王虎峰， 趙　斌

(1. 中國人民大學(xué) 醫(yī)改研究中心， 北京 100872； 2. 人力資源和社會(huì)保障部 社會(huì)保障研究所， 北京 100029)

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?社會(huì)保障專題

購買機(jī)制如何影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
——以美國醫(yī)療保險(xiǎn)為例

王虎峰1， 趙斌2

(1. 中國人民大學(xué) 醫(yī)改研究中心， 北京 100872； 2. 人力資源和社會(huì)保障部 社會(huì)保障研究所， 北京 100029)

摘要：從分析價(jià)格形成的三種基本機(jī)制入手，對(duì)美國不同的醫(yī)保項(xiàng)目的支付方式進(jìn)行分類研究，特別是對(duì)其定價(jià)機(jī)制進(jìn)行了研究，得出了兩點(diǎn)結(jié)論：美國以支付方式為紐帶，通過服務(wù)購買談判方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)；醫(yī)院則依據(jù)購買者議價(jià)能力，采用不同定價(jià)策略，從而形成了支付價(jià)格。因而得出：協(xié)商談判在未來是中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的一個(gè)重要機(jī)制，同時(shí)，應(yīng)改進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)的形成機(jī)制和建立適合價(jià)格談判的政策環(huán)境。

關(guān)鍵詞：購買機(jī)制； 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 價(jià)格談判； 美國； 醫(yī)療改革

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，中國當(dāng)前所采取的醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)體制中所存在的諸如醫(yī)療服務(wù)相對(duì)價(jià)格扭曲、檢查和藥品濫用以及醫(yī)患矛盾激化等問題越發(fā)突出，取消藥品和醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)已成為中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革的必然方向。從國際經(jīng)驗(yàn)看，一般而言實(shí)行全民醫(yī)保的國家大都采取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的方式間接確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。因此，為了解醫(yī)療保險(xiǎn)購買機(jī)制下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，為中國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體制改革提供借鑒，本研究選擇美國作為案例，剖析美國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，總結(jié)其中經(jīng)驗(yàn)并提出其對(duì)中國改革實(shí)踐的有益啟示。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制的主要組成部分。[1]目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制從理論上大致可總結(jié)為以下三類：一是自由市場機(jī)制，二是行政管制機(jī)制，三是談判協(xié)商機(jī)制。當(dāng)然，在各國實(shí)踐中，這一機(jī)制并不能截然分開，而多是一種混合模式。

第一，自由市場機(jī)制下，價(jià)格是價(jià)值的表現(xiàn)形式，價(jià)格變動(dòng)應(yīng)體現(xiàn)價(jià)值規(guī)律，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由成本和供求關(guān)系兩個(gè)因素形成。理論上，如果不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)僅存在質(zhì)量差異、數(shù)量和質(zhì)量的變化僅引起成本的變化、供需雙方信息完全，那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)成本和市場需求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以價(jià)格引導(dǎo)需方根據(jù)自身情況選擇不同醫(yī)療服務(wù)。但醫(yī)療服務(wù)市場具有信息不對(duì)稱、需求剛性等特殊性，理論上的自由市場并不存在，供方在價(jià)格形成過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。自由市場機(jī)制形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格虛高，高于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值過多。因此，無論是全民醫(yī)保國家還是市場機(jī)制發(fā)揮主要作用的國家，完全的自由市場機(jī)制都不存在。

第二，行政管制機(jī)制。公共利益理論認(rèn)為在醫(yī)療服務(wù)市場中，自由市場機(jī)制將直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過高，造成公眾負(fù)擔(dān)。[2]因此，政府應(yīng)當(dāng)介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行行政管制。這表現(xiàn)為政府定價(jià)，通?；凇搬t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本”測算方式。但由于政府管制需要考慮民意以及政府部門的服務(wù)效率等問題，導(dǎo)致這一價(jià)格難以隨著市場供求關(guān)系和成本的變化而變化，往往形成價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的狀況。各種形態(tài)的隱形價(jià)值補(bǔ)償機(jī)制大量出現(xiàn)，如各類非正式付費(fèi)、允許醫(yī)生以脫離價(jià)格管制的方式接診私人病人等。

第三，談判協(xié)商機(jī)制。這是現(xiàn)實(shí)中最接近于市場機(jī)制的一種價(jià)格形成機(jī)制。這一方式遵循了公共治理中，重視社會(huì)各種組織之間平等對(duì)話的系統(tǒng)合作關(guān)系。在自由市場和政府管制機(jī)制出現(xiàn)雙失靈的情況下，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間談判協(xié)商機(jī)制，可以在尊重醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)值的基礎(chǔ)上，形成相對(duì)合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

因此，中國曾經(jīng)歷過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行政管制以及部分地區(qū)試行的自由價(jià)格機(jī)制相繼出現(xiàn)困境的情況，需要考慮新的談判協(xié)商模式的價(jià)格形成機(jī)制的適用性。而美國作為主要應(yīng)用協(xié)商談判定價(jià)的國家，具有重要的參考價(jià)值。

二、美國醫(yī)療體系構(gòu)架及其特征

(一)美國醫(yī)療保障制度的基本結(jié)構(gòu)

美國醫(yī)療保障制度以私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為主。美國民眾獲得醫(yī)療保障覆蓋的最主要形式是購買私營醫(yī)療保險(xiǎn)，主要以雇主支持的私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主(即團(tuán)體險(xiǎn))。需要注意的是，美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)大多為非營利保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供。2015年2月，美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群中，雇主資助計(jì)劃覆蓋1.2億人，其他形式的私營醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋1 800萬人。[3]

美國公立醫(yī)療保障計(jì)劃主要為1965年依照《社會(huì)保障法》修正案所建立的醫(yī)療援助(medicaid)計(jì)劃和醫(yī)療照顧(medicare)計(jì)劃，其中醫(yī)療援助計(jì)劃由聯(lián)邦和州政府共同籌資，是為無力參加私營醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧計(jì)劃的弱勢人群提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助計(jì)劃；醫(yī)療照顧計(jì)劃是為65歲及以上或者不足65歲但患有某種殘障以及任何年齡患有永久性腎臟衰竭的人提供醫(yī)療保障的聯(lián)邦計(jì)劃。除此之外，還有規(guī)模相對(duì)較小的老兵醫(yī)療保障體系、軍隊(duì)醫(yī)療保障體系和印第安保留區(qū)醫(yī)療保障體系幾個(gè)公立計(jì)劃。2015年2月，醫(yī)療援助計(jì)劃覆蓋2 100萬人，其他公立計(jì)劃(含醫(yī)療援助計(jì)劃)則覆蓋1 400萬人。[3]

(二)美國醫(yī)療服務(wù)的支付體系

在討論之前，需要特別說明兩個(gè)問題：

一是美國醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是相互獨(dú)立的兩個(gè)體系。在美國患者接受住院服務(wù)時(shí)，需支付兩個(gè)賬單，分別是醫(yī)生服務(wù)賬單和非醫(yī)生提供的住院護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面其他服務(wù)的賬單。文章所討論的醫(yī)院服務(wù)是指除醫(yī)生服務(wù)以外的其他服務(wù)。

二是需要區(qū)分標(biāo)價(jià)(charge)和實(shí)際支付價(jià)格(payment)。美國幾乎所有醫(yī)院都有對(duì)于各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)，這一標(biāo)價(jià)由其相應(yīng)醫(yī)院董事會(huì)等自主確定。文章所討論的主要是各方實(shí)際支付給醫(yī)院的價(jià)格的確定，而非討論醫(yī)院標(biāo)價(jià)的產(chǎn)生。

(三)美國醫(yī)院服務(wù)價(jià)格談判的基礎(chǔ)

美國醫(yī)院服務(wù)談判的基礎(chǔ)主要為醫(yī)院原始的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)價(jià)(charge master of hospital)、醫(yī)療照顧計(jì)劃的疾病診斷分組(Diagnosis Related Groups，DRGS)和門診患者分組(Ambulatory Patient Classifications ,APCs) 定價(jià)。

1.醫(yī)院原始的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)價(jià)表

美國醫(yī)院服務(wù)的談判基礎(chǔ)是由醫(yī)院自主制定的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)價(jià)表。這一表單多由各醫(yī)院管理人員和專業(yè)技術(shù)人員依據(jù)醫(yī)院自身情況確定，包括醫(yī)院所能提供的各項(xiàng)手術(shù)服務(wù)、器械、康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格。每個(gè)醫(yī)院有自己的價(jià)格列表，且這一表單相當(dāng)冗長，如加州一家醫(yī)院的項(xiàng)目標(biāo)價(jià)表就有2萬余個(gè)項(xiàng)目。

通常這一標(biāo)價(jià)表醫(yī)院每年更新一次，部分醫(yī)院可能更新得更加頻繁。這一價(jià)格列表的主要用處是醫(yī)院和患者的記賬，用于向患者解釋說明所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并方便患者及其親屬確定是否享受了該服務(wù)。同時(shí)，對(duì)于部分規(guī)模較小的私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，醫(yī)院主要采取提供這一價(jià)格列表折扣價(jià)格方式，對(duì)于其他保險(xiǎn)計(jì)劃，醫(yī)院也根據(jù)這一服務(wù)價(jià)格列表決定能否接受其他價(jià)格，通常這一價(jià)格制定遠(yuǎn)高于成本，約為成本的200%～300%。

2.醫(yī)療照顧計(jì)劃的疾病診斷分組和門診患者分組定價(jià)

醫(yī)療照顧計(jì)劃自1965年建立后的15年內(nèi)，支出急速上漲，1966—1980年間，該計(jì)劃支出每4年翻一番[4]，嚴(yán)重威脅了制度的可持續(xù)性。為此，自1983年開始，該計(jì)劃將原來的按照醫(yī)院自報(bào)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)陌捶?wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式改為預(yù)付的疾病診斷相關(guān)組方式。這一支付方式的改變被視為聯(lián)邦政府以非直接價(jià)格管制方式，掌握了住院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)。疾病診斷相關(guān)分組主要用于住院服務(wù)費(fèi)用的支付，是一種專門用于醫(yī)療照顧計(jì)劃的預(yù)付費(fèi)制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。這一方式依據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥和合并癥等因素將病人分入若干個(gè)診斷相關(guān)分組，然后對(duì)每一個(gè)分組制定相應(yīng)的價(jià)格。該方式最初由耶魯大學(xué)教授米爾(Mill)等，在總結(jié)新澤西、康涅狄克以及賓夕法尼亞州的70萬份住院病案基礎(chǔ)上于1976年建立。[5]1983年應(yīng)用的機(jī)制就是在耶魯大學(xué)相關(guān)機(jī)制基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的。

門診患者分組是用于門診服務(wù)支付的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是參照疾病診斷相關(guān)分組理念建立的，是醫(yī)療照顧計(jì)劃用于支付待遇享有者醫(yī)院門診服務(wù)費(fèi)用的支付機(jī)制。[6]

三、美國不同性質(zhì)付費(fèi)者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)方式

(一)公立醫(yī)療保障計(jì)劃的定價(jià)機(jī)制

美國公立醫(yī)療保障計(jì)劃的價(jià)格形成機(jī)制，主要是在考慮歷年數(shù)據(jù)和預(yù)算的情況下確定價(jià)格。

1.醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)院服務(wù)定價(jià)機(jī)制

美國醫(yī)院每年從醫(yī)療照顧計(jì)劃中獲得相當(dāng)于其31%的營業(yè)收入，其中的88%主要以疾病診斷分組方式支付給住院醫(yī)療服務(wù)，12%主要以門診患者分組方式支付給醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)。[7]780—789

醫(yī)療照顧計(jì)劃中，醫(yī)院并不握有醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)權(quán)，而是由聯(lián)邦政府相關(guān)部門依據(jù)醫(yī)療照顧計(jì)劃的當(dāng)期籌資能力和全國醫(yī)院相應(yīng)服務(wù)的歷年價(jià)格數(shù)據(jù)等確定相應(yīng)疾病診斷分組和門診患者分組的定價(jià)。這一分組價(jià)格非常注重權(quán)重，是一種由點(diǎn)值形成的相對(duì)價(jià)格，當(dāng)然相應(yīng)權(quán)重的調(diào)整也征詢了相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。

具體而言，住院服務(wù)定價(jià)方面，計(jì)劃建立之初，定價(jià)權(quán)掌握在醫(yī)院手中，計(jì)劃主要依據(jù)醫(yī)院所提供的費(fèi)用項(xiàng)目清單按照全價(jià)或折價(jià)方式支付醫(yī)療費(fèi)用，但這樣全使計(jì)劃支出增長過快。為此，1983年改革中，聯(lián)邦政府盡管未建立直接價(jià)格管制部門，卻通過支付方式改革間接取得住院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，醫(yī)院失去了對(duì)醫(yī)療照顧計(jì)劃相關(guān)醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)權(quán)利，只能被動(dòng)接受醫(yī)療照顧計(jì)劃的相應(yīng)疾病診斷分組和門診患者分組定價(jià)支付方式系統(tǒng)核定的價(jià)格。

門診服務(wù)定價(jià)方面，1965—2000年間，定價(jià)權(quán)由醫(yī)院掌握，計(jì)劃依照醫(yī)院所遞送賬單支付門診服務(wù)費(fèi)用。這一機(jī)制導(dǎo)致了門診服務(wù)支出的不當(dāng)上漲。為此，自2000年開始，門診患者分組作為一種新的支付方式在門診領(lǐng)域得以應(yīng)用，這一方式主要支付醫(yī)院(機(jī)構(gòu))提供的服務(wù)和設(shè)備，而非醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生服務(wù)通過其他機(jī)制支付。

這一定價(jià)方式產(chǎn)生的價(jià)格往往在醫(yī)院平均成本附近徘徊。列文醫(yī)療咨詢集團(tuán)(The Lewin Group)2005年的研究表明，醫(yī)療照顧計(jì)劃對(duì)醫(yī)院的償付約相當(dāng)于醫(yī)院平均成本的95%。[8]22—23

2.醫(yī)療援助計(jì)劃的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制

醫(yī)療援助計(jì)劃是1965年與醫(yī)療照顧計(jì)劃同時(shí)建立的保障低收入人群的公立醫(yī)療保障計(jì)劃。這一需要家計(jì)調(diào)查的計(jì)劃由聯(lián)邦和州政府共同籌資，州政府負(fù)責(zé)具體管理。2009年，計(jì)劃共支付3 739億美元(CMS,2011)，約支付美國醫(yī)院服務(wù)收入的17%。[7]780—789

該計(jì)劃中，醫(yī)院也并無多少定價(jià)權(quán)。由于計(jì)劃聯(lián)邦監(jiān)管，各州獨(dú)立運(yùn)營的特點(diǎn)，各州醫(yī)療援助計(jì)劃對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的支付和定價(jià)機(jī)制存在諸多不同。其中使用較為普遍的是兩種，一種是按照醫(yī)療援助計(jì)劃的疾病診斷分組系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)分別定價(jià)并予以支付，這一機(jī)制主要參考聯(lián)邦醫(yī)療照顧計(jì)劃中的相應(yīng)價(jià)格，通常各州依據(jù)自身情況在聯(lián)邦價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行折扣；另一種是對(duì)每日服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行定價(jià)，主要應(yīng)用于醫(yī)療援助計(jì)劃制度的各項(xiàng)長期護(hù)理服務(wù)。[7]780—789醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)方面，各州通常采取按照實(shí)際成本支付的方法，或者各州政府使用的收費(fèi)列表，許多州政府比聯(lián)邦政府更早地考慮使用門診患者分組系統(tǒng)。

由于該計(jì)劃的醫(yī)療救助計(jì)劃特性，定價(jià)時(shí)主要考慮預(yù)算的承受能力和歷年的實(shí)際支付情況，導(dǎo)致該計(jì)劃定價(jià)水平低于全國醫(yī)院服務(wù)平均成本。依據(jù)列文醫(yī)療咨詢集團(tuán)2005年的研究，醫(yī)療援助計(jì)劃對(duì)醫(yī)院的償付則相當(dāng)于成本的92%。[8]22—23

(二)私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制

私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要通過醫(yī)療服務(wù)購買和雙方協(xié)商談判的機(jī)制確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

美國絕大多數(shù)人群的醫(yī)療保障由私營醫(yī)療保險(xiǎn)提供，2014年66%的參保人口從私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中獲得醫(yī)療保障。[9]2005年美國醫(yī)院從私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中獲得其37.5%的服務(wù)收入。[7]780—789

私營醫(yī)療保險(xiǎn)市場中醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)以醫(yī)療服務(wù)購買者(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的談判購買方式進(jìn)行定價(jià)，大致采用私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或聯(lián)合體與醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)(聯(lián)盟)進(jìn)行協(xié)商談判定價(jià)的方式。醫(yī)院往往根據(jù)相應(yīng)保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人聯(lián)合體的議價(jià)能力(即市場份額和支付能力)采取不同的策略進(jìn)行議價(jià)和定價(jià)。由于缺乏政府的強(qiáng)制力，私營醫(yī)療保險(xiǎn)談判確定的價(jià)格，往往高于政府公立計(jì)劃的價(jià)格。私營醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)院主要的利潤來源，其對(duì)醫(yī)院的償付的平均定價(jià)相當(dāng)于平均成本的122%。[8]22—23

需注意的是，美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)市場是一個(gè)競爭性市場結(jié)構(gòu)，市場擁有類型不同、大小不同的各種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這些不同類型的公司與醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)供給也不同。

1.依保險(xiǎn)公司規(guī)模區(qū)分

對(duì)于規(guī)模相對(duì)較小的地方性保險(xiǎn)公司或聯(lián)合體，通常醫(yī)院(醫(yī)療集團(tuán))為其提供按照醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)價(jià)表價(jià)格一定比例折扣的價(jià)格，即小型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能獲得一定折扣的價(jià)格。這種定價(jià)方式也被運(yùn)用到幾乎所有的門診服務(wù)定價(jià)中，只有少數(shù)大型醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)利用其議價(jià)能力和技術(shù)對(duì)醫(yī)院采取參照門診患者分組方式進(jìn)行定價(jià)。

對(duì)于規(guī)模較大，議價(jià)能力較強(qiáng)的大型或全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其聯(lián)合體，醫(yī)院通常在定價(jià)談判中處于劣勢。常用的是兩種定價(jià)方式，一是雙方協(xié)商確定每個(gè)病人每床日醫(yī)療服務(wù)的平均費(fèi)用而不考慮該患者的實(shí)際費(fèi)用支出；二是參照醫(yī)療照顧計(jì)劃的疾病診斷分組支付體系中的價(jià)格，保險(xiǎn)公司根據(jù)本身情況和權(quán)重調(diào)整確定自己的疾病診斷分組體系的價(jià)格。這兩種價(jià)格機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司每年或一定時(shí)期就其增長速度情況及是否調(diào)整相應(yīng)權(quán)重問題進(jìn)行談判。

2.以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型劃分

20世紀(jì)70年代起，美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)市場開始進(jìn)行管理式醫(yī)療改革。故私營醫(yī)療保險(xiǎn)者大致可分為健康維護(hù)組織( Health Maintenance Organizations，HMOs)、首選提供者組織(Preferred Provider Organizations，PPOs)、點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃 (Point of Service Plan，Pos)和傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃四種。這些機(jī)構(gòu)通常根據(jù)自身特點(diǎn)，以支付方式為載體，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定價(jià)格。

(1)健康維護(hù)組織

健康維護(hù)組織是使用較為普遍的一種管理式醫(yī)療組織，這一類型醫(yī)保組織參加者必須到網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)者處就醫(yī)。2010年美國共有452個(gè)健康維護(hù)組織，覆蓋6 819萬人。[10]醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方面，主要在與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(組織)的協(xié)商基礎(chǔ)上進(jìn)行定價(jià)，其核心是對(duì)各種支付方式下的定價(jià)和償付水平進(jìn)行談判。對(duì)于住院服務(wù)，價(jià)格談判主要集中在疾病診斷相關(guān)分組、單病種給付以及按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式所使用的價(jià)格列表折扣程度的確定上。而門診服務(wù)方面，則主要協(xié)商患者人均人頭費(fèi)情況以及按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格表。

(2)首選提供者組織

首選提供者組織是與健康維護(hù)組織相比對(duì)于患者就醫(yī)選擇限制較為寬松的一種管理式醫(yī)療組織，允許參加者在首選提供者組織網(wǎng)絡(luò)以外的醫(yī)療服務(wù)提供者處就醫(yī)，但需要個(gè)人自付相對(duì)較高的費(fèi)用。因此，其定價(jià)方式也與之相適應(yīng)，分為首選提供者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的定價(jià)和首選提供者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之外的定價(jià)兩類。其中，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其定價(jià)方式與健康維護(hù)組織類似，網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)則接收其標(biāo)價(jià)或協(xié)商給予相應(yīng)的價(jià)格折扣。

(3)點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃

點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃是健康維護(hù)組織和首選提供者組織的混合物。因此，其定價(jià)方式與首選提供者組織基本類似。其中，對(duì)于計(jì)劃之內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要采用談判協(xié)商方式，就按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格和按人頭付費(fèi)的單價(jià)進(jìn)行確定。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)則接收其標(biāo)價(jià)或協(xié)商給予相應(yīng)的價(jià)格折扣。

(4)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃

美國的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是指患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)院價(jià)格以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式支付醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用的保險(xiǎn)計(jì)劃。這類計(jì)劃往往由大型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向收入較高的人群提供。大型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往也與相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行項(xiàng)目協(xié)商，就按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格進(jìn)行協(xié)商確定。

(三)自付費(fèi)用患者醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)——被動(dòng)依照醫(yī)院服務(wù)標(biāo)價(jià)表支付

歷史上，各類醫(yī)院往往向自付費(fèi)用患者(self-pay patient)中的低收入人群提供折扣價(jià)格，而向高收入人群或有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群收取更高的價(jià)格。[10]但是，隨著1983年以來一系列以醫(yī)療費(fèi)用控制為目的改革的推行，以無保障人群為代表的自付全體往往需要支付更高的醫(yī)療費(fèi)用，比私營和公立醫(yī)療計(jì)劃的實(shí)際支付額高2～3倍。[7]780—789[12]

Anderson研究發(fā)現(xiàn)，自付費(fèi)用患者大致有無保障人群、外國人、與醫(yī)院缺乏合同的就醫(yī)者、汽車行業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃參加者和工傷計(jì)劃的參加者五類，其中主要為4 500萬無保障人群。[7]780—789很不幸，這一人群在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其賬單往往按照醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目表價(jià)格收費(fèi)或享受極小的折扣，這意味著這一群體需要支付2～3倍成本的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

對(duì)于這一問題解釋多樣，部分學(xué)者認(rèn)為該群體各自缺乏對(duì)醫(yī)院的議價(jià)能力是主要原因；醫(yī)院的管理者則認(rèn)為這是出于醫(yī)院平衡無法回收成本的考慮，因?yàn)榻^大多數(shù)無保障人群診療服務(wù)的賬單無法獲得收入，支付者大約占30%，這樣定價(jià)可以保障醫(yī)院的正常運(yùn)行。[13—14]

四、美國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)與其特殊的醫(yī)院服務(wù)背景有關(guān)

美國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制能夠有效運(yùn)行與其所擁有的特殊的醫(yī)院服務(wù)背景密切相關(guān)。

第一，擁有強(qiáng)大的美國醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association，AHA)，可以有效防止在定價(jià)談判時(shí)，公立醫(yī)療保障計(jì)劃提出過于苛刻的條件，同時(shí)也能防止醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)之間的惡性無序競爭。美國醫(yī)院協(xié)會(huì)成立于1989年，當(dāng)前已擁有近5 000家機(jī)構(gòu)會(huì)員以及37 000名個(gè)人會(huì)員，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的協(xié)商談判中扮演著重要角色。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)方談判能力接近，在醫(yī)院不斷集團(tuán)化的情形下，醫(yī)療保險(xiǎn)市場的集中程度也在不斷上升，雙方并未出現(xiàn)絕對(duì)強(qiáng)勢者。一方面，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的集中度上升，私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自20世紀(jì)70年代開始了大規(guī)模的合并和并購，市場集中度不斷上升。2009年98%的私營醫(yī)療保險(xiǎn)參保人集中在前20的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。[15]9—10另一方面，醫(yī)療服務(wù)市場也在不斷地進(jìn)行整合，大型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)不斷出現(xiàn)。此外，醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間也出現(xiàn)了整合的趨勢，美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大量投資醫(yī)院，如2014年凱撒醫(yī)療集團(tuán)擁有960萬參保者，38家醫(yī)學(xué)中心和620個(gè)診所[16]；胡瑪娜集團(tuán)是全美前十保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也是全美前五的商業(yè)醫(yī)院集團(tuán)[15]42—60；偉彭醫(yī)療和安泰保險(xiǎn)則兼并了大量醫(yī)院和保險(xiǎn)一體化的藍(lán)十字醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些都為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行戰(zhàn)略購買提供了平臺(tái)也節(jié)約了成本。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通過各種購買協(xié)議使簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地呈現(xiàn)層次化，進(jìn)而更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

第三，美國醫(yī)療服務(wù)市場中，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主流，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也多自主化管理，使談判定價(jià)有了適用環(huán)境。美國醫(yī)院服務(wù)市場是一個(gè)多元主體的市場，由私立非營利醫(yī)院、私立營利醫(yī)院和政府所有醫(yī)院組成。其中，私立非營利醫(yī)院占主流，2013年美國4 974家社會(huì)醫(yī)院中，私立非營利醫(yī)院為2 904家。[17]

通過以上分析，可以得出以下結(jié)論：

第一，美國以支付方式為紐帶，通過服務(wù)購買談判方式進(jìn)行定價(jià)。美國并沒有專門的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)構(gòu)，政府也不明確表示要干預(yù)價(jià)格，其醫(yī)院服務(wù)主要通過各類費(fèi)用支付方式為紐帶，以協(xié)商談判的方式進(jìn)行定價(jià)。其中，公立醫(yī)療保障計(jì)劃，在進(jìn)行協(xié)商談判定價(jià)時(shí)，重點(diǎn)考慮醫(yī)療保障計(jì)劃的籌資能力，歷年的支付價(jià)格水平以及相應(yīng)服務(wù)的平均成本和質(zhì)量等，以此決定相應(yīng)支付方式的定價(jià)水平。同時(shí)，各類立法和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式使醫(yī)院普遍接受這類低于成本的定價(jià)。同時(shí)，隨著管理式醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧計(jì)劃應(yīng)用管理式醫(yī)療的比重上升，這使得定價(jià)過程中的政府色彩進(jìn)一步淡化。私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃則只是通過自身的支付能力和議價(jià)能力與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，確定醫(yī)院服務(wù)的相應(yīng)價(jià)格。

美國醫(yī)院相關(guān)服務(wù)的定價(jià)機(jī)制實(shí)際是以醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)定價(jià)為基礎(chǔ)，采用購買者和醫(yī)療服務(wù)供給者談判等方式進(jìn)行定價(jià)。當(dāng)然，不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制下其醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式稍有不同，如公立醫(yī)療保障計(jì)劃，多采用不直接管制價(jià)格狀態(tài)下使用醫(yī)療費(fèi)用支付方式進(jìn)行間接價(jià)格管制，私營醫(yī)療保障計(jì)劃則與醫(yī)療服務(wù)供給者進(jìn)行協(xié)商，從而確定實(shí)際支付價(jià)格。

第二，醫(yī)院依據(jù)購買者議價(jià)能力，采用不同定價(jià)策略。美國醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)購買者的購買能力、自身的醫(yī)療服務(wù)提供能力和對(duì)患者的吸引程度，決定對(duì)購買者采取何種策略。對(duì)于大型醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)或本地市場中的主要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由于其醫(yī)療費(fèi)用支出占醫(yī)院收入的比重較高，醫(yī)院往往對(duì)其提供較為優(yōu)惠的條件，在價(jià)格談判中提供較高優(yōu)惠，使其獲得相對(duì)優(yōu)惠的價(jià)格。而對(duì)于較小的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者占本地市場份額較小的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院在價(jià)格談判中往往處于優(yōu)勢，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能取得相對(duì)較高的定價(jià)。而對(duì)于幾乎無談判能力的無保險(xiǎn)個(gè)人，則只能被動(dòng)接受醫(yī)院提出的價(jià)格。

特別需要注意的是，由于公立醫(yī)療保障計(jì)劃相對(duì)穩(wěn)定以及擁有完善的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)等優(yōu)勢，其在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判中往往處于優(yōu)勢地位，其最終所獲得的價(jià)格往往低于私營醫(yī)療保險(xiǎn)談判獲得的價(jià)格。

五、對(duì)中國的啟示

第一，協(xié)商談判未來是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的一個(gè)重要機(jī)制。隨著2015年國家發(fā)改委逐步放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，中國亟待探索新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和管制機(jī)制。從上文分析可見，價(jià)格協(xié)商談判是依據(jù)供需雙方不同的功能定位和議價(jià)能力而分類解決的，是與供需雙方的市場結(jié)構(gòu)相關(guān)的。新醫(yī)改以來，中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不斷深化，多元辦醫(yī)格局已經(jīng)形成，因此，進(jìn)行醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格協(xié)商談判具有一定的條件，應(yīng)該在逐步放開價(jià)格的同時(shí)，積極推進(jìn)談判協(xié)商定價(jià)模式。

第二，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可以參照歷史數(shù)據(jù)而非簡單地采用傳統(tǒng)的成本加成方式。在新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)商談判機(jī)制中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)參考所積累的歷史數(shù)據(jù)中各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)單元(項(xiàng)目、床日或疾病等)的消耗情況，以掌握現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并兼顧本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給習(xí)慣。由于傳統(tǒng)定價(jià)方式的諸多缺點(diǎn)，不宜采用傳統(tǒng)公衛(wèi)的成本加成方式進(jìn)行測算，當(dāng)然這一傳統(tǒng)測算的結(jié)果可作為重要參考。美國案例告訴人們，不同利益主體本能地傾向獲得更多的資源或者同等資源下獲得更多的服務(wù)，因此，如何取舍參照標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有客觀性和綜合性。

第三，必須營造合適的政策環(huán)境，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力。談判定價(jià)的前提是參與方具有很好的行業(yè)自律和獨(dú)立決策能力，分散談判難免出現(xiàn)價(jià)格畸高畸低的情況，出現(xiàn)“店大欺客，客大欺店”的情況，因此，構(gòu)建響應(yīng)的談判指導(dǎo)框架和行業(yè)規(guī)范是必要的。同時(shí)，也應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判購買能力，整合分散的議價(jià)能力，整合分散在各個(gè)部門的醫(yī)療保障項(xiàng)目的議價(jià)能力，以統(tǒng)一的代表進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)購買。通過強(qiáng)化信息化水平，提高談判的可及性和公平性，靠數(shù)據(jù)和事實(shí)來決定談判結(jié)果。

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How does Pricing Mechanism Affect Health Service Price：A Case Study of U.S. Health Insurance

WANGHufeng1,ZHAOBin2

(1. Department of Health Policy and Management, Renmin University of China, Beijing 100872, China;2. Research Institute for Social Security, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100029, China)

Abstract：This paper analyzes three basic mechanisms of price formation, payment methods of different medical insurance schemes in America, especially the pricing mechanism. There are two conclusions: the price is formed by the bargaining between purchaser and providers, and hospitals adopt different strategies based on their bargaining power. The article considers that the negotiation is an important mechanism for the formation of China’s medical service price in future; at the same time, we should improve the formation mechanism of payment standard and establish the policy environment for the price negotiation.

Key words：purchasing mechanism; health service price; health insurance; price bargaining; America; healthcare reform

中圖分類號(hào)：C913

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1008-2204(2016)02-0001-07

作者簡介：王虎峰(1964—)，男，河北武邑人，教授，博士，研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革.

收稿日期：2015-12-14

DOI:10.13766/j.bhsk.1008-2204.2015.0577

主持人語：社會(huì)保障建設(shè)是民生建設(shè)的有機(jī)組成部分，是保障公民基本經(jīng)濟(jì)生活安全的重要制度安排。社會(huì)保障管理是社會(huì)保障制度順利運(yùn)行的基本前提之一。本期專題的幾位學(xué)者分別對(duì)中國的社會(huì)保障管理體制優(yōu)化、美國不同的醫(yī)療保障項(xiàng)目的支付方式和德國醫(yī)療保障的籌資制度等相關(guān)議題進(jìn)行了深入研究，這些研究不僅觸及到了政府介入社會(huì)保障的邊界問題，還觸及到了如何更好地解決政府在社會(huì)保障管理過程中越位或者缺位的問題，以期對(duì)完善中國社會(huì)保障管理體制提供有益借鑒。