劉 莉，裴多多，李金波，覃惠英

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸科，廣東 廣州510060）

※外科護(hù)理

用力呼氣技術(shù)在三切口食管癌根治術(shù)后患者排痰中的應(yīng)用

劉 莉，裴多多，李金波，覃惠英

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸科，廣東 廣州510060）

目的對比用力呼氣技術(shù)（forced expiratory technique，F(xiàn)ET）與咳嗽法在三切口食管癌根治術(shù)后患者中的排痰效果。方法選取2014年2月—2015年2月在我科進(jìn)行治療的60例三切口食管癌根治術(shù)后患者，采用自身對照，在術(shù)后第1—第4天的上午、下午分別采用FET和咳嗽法進(jìn)行排痰。結(jié)果與傳統(tǒng)的咳嗽法相比，F(xiàn)ET可達(dá)到比咳嗽更高的呼吸峰流速，減輕胸壁震動(dòng)和疼痛感，提高排痰的有效性（P均＜0.05）。結(jié)論在三切口食管癌根治術(shù)后患者中，F(xiàn)ET對比咳嗽法能取得更好的排痰效果，且給患者帶來的痛苦更小。

三切口食管癌手術(shù)；排痰；FET；咳嗽

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]，首選治療方式是以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥[2]，最有效的預(yù)防方法是及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物。經(jīng)頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)手術(shù)頸部吻合時(shí)較易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷[3]，導(dǎo)致術(shù)后咳嗽時(shí)聲門關(guān)閉不全而咳嗽無力，再者因頸部有切口，咳嗽反射時(shí)牽拉疼痛，加大咳嗽排痰的難度。因此，為三切口食管癌根治術(shù)后患者尋找有效且疼痛感輕的排痰方式，對其康復(fù)和預(yù)后意義重大。98%的物理治療師認(rèn)為，患者有痰液不易咳出時(shí)需要采用胸部物理治療的排痰技術(shù)[4]。國外于上世紀(jì)90年代開始采用用力呼氣技術(shù)（forced expiratory technique，F(xiàn)ET）進(jìn)行排痰[5]，已廣泛用于哮喘、肺囊性纖維化、慢性支氣管炎、COPD等疾病的康復(fù)治療之中，但鮮有報(bào)道將FET應(yīng)用于胸部手術(shù)患者的排痰，更無食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用。鑒于三切口食管癌患者術(shù)后排痰難度大，而FET在國外研究中顯示出較好的排痰效果，我科自2014年引入此技術(shù)，以指導(dǎo)三切口食管癌根治術(shù)后患者排痰，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年2月—2015年2月在本科室住院治療的食管癌患者中，共有60例患者知情同意并自愿參加本研究。男42例，女18例；年齡：45～74（59.12±7.75）歲；腫瘤部位：上段食管癌 51例，中段食管癌9例；文化程度：初中及以下34例，高中及以上25例。均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行經(jīng)左頸、右胸、上腹三切口食管癌根治術(shù)(參照主管醫(yī)生術(shù)后記錄）；（2）不伴有其他腫瘤及嚴(yán)重心肺疾?。唬?）術(shù)前肺功能良好：最大自主通氣量%（MVV%）=（MVV 實(shí)測值/MVV 預(yù)測值）*100%>70%、第 1秒用力呼氣量 （FEV1）>1.5 L、FEV1/用力肺活量（FVC）的比值即FEV1%>50%。（4）文化程度在小學(xué)以上；（5）排除術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 排痰方式 本研究采用自身對照，同一患者術(shù)后每天上午和下午分別采用FET和咳嗽法，對比2種方法的排痰效果。

1.2.1.1 FET法 由研究者親臨床邊通過講解、演示、視頻等方法教授，再要求患者重復(fù)練習(xí)該項(xiàng)技術(shù)?；颊呷≈绷⑽换蜃唬仙砩韵蚯皟A，放松胸部和肩部，盡可能用膈肌呼吸模式來完成呼吸。先行5～6次深呼吸，然后進(jìn)行1～2次用力呼氣 （呵氣huff）動(dòng)作，隨后進(jìn)行幾次深呼吸，再重新開始。呼氣時(shí)患者可以雙手握拳，曲臂置于胸部兩側(cè)，雙上臂快速內(nèi)收，壓迫胸壁來輔助用力呼氣。呼氣時(shí)間應(yīng)足夠長，以便將位于更遠(yuǎn)端氣道內(nèi)的痰液松解咳出，而不應(yīng)該僅聽到一個(gè)發(fā)自咽喉部的咳嗽聲。對自感無力的患者，研究者給予手法輔助，雙手掌放在患者的下胸部，在患者用力呼氣時(shí)加壓[6]。

1.2.1.2 咳嗽法 患者取坐位或半坐臥位，上身稍向前傾。先行5～6次深呼吸，深吸一口氣，屏氣2 s，隨后連續(xù)咳嗽2～3次，將痰液咳出[7]。

患者術(shù)后第1—第4天均進(jìn)行相同藥物 （普米克令舒、鹽酸氨溴索）、相同頻次（每天2次）的氧氣霧化吸入。研究者親臨床邊，指導(dǎo)患者在霧化吸入完成后，上午采用FET、下午采用咳嗽法進(jìn)行排痰。要求患者在1 min內(nèi)完成3個(gè)FET或咳嗽動(dòng)作，隨后休息1 min。重復(fù)以上過程3輪共9次。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 最大呼氣峰流速（peak expiratory flow,PEF）使用廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院研制的峰速儀（PF001），囑患者盡可能坐直上半身，手握峰速儀，保持水平位置。要求患者緊含吹管，不得漏氣，盡力在最短時(shí)間內(nèi)將氣以最快速度呼出或咳出，刻度表上的指針指示值即為患者用力呼氣/咳嗽時(shí)氣流速的峰值，記錄該數(shù)據(jù)。研究者床旁指導(dǎo)患者行FET/咳嗽時(shí)均使用峰速儀，記錄患者此階段完成的9個(gè)FET或咳嗽動(dòng)作的峰流速，取最大值（L/min）。

1.2.2.2 排痰效果 研究者床旁指導(dǎo)患者行FET/咳嗽，并記錄患者在術(shù)后第1天—第4天，接受處理后半小時(shí)內(nèi)的排痰效果。排痰效果的判定采用以下標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算研究對象中排痰有效（顯效+有效）者占據(jù)的百分比為排痰有效率。顯效:排痰效果好，聽診肺部無啰音，呼吸音正常；有效:痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音，呼吸音基本正常；無效：聽診呼吸音弱且有濕性啰音[8]。

1.2.2.3 疼痛評分 患者每天在接受處理（FET/咳嗽）后，即完成9個(gè)FET/咳嗽后，研究者采用訪談法與其交談，應(yīng)用數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numerical Rating Scale,NRS）[9]，請患者從 0～10 中選出 1 個(gè)數(shù)字，表示其在FET/排痰后的最大疼痛程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～7為中度疼痛，＞7為重度疼痛，10為劇烈疼痛。當(dāng)患者難以自行評定時(shí)，由研究者根據(jù)患者的表情填寫相對應(yīng)的數(shù)字評分。研究對象整體的疼痛評分取術(shù)后每天所有研究對象疼痛評分的均值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，峰流速和疼痛評分（符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，排痰效果用百分率（有效率）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析檢驗(yàn)不同排痰方法及不同時(shí)間時(shí)研究對象峰流速、疼痛評分的差異。采用χ2檢驗(yàn)對比不同排痰方法及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者排痰有效率的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1—第4天FET/咳嗽時(shí)的峰流速 對患者采用2種不同方法（FET和咳嗽）在術(shù)后第1—第4天時(shí)的峰流速進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如表1所示。采用不同的排痰方法，以及在術(shù)后不同時(shí)間，患者峰流速的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=44.98，P<0.001；F=243.92，P<0.001），同時(shí)，排痰方法與術(shù)后時(shí)間有交互作用（F=19.15，P<0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示研究對象術(shù)后每天采用2種不同方法的峰流速差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），且采用FET法的峰流速均大于咳嗽法；同種方法術(shù)后第1—第4天峰流速的差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05），且隨著術(shù)后天數(shù)的增加，峰流速逐漸增大。

表1 三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后第1—第4天的峰流速（n=60，±S，L/min）

表1 三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后第1—第4天的峰流速（n=60，±S，L/min）

注：#為主效應(yīng)，*為交互效應(yīng)

排痰方式 第1天 第2天 第3天 第4天 合計(jì) F P FET 158.00±20.73 184.58±24.13 198.50±28.51 208.67±28.13 187.44±31.77 44.26 <0.001咳嗽 145.67±16.40 161.00±17.92 170.67±21.06 173.25±22.43 162.65±22.29 24.35 <0.001合計(jì) 151.83±19.62 172.79±24.25 184.58±28.61 190.96±30.95 175.04±30.09 243.92# <0.001#F 9.92 12.42 11.71 14.88 44.98#P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001#19.15* <0.001*

2.2 術(shù)后第1—第4天FET/咳嗽時(shí)的排痰效果對比患者術(shù)后第1—第4天采用2種方法 （FET和咳嗽）時(shí)的排痰效果，結(jié)果如表2所示。術(shù)后每天采用2種方法的排痰有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），且采用FET法的排痰有效率大于咳嗽法。術(shù)后第1—第4天采用2種方法的排痰有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），且隨著術(shù)后天數(shù)的增加，有效率逐漸提高。

2.3 術(shù)后第1—第4天FET/咳嗽時(shí)的疼痛評分對患者采用2種不同方法 （FET和咳嗽）在術(shù)后第1—第4天時(shí)的疼痛評分進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如表3所示。采用不同的排痰方法，以及在術(shù)后不同時(shí)間，患者疼痛評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.08，P=0.001；F=55.25，P<0.001），此外，排痰方法與術(shù)后時(shí)間無交互作用（F=1.30，P=0.280）。

表2 三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后第1—第4天的排痰效果（n=60，例，%）

表3 三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后第1—第4天的疼痛評分（n=60，±S，分）

表3 三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后第1—第4天的疼痛評分（n=60，±S，分）

注：#為主效應(yīng)，*為交互效應(yīng)

排痰方式 第1天 第2天 第3天 第4天 合計(jì) F P FET 5.25±1.23 4.85±1.04 4.17±1.28 4.05±1.62 4.58±1.39 11.37 <0.001咳嗽 6.03±1.04 5.30±1.23 4.98±1.33 4.60±1.27 5.23±1.32 14.86 <0.001合計(jì) 5.64±1.20 5.08±1.15 4.58±1.36 4.32±1.47 4.90±1.39 55.25# <0.001#F 7.35 3.68 5.09 3.43 12.08#P<0.001 0.001 <0.001 0.001 0.001#1.30* 0.280*

3 討論

食管癌術(shù)后進(jìn)行有效的胸部物理治療，清理呼吸道分泌物，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，并促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[10]。本研究采用自身對照，對比了同一患者采用FET和傳統(tǒng)咳嗽法2種不同方式進(jìn)行排痰的效果，這2種方法均屬于短效氣道廓清技術(shù)，是通過呼氣時(shí)的氣道壓縮和坍塌，靠強(qiáng)有力的氣流將分泌物排出體外，其作用效果并不會(huì)互相影響。

3.1 采用FET能達(dá)到比咳嗽更大的峰流速 峰流速是小氣道功能變化的較好指標(biāo)，在一定程度上可以反映FET/咳嗽時(shí)深部氣道壓縮和坍塌的程度，也能作為患者排痰能力的客觀指標(biāo)[11]。FET和咳嗽都是通過等壓點(diǎn)機(jī)制清理氣道，但FET可以使得更小、更外周的氣道壓縮和坍塌，更易排出深部組織的痰液，從而更有效清理氣道。Hasani等[12]研究表明，咳嗽時(shí)的最大氣流（峰流速）越大，排痰效果越好，排出痰液的量越大。由本研究結(jié)果可見，術(shù)后第1-第4天FET的峰流速均高于咳嗽法的峰流速，說明與傳統(tǒng)咳嗽法相比，三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)后采用FET能達(dá)到更好的排痰能力。

3.2 采用FET的排痰有效率比咳嗽法更高 FET時(shí)患者的呼吸道管壁會(huì)產(chǎn)生內(nèi)在振動(dòng)，可達(dá)到松動(dòng)痰液的效果；FET時(shí)較小的氣道擠壓力更有利于痰液的清除[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1—第4天采用FET的排痰有效率均高于咳嗽法，說明相較于傳統(tǒng)咳嗽法，其可以作為三切口食管癌術(shù)后患者排出痰液、預(yù)防肺部并發(fā)癥的有效方法。與Hasani等[12]的研究結(jié)果基本相符，F(xiàn)ET相比咳嗽法，可使患者排出更多痰液，因此建議將其作為肺部物理治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。

3.3 FET給患者帶來的疼痛感比咳嗽輕 疼痛是三切口食管癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是患者咳嗽困難的直接原因。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，食管癌術(shù)后患者在不同活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，疼痛強(qiáng)度最高的是咳嗽，疼痛評分>7分，強(qiáng)度為重度至劇烈疼痛。本研究結(jié)果表明，采用FET時(shí)，患者雖然也需要用力，但胸廓振動(dòng)小，感受到的疼痛程度更輕，均在4～6分之間，屬于中度

疼痛?？梢哉J(rèn)為FET對三切口食管癌術(shù)后患者排痰時(shí)造成的主觀疼痛感比傳統(tǒng)咳嗽法輕，因而有助于提高患者的排痰依從性和效果。

3.4 本研究局限性 本研究排除了術(shù)后有肺不張、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷的三切口食管癌根治術(shù)后患者，只觀察和證實(shí)了對于術(shù)后無并發(fā)癥的患者中的有效性。而對于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者，影響因素過多，不是單靠一種排痰方法能扭轉(zhuǎn)的，F(xiàn)ET是否有效有待進(jìn)一步觀察。

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R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.038

2015-12-02

劉 莉（1977-），女，四川儀隴人，碩士研究生，副主任護(hù)師，科護(hù)士長。

吳艷妮]