn)的問題，配合方法等，讓患者明白轉(zhuǎn)歸，以積極的心態(tài)配合護(hù)理。講解吞咽成功患者的經(jīng)驗或請成功患者現(xiàn)身說法，給以鼓勵，增強(qiáng)其信心。②試進(jìn)食體位:取端坐位，軀干稍向前傾約20度，下頜內(nèi)收，頸部稍向前彎曲，低頭30度。采取該體位目的是喉氣管向前移，食管入口相對向上擴(kuò)大，舌根部分軟組織后移掩蓋喉口，食物易滑入食管。不同術(shù)式、不同個體會有差異，指導(dǎo)患者在此體位基礎(chǔ)上摸索自身舒適、誤咽輕的體位。③試進(jìn)食初期食物選擇:選擇容易在口腔內(nèi)移動、軟而質(zhì)地均勻、溫度偏溫涼、濕潤成塊、粘稠度較大無刺激性食物，此類食物易順勢滑入食管，但不會刺激和劃傷創(chuàng)面。主要有:香蕉、較稠的雞蛋羹和豆花、質(zhì)地細(xì)膩的蛋糕、調(diào)配粘稠的營養(yǎng)粉等。④試進(jìn)食方法:小口進(jìn)食，在口內(nèi)咀嚼成團(tuán)塊后送至舌根時屏氣，同時用食指堵住氣管套管口，將食物下咽，并反復(fù)做2～3吞咽動作，之后咳嗽，清除咽喉部食物殘渣。

1.2.1.2試進(jìn)食后期護(hù)理干預(yù):①試進(jìn)食后期食物選擇:除早期食物外，增加一些固體食物、流質(zhì)飲食或水，選擇固體食物以軟、容易咀嚼成團(tuán)塊、無辛辣刺激為原則。如:饅頭、花卷、面條、面片、包子、餃子等。②試進(jìn)食方法:將固體食物咀嚼細(xì)爛成團(tuán)塊狀后，送至舌根，喝小口水(湯)，屏住氣，同時用食指堵住氣管套管口，將食物與水(湯)同時下咽，之后方法同試進(jìn)食初期。其余進(jìn)食體位、環(huán)境、心理支持等同試進(jìn)食初期。觀察組患者進(jìn)食頻次和量初期根據(jù)患者誤咽程度、體力、精神狀態(tài)等多少不等，沒有固定要求；后期以少量多餐為原則，每日5～6次為宜。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，年齡、住院天數(shù)、術(shù)后試進(jìn)食時間為計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；文化程度、手術(shù)方式、試進(jìn)食時誤咽程度、試進(jìn)食后拔除胃管時間為計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者帶管試進(jìn)食初始均存在中度或重度誤咽；(見表2)進(jìn)食中無窒息、拒食發(fā)生；對照組有1例水平垂直部分喉切除術(shù)患者帶管試進(jìn)食第4天發(fā)生吸入性肺炎。兩組患者手術(shù)方式、試進(jìn)食時間和試進(jìn)食時誤咽程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較，見表3。

表3　兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較

兩組患者吞咽功能按帶管試進(jìn)食到拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食時間進(jìn)行比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3　討 論

3.1喉部分切除術(shù)對患者吞咽功能的影響:喉的杓會厭襞、室?guī)Ш吐晭?，類似瓣狀組織，具有括約肌作用，能發(fā)揮保護(hù)下呼吸道的功能。吞咽時，當(dāng)食糜團(tuán)抵達(dá)舌根，咽喉部打開，讓食物進(jìn)入喉咽部，聲門緊閉，停止呼吸，喉頭向上前方提升，會厭軟骨移動保護(hù)氣管入口，不讓食物進(jìn)入氣管[2]。喉部分切除術(shù)破壞了喉體生理功能的完整性，使得喉的括約肌保護(hù)功能部分或全部喪失；喉腔創(chuàng)傷致局部水腫，造成食物分流下行紊亂；喉部分切除時致喉上神經(jīng)損傷或離斷，致吞咽動作不協(xié)調(diào)；術(shù)后患者頸前佩戴氣管套管而且聲門閉合不嚴(yán)，喉咽與大氣相通，降低了吞咽時的壓差，使食團(tuán)咽下緩慢或造成分流，誤入氣道；術(shù)后患者過早進(jìn)食流食，流食下降快，難以控制，容易形成分流。

3.2護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù):喉部分切除術(shù)后吞咽功能恢復(fù)好壞與很多因素有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)方式、重建方法、神經(jīng)損傷程度等密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，縱觀對照組吞咽功能恢復(fù)過程，護(hù)士參與少，只是注意有無嗆咳、發(fā)熱等結(jié)果觀察。觀察組吞咽功能恢復(fù)過程中，護(hù)士給予主動、細(xì)化、分階段的護(hù)理干預(yù)，患者吞咽功能恢復(fù)時間明顯縮短，提示護(hù)理干預(yù)有效?？赡芘c以下因素有關(guān):①護(hù)士有對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練管理的優(yōu)勢。護(hù)士在臨床一線，與患者接觸的時間最長，有對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練管理的時間優(yōu)勢，能夠隨時給患者以指導(dǎo)和幫助，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并仔細(xì)觀察訓(xùn)練效果。②護(hù)理干預(yù)分階段進(jìn)行，循序漸進(jìn)，過程方法具體精細(xì)，可操作性強(qiáng)，從進(jìn)食體位、食物選擇、具體進(jìn)食方法到心理、環(huán)境準(zhǔn)備等幾個方面制定干預(yù)方案，便于患者理解掌握和積極配合。③干預(yù)方法科學(xué)合理。有研究顯示[3]，在術(shù)后第4天咽喉粘膜基本修復(fù)的條件下進(jìn)行吞咽動作訓(xùn)練，8～15d經(jīng)口進(jìn)食。本研究術(shù)后經(jīng)過13d左右的鼻飼飲食后，帶胃管經(jīng)口試進(jìn)食，之前盡量減少吞咽動作，并及時協(xié)助患者清理口、鼻腔分泌物。此時患者喉腔及頸部傷口已愈合，吞咽、咳嗽等動作不會導(dǎo)致傷口愈合不良，甚至發(fā)生咽瘺；帶胃管試進(jìn)食可以很好補(bǔ)充機(jī)體水分和營養(yǎng)不足。

3.3并發(fā)癥的防治對吞咽功能恢復(fù)至關(guān)重要:喉部分切除術(shù)后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可能會因誤咽而發(fā)生窒息、吸入性肺炎和咽瘺等并發(fā)癥。本研究對照組有1例水平垂直部分喉切除術(shù)患者帶管試進(jìn)食第4天發(fā)生吸入性肺炎，后經(jīng)積極抗感染治療痊愈。因此在護(hù)理中，正確指導(dǎo)患者訓(xùn)練的同時，監(jiān)護(hù)進(jìn)食過程，嚴(yán)密觀察有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，以免延誤病情，影響吞咽功能的恢復(fù)。

[1] 任美針，王玉君，王宗蘭.喉部分切除術(shù)后誤咽患者的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2007，14(7):74～75.

[2] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.437～438.

[3] 吳秀玲.部分喉切除術(shù)后誤咽的分析與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(26):2516～2517.

1006－6233(2016)11－1898－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.062

吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項基金資助項目，(編號:320.6750.10121)