蔡忠香，魯小慶，王 念

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

※內(nèi)科護(hù)理

基于自我效能干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并心臟病患者的效果觀察

蔡忠香，魯小慶，王 念

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

目的探討自我效能干預(yù)在2型糖尿病合并心臟病患者中的應(yīng)用效果。方法采用方便抽樣法，選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科2型糖尿病合并心臟病患者53例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組27例和觀察組26例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予自我效能干預(yù)。觀察比較2組患者出院時(shí)、出院3個(gè)月末生存質(zhì)量及自我效能水平。結(jié)果出院3個(gè)月末觀察組患者生存質(zhì)量和自我效能總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者生存質(zhì)量各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論自我效能干預(yù)可提高2型糖尿病合并心臟病患者的生活質(zhì)量，可提升其自我效能水平，調(diào)動(dòng)患者參與治療積極性。

糖尿??；心臟??；自我效能；生活質(zhì)量

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯增高的趨勢(shì)[1]。糖尿病合并心臟病的發(fā)病率也隨之增加。糖尿病合并心臟病是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)的病變，涉及心臟的大、中、小、微血管損害[2]。糖尿病性心臟病是糖尿病并發(fā)癥中危害最為嚴(yán)重的一種疾病，會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等一系列問(wèn)題[3]。自我效能理論來(lái)源于美國(guó)心理學(xué)家 Bandura的社會(huì)學(xué)習(xí)理論，指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期效果的自信心[4]，自我效能可以在很大程度上影響行為的選擇和持續(xù)。目前，針對(duì)患者的自我效能研究越來(lái)越多[5]，有研究報(bào)道2型糖尿病患者通過(guò)提高自我效能水平的自我管理過(guò)程能改善生活質(zhì)量[6]，心臟病患者通過(guò)自我管理過(guò)程也能改善生活質(zhì)量[7]。而自我效能干預(yù)能否使2型糖尿病合并心臟病的患者康復(fù)更好，是否能提高此類(lèi)患者的生活質(zhì)量，其相關(guān)研究較少。因此，本研究基于自我效能理論對(duì)2型糖尿病合并心臟病患者實(shí)施自我效能干預(yù)，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，2015年7—12月選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科就診的2型糖尿病合并心臟病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織/國(guó)際糖尿病學(xué)會(huì)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）首次發(fā)作心臟病，在本院心內(nèi)科住院，住院時(shí)間＜2周；（3）有獨(dú)立的民事責(zé)任能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)為4級(jí)者；（2）合并有瓣膜病、先天性心臟病等其他病因的器質(zhì)性心臟病者；（3）合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）合并有其他系統(tǒng)慢性功能不全病史；（5）患有較嚴(yán)重的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀，不能正確表達(dá)自己意愿的患者；（6）有嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙，在自我效能的干預(yù)實(shí)施時(shí)交流困難的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于各種原因而失訪(fǎng)者；（2）依從性較差，不能配合研究者完成研究的患者；（3）在研究期間并發(fā)其他疾病，影響研究者對(duì)結(jié)果判斷的患者；（4）研究期間因突發(fā)其他狀況而死亡者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取2型糖尿病合并心臟病患者57例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29例和觀察組28例。對(duì)照組因患者并發(fā)其他疾病退出研究2例，觀察組因患者并發(fā)其他疾病退出研究2例。對(duì)照組實(shí)際納入患者27例,男 13 例,女 14 例;年齡 47～56（52.46±6.98）歲；婚姻狀況：與配偶同住25例，喪偶但與子女同住1例，獨(dú)居1例；受教育程度：小學(xué)9例，初中4例，高中及中專(zhuān)6例，大專(zhuān)5例，本科及以上3例；住院時(shí)間（5.73±1.89）d。觀察組實(shí)際納入26例，男13例，女 13 例；年齡 45～57（52.35±5.36）歲；婚姻狀況：與配偶同住23例，喪偶但與子女同住1例，獨(dú)居2例；受教育程度：小學(xué)8例，初中4例，高中及中專(zhuān)6例，大專(zhuān) 6例，本科及以上 2例；住院時(shí)間（5.46±1.45）d。2組患者的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、住院時(shí)間等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括:密切觀察生命體征及病情變化,觀察是否有胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。監(jiān)測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖的變化等。對(duì)糖尿病合并心力衰竭的患者要嚴(yán)格控制輸液速度。向患者說(shuō)明藥物的作用、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)，并講解胰島素使用及血糖監(jiān)測(cè)的方法及重要性、低血糖反應(yīng)的識(shí)別及處理等；向患者講解低鹽、低脂、低碳水化合物、高蛋白、高纖維等飲食原則；做好運(yùn)動(dòng)、出院指導(dǎo)。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予自我效能干預(yù)，具體方法如下。

2.2.1 成立研究小組 研究小組由1名組長(zhǎng)和2名成員組成，組長(zhǎng)為研究者本人，博士學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，原心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理工作時(shí)間≥20年，主要負(fù)責(zé)干預(yù)措施的制定、實(shí)施指導(dǎo)及效果評(píng)估。2名成員是本院心內(nèi)科護(hù)士，均為本科學(xué)歷，院級(jí)糖尿病小組專(zhuān)科護(hù)士，具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師職稱(chēng)。由2名成員負(fù)責(zé)干預(yù)措施的落實(shí)完成及資料的收集。

2.2.2 研究參考理論依據(jù) 自我效能（self-efficacy）是美國(guó)心理學(xué)家Bandura提出，認(rèn)為個(gè)人行為與個(gè)人、環(huán)境因素相互關(guān)聯(lián)與影響[1]，行為的變化會(huì)導(dǎo)致個(gè)人因素和環(huán)境因素變化；而個(gè)人因素和環(huán)境因素的變化也會(huì)導(dǎo)致行為變化。自我效能是人類(lèi)行為的決定因素,是個(gè)人因素的中心，自我效能的主要作用是調(diào)節(jié)和控制行為,并通過(guò)行為影響結(jié)果。Bandura認(rèn)為，可以通過(guò)以下3個(gè)途徑來(lái)培養(yǎng)自我效能感：直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)及言語(yǔ)勸說(shuō)。其中直接經(jīng)驗(yàn)對(duì)自我效能的形成影響最大，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身行為成敗的體驗(yàn)；替代性經(jīng)驗(yàn)即角色榜樣作用，是指他人行為改變的成功經(jīng)驗(yàn)，是影響自我效能的第2大因素；另外，言語(yǔ)勸說(shuō)對(duì)自我效能的形成也有較大的影響。

2.2.3 自我效能干預(yù)的實(shí)施 參考糖尿病患者特點(diǎn)、《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[9]、《中國(guó)居民膳食指南》[10]、《2013 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》[11]，結(jié)合自我效能理論，制定自我效能干預(yù)計(jì)劃及內(nèi)容。本研究干預(yù)時(shí)間為患者入院病情穩(wěn)定后至出院后3個(gè)月末。主要結(jié)合自我效能3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。在出院后1周內(nèi)進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)，出院1個(gè)月末門(mén)診隨訪(fǎng)，之后每個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)干預(yù)1次。在每次干預(yù)時(shí)，研究者對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)干預(yù)措施適時(shí)給予調(diào)整。

2.2.3.1 直接性經(jīng)驗(yàn) 入院時(shí)為患者建立健康檔案，入院第2天，為患者制定第1步的干預(yù)計(jì)劃，采用科室自制的糖尿病合并心臟病患者健康教育手冊(cè)，圖文并茂地向患者講解糖尿病和冠心病相關(guān)疾病知識(shí)以及二者之間的關(guān)系。第2步干預(yù)計(jì)劃，即飲食干預(yù)[12]，密切監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化等。根據(jù)患者飲食情況，制定控制目標(biāo)，并及時(shí)對(duì)目標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查和總結(jié)，7 d/次，對(duì)完成目標(biāo)的患者給予肯定與鼓勵(lì)，對(duì)目標(biāo)沒(méi)有完成的進(jìn)行原因分析，根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)方案。第3步心理干預(yù)，糖尿病合并心臟病的患者，大多比較敏感、多疑、內(nèi)心脆弱[12]，并且2種疾病都屬于慢性病，需嚴(yán)格控制飲食，這會(huì)讓患者感覺(jué)生活受到嚴(yán)重限制，而對(duì)于治療和未來(lái)的生活失去信心，甚至產(chǎn)生消極的態(tài)度。責(zé)任護(hù)士通過(guò)加大與患者溝通接觸的頻率，敏銳地覺(jué)察患者的心理問(wèn)題，給予實(shí)時(shí)鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者的參與治療的積極性。第4步，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，詳細(xì)告知糖尿病合并心臟病在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意事項(xiàng)，既要隨身備硝酸甘油預(yù)防心臟病的發(fā)生，又要備糖果，預(yù)防低血糖的發(fā)生，保障患者安全運(yùn)動(dòng)。

2.2.3.2 替代性經(jīng)驗(yàn) 開(kāi)展2型糖尿病合并心臟病同伴支持性健康教育，定期組織患者開(kāi)展糖尿病合并心臟病自我管理專(zhuān)題病友座談會(huì)、病友聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)。1次/月，每次45 min，邀請(qǐng)康復(fù)良好的糖尿病合并心臟病患者進(jìn)行自我效能管理經(jīng)驗(yàn)分享與交流，介紹有益的健康管理方法、飲食、運(yùn)動(dòng)方案等，相互學(xué)習(xí)、討論，通過(guò)榜樣的力量，增強(qiáng)患者控制疾病進(jìn)展的信心，提高其自我效能水平，促進(jìn)患者主動(dòng)參與自我健康管理。同時(shí)建立QQ群或微信群，研究員也加入該群，一方面研究員可以對(duì)患者遇到的疑難問(wèn)題給予合理的解釋?zhuān)黾踊颊叩男判模硪环矫嬉材茏屧擃?lèi)患者出院后依然可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與病友進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，緩解患者的焦慮孤獨(dú)的情緒。

2.2.3.3 言語(yǔ)勸說(shuō) 舉辦2型糖尿病合并心臟病相關(guān)知識(shí)講座與咨詢(xún)，1次/7 d，每次60 min，及時(shí)解決患者疾病知識(shí)及自我健康管理方面的疑問(wèn)及困惑。采用多種健康宣教方式，如播放視頻視聽(tīng)教材、發(fā)放健康教育處方，責(zé)任護(hù)士口頭宣教等，讓患者首先意識(shí)到做好自我健康管理對(duì)于疾病控制的重要性。同時(shí)要將患者如何做好自我健康管理作為健康宣教的重點(diǎn)。另外，在患者出院1周、1個(gè)月、2個(gè)月的3次電話(huà)回訪(fǎng)或門(mén)診復(fù)查時(shí)繼續(xù)幫助患者提高自我效能水平。責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者住院期間的健康檔案，評(píng)估患者出院后的健康管理的狀況，比如用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面，根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予及時(shí)糾正以及合理的解釋?zhuān)〉没颊叩睦斫夂团浜稀?/p>

2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較出院時(shí)、出院3個(gè)月末2組患者生活質(zhì)量及自我效能水平。

2.3.1 生活質(zhì)量 采用漢化版美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組制定的簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表[13]（Medical Outcomes Study Short Form 36，SF-36），主要用于評(píng)定臨床各個(gè)領(lǐng)域某一人群的生活質(zhì)量狀況,此量表應(yīng)用廣泛，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.86[14]。 該量表包括8個(gè)維度，共36個(gè)條目。8個(gè)維度分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康。由于SF-36各維度包含的條目不同，為便于比較，應(yīng)用特定公式將各維度的評(píng)分總和換算成百分制標(biāo)準(zhǔn)分，使各維度得分均在0～100分。得分越高,代表生活質(zhì)量越好。參考美國(guó)SF-36量表總分分級(jí)的截?cái)帱c(diǎn)[14]推薦劃分標(biāo)準(zhǔn)，總分≥117分，說(shuō)明生活質(zhì)量屬于良好水平；總分為＞72～＜117分，屬于中等水平;得分≤72分，屬于低水平。

2.3.2 自我效能水平 采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale,SES6）。該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué) Lorig等[15]研制，主要用于慢性病患者在疾病癥狀、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生溝通等方面自我效能狀況的評(píng)估。此量表在國(guó)內(nèi)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，信效度較高[16-18]，Cronbach’s α系數(shù)為 0.96。量表共包含6個(gè)條目，各條目從“完全沒(méi)有信心”到“完全有信心”實(shí)行10級(jí)計(jì)分制，總分值為 6～60分。得分越高，自我效能水平越高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 19.0處理分析，計(jì)量資料采用 X±S表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質(zhì)量各維度得分及總分的比較 出院時(shí)2組患者的生活質(zhì)量各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院3個(gè)月末觀察組患者的生活質(zhì)量各維度得分及總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質(zhì)量及各維度得分的比較（±S，分）

表1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質(zhì)量及各維度得分的比較（±S，分）

生理功能 生理職能 軀體疼痛出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末對(duì)照組 27 52.98±0.34 58.42±5.32 56.13±0.93 59.34±6.85 60.29±1.32 63.43±0.36觀察組 26 53.09±1.32 76.34±4.43 59.09±2.09 84.34±6.32 62.93±3.02 79.32±7.13 t 0.231 3.083 0.321 3.531 1.039 4.088 P 0.529 ＜0.001 0.712 ＜0.001 0.364 ＜0.001總體健康 活力 社會(huì)功能出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末對(duì)照組 27 50.02±2.31 51.06±0.47 58.12±1.32 61.62±4.73 49.03±1.34 56.43±4.32觀察組 26 53.01±1.32 68.43±1.74 59.27±2.37 73.50±4.75 52.03±2.31 68.52±6.06 t 2.087 9.424 0.920 3.087 0.134 7.028 P 0.073 0.002 1.372 ＜0.001 0.245 ＜0.001情感職能 心理健康 生活質(zhì)量總分出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末 出院時(shí) 出院3個(gè)月末對(duì)照組 27 45.93±2.03 48.40±0.53 53.32±2.30 54.44±1.37 55.98±7.94 66.43±7.21觀察組 26 52.03±3.02 64.43±5.73 59.03±3.29 88.52±6.21 58.19±8.67 105.68±6.84 t 1.235 6.422 0.326 5.442 0.825 5.065 P 0.456 ＜0.001 0.094 ＜0.001 0.315 ＜0.001組別 n組別 n組別 n

3.2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較 出院時(shí)2組患者的自我效能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院3個(gè)月末觀察組患者的自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較（±S，分）

表2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較（±S，分）

組別 n 出院時(shí) 出院3個(gè)月末對(duì)照組 27 27.98±5.14 35.34±6.11觀察組 26 25.19±6.67 54.18±4.84 t 0.496 3.393 P 0.142 ＜0.001

4 討論

4.1 基于自我效能干預(yù)可提高2型糖尿病合并心臟病患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月末觀察組患者的生活質(zhì)量各維度得分及總分高于對(duì)照組，這與姜節(jié)衛(wèi)等[19]研究結(jié)果一致。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，從入院到出院后3個(gè)月給予自我效能的干預(yù)，設(shè)置科學(xué)、合理的目標(biāo)，利用示范對(duì)象強(qiáng)化方法的學(xué)習(xí)、相互行為契約等方法，幫助患者樹(shù)立了自己能克服困難的信心，提高患者的自我效能感，進(jìn)而促進(jìn)患者有更好的依從性及做好自我健康管理。2型糖尿病合并心臟病較其中任何一種單純疾病更加嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高[20]。患者的自我效能感在疾病進(jìn)程及康復(fù)中起了非常重要的作用?；颊咦晕倚芨性綇?qiáng)，在自我健康管理中的依從性越好,如飲食控制得當(dāng)、運(yùn)動(dòng)適度、正確用藥、發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)識(shí)別和處理等，均可以有效地促進(jìn)自身生理功能的恢復(fù)，發(fā)揮最大的生理職能，減少軀體疼痛,使患者更有活力,總體健康狀況提升，自然也極大程度上促進(jìn)了社會(huì)功能的恢復(fù)，從而促使生活質(zhì)量得以提高。

4.2 基于自我效能干預(yù)可提高2型糖尿病合并心臟病患者自我效能水平 自我效能理論是Bandura社會(huì)學(xué)習(xí)理論體系的重要組成部分之一。自我效能是個(gè)體在執(zhí)行某一行為操作之前對(duì)自己能夠在什么水平上完成該行為活動(dòng)所具有的信念、判斷或主體自我感受，是其行為的重要決定因素[21]。糖尿病是終身性疾病，糖尿病合并心臟病是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，比單純的心臟病患者病情更加嚴(yán)重。由于此類(lèi)疾病需要長(zhǎng)期治療，常常使患者喪失信心，勢(shì)必會(huì)影響到自我健康管理行為，從而加速疾病的進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)2組患者自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能是因?yàn)樘岣呋颊咦晕倚芨惺且粋€(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，而這類(lèi)患者住院時(shí)間一般1周左右，時(shí)間較短。觀察組患者在出院3個(gè)月末自我效能較對(duì)照組明顯提高。究其原因，觀察組在自我效能理論指導(dǎo)下給予干預(yù)，通過(guò)患者親身體驗(yàn)提高自我健康管理的主觀能動(dòng)性，同時(shí)通過(guò)病友之間交流學(xué)習(xí)，榜樣示范作用等間接體驗(yàn)來(lái)增強(qiáng)患者疾病康復(fù)的自信心。通過(guò)形式多樣的健康教育方式，提高患者疾病知識(shí)及健康管理水平。責(zé)任護(hù)士在出院1周、每個(gè)月都對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在問(wèn)題，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)了患者參與治療的積極性。

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Effect of Self-efficiency-based Intervention on Type 2 Diabetic Patient with Heart Disease

CAI Zhong-xiang,LU Xiao-qing,WANG Nian

2016-05-26

蔡忠香（1972-），女，湖北荊門(mén)人，博士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.028

周春蘭 謝文鴻]