藍(lán)愛琴

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織完全包裹，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]，由于妊娠囊周圍被子宮肌層及纖維組織包圍，瘢痕處的子宮切口彈性差，肌肉化程度差，切口容易撕裂均易影響子宮收縮，繼續(xù)妊娠或行人工流產(chǎn)時(shí)易發(fā)生難以控制的大出血。如果未及時(shí)正確的診斷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除等，甚至危及生命[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSP發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5‰[3]，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[4]。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)的增加而逐年上升，該疾病也得到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)對(duì)該疾病診治進(jìn)行綜述，為婦產(chǎn)科醫(yī)師更加準(zhǔn)確診斷及治療提供參考。

一、CSP 臨床表現(xiàn)

1.病史：CSP 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者有一次或一次以上的剖宮產(chǎn)病史，可有剖宮產(chǎn)后月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，約1/3患者可無(wú)陰道出血癥狀，30%～40%患者有無(wú)痛性少量陰道出血；約1/3患者完全沒有腹痛癥狀，部分患者表現(xiàn)為下腹部飽脹不適感，部分患者有尿頻癥狀。少數(shù)患者開始即表現(xiàn)為腹部劇痛，伴血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克癥狀，預(yù)示已經(jīng)發(fā)生子宮破裂的嚴(yán)重病情。

2.查體:CSP患者未發(fā)生并發(fā)癥時(shí)通常無(wú)明顯特異體征。腹部檢查可見手術(shù)瘢痕。婦科檢查外陰、陰道可見著色，宮頸著色、外口閉合，形態(tài)正常，子宮體增大或較孕周小，子宮下段或峽部膨大或外凸，局部可及與子宮下段相連的包塊，邊界清，質(zhì)地軟。雙附件未見包塊及壓痛。當(dāng)包塊破裂后則出現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出血癥狀和體征[5]。

二、CSP 分型

Vial等[6]結(jié)合B超建議將CSP分為兩型：(1)Ⅰ型：妊娠物向?qū)m頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，為內(nèi)生型；(2)Ⅱ型：妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，更易發(fā)生子宮破裂，為外生型。國(guó)內(nèi)林美芳等[7]根據(jù)超聲檢查及彩色多普勒超聲聲像學(xué)探查，將瘢痕妊娠分為以下4型：胚胎存活型、胚胎停育有孕囊型、類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型、絨毛退變型。趙學(xué)婷等[8]根據(jù)經(jīng)腹超聲和陰道超聲對(duì)CSP分為3種不同類型：瘢痕處孕囊部分突入型、完全突入型、混合團(tuán)塊型。向陽(yáng)[9]結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果及自己的臨床處理經(jīng)驗(yàn),建議將CSP分為以下3型：(1)I型：瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；(2)Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺血或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；(3)Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界線不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。該類型可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)后形成的，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。國(guó)外分型具體化、形象化，注重妊娠物生長(zhǎng)的部位、方向，對(duì)指導(dǎo)臨床采用合理的治療方案有幫助。國(guó)內(nèi)分型關(guān)注妊娠物的活力、性質(zhì)，更細(xì)化，對(duì)臨床用藥有參考意義。

三、CSP診斷

CSP的診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：

1.病史：有一次或一次以上的剖宮產(chǎn)史。

2.β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG): 有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血β-HCG檢查無(wú)特異性，與早期正常宮內(nèi)妊娠比較通常上升幅度略低。

3.超聲診斷：(1)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；(2)子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；(3)子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；(4)孕囊與膀胱間子宮肌層有缺損；(5)CDFI表現(xiàn)為非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號(hào)，與子宮動(dòng)靜脈瘺的血流頻譜相像[5]。

四、CSP治療

1.藥物治療后清宮術(shù)

甲氨蝶呤(MTX)是治療CSP最常用的藥物。適應(yīng)證：主要為內(nèi)生型CSP患者[5]：(1)一般情況好。(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)孕齡﹤8周，B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層連續(xù)性好，厚度﹥2mm。(4)血清β-HCG﹤5000U/L,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有可能偏低，我院7例Ⅱ型CSP，均HCG﹤20000U/L，經(jīng)MTX藥物治療后清宮，5例有效，2例需其他方法治療。藥物治療后聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種較安全、有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。CSP的保守治療方法有肌內(nèi)、靜脈或妊娠囊內(nèi)注射MTX、MTX局部注射配合天花粉、及口服米非司酮治療等，收到較滿意的療效[10],但經(jīng)各種保守治療方法處理的患者，由于不能徹底地清除病灶，存在隨時(shí)發(fā)生大出血、子宮破裂的危險(xiǎn)，且遺留瘢痕有可能增加下一次CSP的風(fēng)險(xiǎn)[11]。藥物治療一般待血清HCG下降到一定水平(﹤1000U/L或更低)、超聲顯示局部無(wú)明顯血流后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)較為安全，且主要為內(nèi)生型CSP，清宮時(shí)必須做好出血和子宮穿孔的急救準(zhǔn)備。

2.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolizalion, UAE)后清宮術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)作為一種介入療法，最初用于治療婦產(chǎn)科急癥如宮頸妊娠出血、產(chǎn)后出血，止血效果有效、迅速，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，降低患者子宮切除率，近年來(lái)應(yīng)用得到推廣及快速發(fā)展。適應(yīng)證：UAE已被推薦和廣泛應(yīng)用，是一種行之有效的治療方法，幾乎適用于所有的CSP[5]。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)則是在插管經(jīng)造影證實(shí)后，于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX 25～50mg(按體表面積或體重計(jì)算)，再用明膠海綿顆粒栓塞。國(guó)內(nèi)陳向東[12]、艾志剛[13]、王文芳[1]等報(bào)道，通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)CSP患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX化療灌注及栓塞術(shù)，能有效控制患者陰道流血情況，HCG下降明顯，再次清宮出血均少于100mL，一般子宮動(dòng)脈栓塞后24～72h在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，手術(shù)成功率95%以上[5]。對(duì)于UAE聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)注入MTX的預(yù)處理方法，王文芳等[1]認(rèn)為采取血β-HCG降至1000u/L左右記為手術(shù)的相對(duì)理想時(shí)機(jī)，UAE能夠阻斷子宮肌層血流，有效減少病灶血運(yùn)。MTX能抑制并殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，兩者的協(xié)同作用不僅可以降低病灶繼續(xù)生長(zhǎng)和減少妊娠物破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，還能降低手術(shù)過(guò)程發(fā)生大出血而中轉(zhuǎn)開腹切除子宮的幾率。UAE或者UACE治療CSP，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)腹痛、低熱等癥狀，一般無(wú)需特殊處理。Qi等[14]報(bào)道46例有隨訪資料的患者于UAE或者UACE術(shù)后20～45d恢復(fù)正常月經(jīng)來(lái)潮，4例患者再次懷孕，行人工流產(chǎn)術(shù)。1例患者異位妊娠并行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，無(wú)卵巢早衰和繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生，無(wú)CSP復(fù)發(fā)的病例。Yang等[15]報(bào)道66例患者治療前β-HCG水平UAE并MTX局部注射治療組比單純清宮術(shù)和MTX病灶注射的要高，但出血量更少，血β-HCG下降速度比MTX病灶注射組快、時(shí)間短。龔莉莉[16]、于曉蘭[17]、吳琳琳[18]、李東林[19]等均選擇UAE聯(lián)合清宮術(shù)作為治療手段，提示介入療法治療CSP 相對(duì)安全。因此，經(jīng)過(guò)UAE預(yù)處理,對(duì)清宮或手術(shù)切除病灶減少術(shù)中出血有好處，是處理CSP一種較為理想的方法。目前，對(duì)于UACE術(shù)后行清宮術(shù)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，有學(xué)者建議在UACE術(shù)后3～5d內(nèi)行清宮術(shù)，使用新鮮明膠海綿為暫時(shí)中效栓塞劑，其進(jìn)入血管后繼發(fā)性引起血小板聚集，72h后栓塞形成較為完全；MTX等殺胚藥物的作用于3～4d達(dá)高峰，因此在栓塞后3～5d期間為清宮最佳時(shí)期。也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在栓塞后24～48h及時(shí)清宮，若延緩去除病灶時(shí)間，會(huì)因血流阻斷后瘢痕組織越發(fā)脆弱而增加穿孔和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。栓塞后側(cè)支循環(huán)的建立一般在1周后發(fā)生，血管可在12～14d后再通，因此，不建議清宮術(shù)在栓塞后超過(guò)1周進(jìn)行。另外，為了確保UAE有效的情況下清宮，建議在UACE治療后2～3d復(fù)查超聲，及血β-HCG，若超聲仍提示妊娠囊豐富血運(yùn)、胎心搏動(dòng)，血β-HCG升高或未降低，則提示UACE栓塞可能失敗，出血風(fēng)險(xiǎn)高，需謹(jǐn)慎行清宮術(shù)。可隨訪觀察超聲和血β-HCG，根據(jù)隨訪結(jié)果，結(jié)合患者意愿，再次行介入手術(shù)，或改其他治療方法[20]。

3.宮腔鏡手術(shù)

宮腔鏡具有視野清晰、微創(chuàng)、放大的效果，臨床應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察病灶的位置、大小、有無(wú)活動(dòng)性出血、病灶與子宮肌層的情況及宮腔內(nèi)具體情況，解決了單純清宮而造成的漏刮、漏吸及子宮內(nèi)膜過(guò)度損傷。宮腔鏡可采用電凝止血，減少手術(shù)縫合再次形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，深受患者歡迎。適應(yīng)證包括[21]：(1)Ⅰ型CSP。(2)Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤(rùn)子宮肌層表淺。(3)妊娠囊直徑較小(<3cm)、周圍血流不豐富。(4)血β-HCG值較低。(6)患者生命征平穩(wěn)。王光偉等[22]研究發(fā)現(xiàn)UAE后行宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處組織厚度>3 mm的外生型CSP成功率和安全性較高。一般而言，選擇宮腔鏡手術(shù)治療CSP的目的是為了去除妊娠囊組織的同時(shí)，減少對(duì)子宮下段解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞。因此，實(shí)施宮腔鏡手術(shù)之前，應(yīng)充分評(píng)估妊娠囊的大小、血流分布、妊娠組織向子宮肌層浸潤(rùn)的深度以及妊娠部位子宮漿肌層的連續(xù)性與厚度等，同時(shí)還要結(jié)合血β-HCG水平與患者生命體征進(jìn)行全面評(píng)估。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)宮腔鏡治療CSP安全、可靠，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，治療有效率高達(dá)95%～100%[21]。但宮腔鏡要選擇技術(shù)條件成熟的醫(yī)院開展，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的宮腔鏡并發(fā)癥。通常在藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞后，在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)相對(duì)較安全和有效。

4.腹腔鏡手術(shù)

對(duì)于Ⅱ型CSP，有學(xué)者通過(guò)腹腔鏡切除病灶達(dá)到良好的效果[23]。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[21]：(1)Ⅱ型CSP。(2)子宮下段瘢痕部位缺損>80%的 Ⅰ型CSP。(3)妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤(rùn)，并向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，子宮前壁與膀胱界線不清晰。(4)妊娠囊直徑較大，血流不豐富。(5)血β-HCG不高，患者生命征平穩(wěn)。腹腔鏡在手術(shù)可以在鏡頭直視下將妊娠組織完全清除干凈，同時(shí)，能有效重建修復(fù)子宮下段，具有出血少、恢復(fù)快、縮短治療時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可修復(fù)子宮瘢痕、保留患者生育能力，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)腔鏡技術(shù)水平的提高和設(shè)備的完善，腹腔鏡是CSP較安全的治療方法。腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院，采用腹腔鏡手術(shù)切除病灶是一種不錯(cuò)的選擇。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CSP特殊的解剖部位與豐富的血流供應(yīng)易使術(shù)中發(fā)生致命性出血，這是影響內(nèi)鏡手術(shù)開展普及的重要因素。腹腔鏡手術(shù)需要良好的手術(shù)技巧與豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)手術(shù)中存在的問(wèn)題，例如子宮下段切口與膀胱之間致密粘連的分離，對(duì)損傷膀胱風(fēng)險(xiǎn)的把控等。如若瘢痕部位與妊娠囊包塊位置較低，存在手術(shù)視野暴露困難、操作難度增加及大出血等風(fēng)險(xiǎn)。因此，提倡手術(shù)前預(yù)處理降低妊娠囊活性，減少周圍血供，提高手術(shù)安全性。在準(zhǔn)確把握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡手術(shù)治療CSP療效確切，有效率可達(dá)92.9%～100%[21]。

5.經(jīng)陰道手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：妊娠包塊直徑小于6～7cm，包塊越小手術(shù)難度越低[24]。血β-HCG水平高不是經(jīng)陰道手術(shù)的禁忌證。經(jīng)陰道CSP 妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求相對(duì)不高，利于不具備腔鏡技術(shù)或介入技術(shù)的醫(yī)院推廣。經(jīng)陰道手術(shù)與開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，與保守性治療相比，可以徹底切除子宮切口竇道及妊娠組織，減少CSP 的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。林春麗等[25]通過(guò)比較各組患者治療過(guò)程中的出血量、住院天數(shù)、出血量大于50 mL的患者所占比例、住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰式手術(shù)行病灶清除術(shù)對(duì)于孕周較大及兇險(xiǎn)性患者聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞可增加保留子宮的幾率。石軍榮等[26]證實(shí)清宮術(shù)、開腹及陰式病灶清除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均可用于治療CSP。但若病灶周圍血流信號(hào)豐富且較大，應(yīng)慎重選擇陰式手術(shù)。

6.開腹手術(shù)

開腹妊娠病灶切除術(shù)是CSP 最早期的治療方法，技術(shù)要求相對(duì)較低，但創(chuàng)傷較大。目前，若不宜行腔鏡治療或不具備介入治療技術(shù)條件時(shí)，CSP 患者經(jīng)藥物保守治療失敗、子宮大出血、可疑先兆子宮破裂或子宮破裂等情況，需及時(shí)行開腹手術(shù)，切除妊娠病灶并修補(bǔ)子宮[27]。為保全生命的緊急情況或?qū)τ跓o(wú)生育要求患者可行子宮切除術(shù)。開腹手術(shù)是治療CSP最基本的手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是直視下快速切除病灶，通過(guò)縫合技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，止血效果好。但開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，有一定的局限性。

四、展望

近10年CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，隨著我國(guó)“二孩”政策的全面放開，CSP的發(fā)病率將會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重危及婦女生命。根據(jù)病史、B超檢查及血β-HCG值或MRI綜合分析，采用適合患者的治療方法，把風(fēng)險(xiǎn)降至最低，是婦產(chǎn)科醫(yī)師的目標(biāo)，降低CSP的發(fā)生率，也是目前婦產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任。此外，有學(xué)者分析，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，對(duì)減少CSP有一定的幫助作用[28]。

[1]王文芳，陳秀慧，王德瑩,等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中應(yīng)用的可行性分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013,11(29),840-843.

[2]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar pregnancies: etiology, diagnosis, and Management[J]. Obstet Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

[3]AL-Nazer A, Omar L,Wahba M,et al .Ectopic intramural pregmancy deveboping at the site of a cesarean section scar[J].Cases J,2009,2:9404-9407.

[4]Jurkonic D ,Hillaby K ,Woelfer B,et al.Firs-trimester diagnisis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound obstet Gynecol, 2003,21(3):220-227.

[5]石一復(fù).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及相關(guān)問(wèn)題[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2016，138-172.

[6]Vial Y ,Petignat P ,Hohlfeld P.pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6)：592-593.

[7]林美芳，謝紅寧，朱云曉，等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠超聲監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006,17(5)：266-268.

[8]趙雪婷，漆洪波.經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲分型的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013,29(11)：887-890.

[9]向陽(yáng)，李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4):241-243.

[10]吳曉杰.甲氨碟呤局部注射配合天花粉治療早期剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠分析[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,17(11)：682-683.

[11]Halperin R,Schneider D,Mendlivic S, et al.Uetnine preserving emergency surger for cesanean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problam[J].Fertil Soteril,2009,91(6):2623-2627.

[12]陳向東，郭曉玲，柳曉春,等.雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠61例的療效分析[J].婦產(chǎn)與遺傳(電子版),2013,3(1)：12-15.

[13]艾志剛，高淑鳳，張學(xué)輝.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19(11)：901-904.

[14]Qi F，Zhou W，Wang M F，et al. Uterine artery embolization with and without local methotrexate infusion for the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. TAIWAN J OBSTET GYNE， 2015， 54(4): 376-380.

[15]Yang XY, Yu H, Li KM,et al. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2010,117(8):990-996.

[16]龔莉莉，張玲，方芳.剖宮產(chǎn)切口部位妊娠的治療方法探討[J] .中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013,20(4)：524-526.

[17]于曉蘭，張楠，左文莉.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠100例分析[J] .中華醫(yī)學(xué)雜志，2011,91(45):3186-3189.

[18]吳琳琳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的兩種手術(shù)治療方式的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2013.

[19]李東林.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床價(jià)值及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31(10):918-921.

[20]王喬，趙霞.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療及療效評(píng)價(jià)[J] .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4)245-247.

[21]段華，孫馥箐.內(nèi)鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用[J] .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4)249-252.

[22]王光偉, 劉曉菲, 王丹丹,等. 選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠67例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015，50 (8)：576-581.

[23]陳秀慧，王德瑩，邱曉紅，等.腹腔鏡手術(shù)治療大病灶剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例報(bào)道[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(12)：1139-1140.

[24]張煥曉，姚書忠.經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4)：247-249.

[25]林春麗，廖湘玲，聶嵐，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的四種治療方法的臨床效果[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015，50(12):1787-1791.

[26]石軍榮，秦金金，王偉明，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠57例臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2014,49(1): 18-21.

[27]Abdelkader MA，F(xiàn)ouad R，Gebril AH，et al. Caesarean scar pregnancy: Hysterotomy is rapid and safe management option[J]. Arch Gynecol Obstet，2014，290(2):381-383.

[28]戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,23(6)：339-341.