崔 巖 段金雨 蘇健坤 曲智威 關(guān)曉輝

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 吉林 132011)

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上消化道癥狀患者幽門螺桿菌感染檢測及藥敏試驗指導(dǎo)個體化治療

崔 巖 段金雨 蘇健坤 曲智威 關(guān)曉輝

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 吉林 132011)

目的 通過對104例幽門螺桿菌感染患者進行檢測及藥敏試驗，探討個體化治療方案。方法 選擇幽門螺桿菌培養(yǎng)陽性患者54例作為試驗組，碳呼氣實驗及快速尿素酶實驗均陽性患者50例作為對照組。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇兩種敏感抗生素加蘭索拉唑和膠體果膠鉍治療，療程10 d，停藥1個月后通過13C呼氣實驗及快速尿素酶試驗檢查幽門螺桿菌根除率，比較根除前后患者消化道癥狀評分及炎癥程度變化。結(jié)果 試驗組和對照組的根除率分別是86.8%和61.2%，組間比較有顯著性差異(P<0.01)。治療后根除患者的消化道癥狀及炎癥程度較未根除患者改善明顯。結(jié)論 幽門螺桿菌檢測及細菌培養(yǎng)對指導(dǎo)臨床治療有較大意義，個體化治療可改善臨床癥狀并減輕炎癥程度。

幽門螺桿菌感染；藥敏試驗；個體化治療

1994年世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌(Hp)列為I類致癌物。隨著Hp根除治療的廣泛開展，Hp對常用抗生素的耐藥率逐年上升，導(dǎo)致含有質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的三聯(lián)療法根除率呈下降趨勢〔1〕。在Hp高耐藥率背景下，中國第四次共識中又提出了含有鉍劑的四聯(lián)方案(鉍劑+PPI+兩種抗生素)〔2〕，但沒有指出不同抗生素組合的療效有何差別。在Hp培養(yǎng)方面，胃黏膜組織塊運送培養(yǎng)基不僅延長了保存時間，而且不影響分離培養(yǎng)結(jié)果。新的檢測培養(yǎng)及藥敏試驗技術(shù)不僅縮短了培養(yǎng)時間、提高了培養(yǎng)成活率，還可以進行菌落分型，藥敏定量試驗準(zhǔn)確可靠，可做8種抗菌藥物最低抑菌濃度〔3〕。

1 對象與方法

1.1 對象 入選者為2012年10月至2013年10月來我院因上消化道癥狀就診的患者，入選患者均行Hp根除治療。均有胃鏡檢查、快速尿素酶試驗及病理組織學(xué)結(jié)果，排除治療前4 w有抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑服用史的患者；妊娠或哺乳期婦女；長期服用非甾體抗炎藥(NSAID)或酗酒的患者；存在其他影響本研究評價的嚴重疾病，如肝病、心臟病、腎病等；對本試驗所用藥物過敏者；患者不能表達自己的主訴，如精神病及不能合作者。共104例Hp陽性患者，男53例，女51例，平均年齡(48.16±8.37)歲。

1.2 方法 患者行胃鏡檢查做出診斷的同時取胃黏膜組織進行細菌培養(yǎng)，取材部位：(1)普通胃炎：胃體、胃竇、十二指腸球部各取1塊，共3塊；(2)糜爛性胃炎：胃體、胃竇、糜爛處與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(3)胃潰瘍：胃體、胃竇、潰瘍與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(4)胃黏膜相關(guān)樣淋巴組織淋巴瘤：胃體、胃竇、可疑組織與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(5)胃癌：胃體、胃竇、可疑組織與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊。所取組織放入胃黏膜組織塊運送培養(yǎng)基，全程低溫保存。行Hp培養(yǎng)和藥敏試驗(甲硝唑、奧硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、鹽酸莫西沙星、環(huán)丙沙星及利福平)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物進行根除Hp感染的個體化治療，對比四聯(lián)療法的根除率并做出客觀評價。Hp感染的診斷：符合下述三項中任意一項者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、細菌培養(yǎng)中任一項陽性；(2)13C或14C呼氣實驗陽性；HPSA(經(jīng)過臨床驗證的單克隆抗體法)陽性；(3)血清Hp抗體檢測(經(jīng)臨床驗證且準(zhǔn)確率高的試劑)陽性提示既往感染，從未接受根除治療者可視為現(xiàn)癥感染。Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4 w后進行，首選13C或14C呼氣實驗，符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：13C或14C呼氣實驗陰性；HPSA檢測陰性；基于胃竇及胃體兩個部位取活檢的快速尿素酶均陰性。

1.3 分組和治療 試驗組54例，行Hp培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用兩種耐藥率低的抗生素加蘭索拉唑和膠體果膠鉍治療。對照組：選擇經(jīng)碳呼氣及快速尿素酶實驗陽性患者50例，給予膠體果膠鉍+蘭索拉唑+克拉霉素+阿莫西林治療，療程均為10 d。炎癥活動性評價標(biāo)準(zhǔn)：輕度指炎癥細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3，中度指達到黏膜層的 1/3～ 2/3，重度指占據(jù)黏膜全層。剔除失訪2例，共收集幽門螺桿菌感染陽性患者102例，經(jīng)治療后75例成根除，27例未根除。臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無臨床癥狀；1分，癥狀較輕，不影響日常生活；2分，癥狀明顯，影響部分工作和生活；3分，癥狀較重，嚴重影響工作和生活，需要服藥治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件。應(yīng)用2種分析方法分析根除率：按治療意向分析法(ITT)，包括所有的參與實驗者；按方案分析(PP)剔除服藥依從性差以及失訪者。率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用組間t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 根除率比較 試驗組共根除46例，失訪1例，未根除7例；對照組根除29例，未根除20例，失訪1例。試驗組、對照組的根除率分別為86.8%和59.2%，試驗組根除率高于對照組(χ2=8.76,P<0.01)。

2.2 胃黏膜病理變化比較 治療1個月后根除組患者炎癥活動程度明顯減輕，未見重度炎癥者。未根除組胃炎癥活動度未見減輕(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者治療前后的癥狀評分比較 治療前兩組患者的臨床癥狀評分無顯著差異〔根除組(4.92±1.03)分，未根除組(4.91±1.04)分，P>0.05〕。治療后兩組患者的癥狀均有改善，但根除組患者的癥狀評分〔(1.73±1.21)分〕明顯高于未根除組〔(2.20±1.43)分，P<0.05〕。

表1 治療后胃黏膜炎癥活動程度〔n (%)〕

3 討 論

關(guān)于Hp處理的共識意見中，無論中國還是歐洲其他國家都曾將含有質(zhì)子泵抑制劑和兩種抗生素組合而成的三聯(lián)療法Hp為一線方案，但隨著Hp根除治療在全世界的廣泛開展，其根除率也在逐年下降，很多患者無法得到一次性根除。導(dǎo)致三聯(lián)療法治療失敗的原因有多種可能，而Hp對抗生素耐藥則是導(dǎo)致根除失敗的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍很高。隨著Hp耐藥率上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林或質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑)的根除率在一些地區(qū)已經(jīng)低于80%，并且標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法的療程從7 d已延長至10 d或14 d，根除率僅提高約5%〔4〕。Hp的根除治療目前國際上推薦的方案有序貫療法、伴同療法及左氧氟沙星三聯(lián)療法，但方案并未在我國表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，且推薦的方案有的治療成本較高，有的具體實施起來較為困難。因此，在最新中國共識中含有鉍劑的四聯(lián)療法再次受到重視，共識中推薦的方案共有4種：(1)阿莫西林+克拉霉素；(2)阿莫西林+左氧氟沙星；(3)阿莫西林+呋喃唑酮；(4)四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。但共識中未指出具體哪種抗生素組合根除Hp更有效。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組的一項涉及全國16個省市涵蓋了20多個中心的大規(guī)模Hp耐藥(包括甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國Hp對抗生素的耐藥率：甲硝唑50%～100%(平均75.6%)，克拉霉素0～40%(平均27.6%)，阿莫西林0～2.7%。Hp對抗生素的耐藥率地區(qū)差異很大，尤其是甲硝唑，上海和湖北高達100%，山東地區(qū)為50%〔5〕。杜軍等〔6〕對四川地區(qū)Hp的耐藥率：甲硝唑47.70%，呋喃唑酮42.20%，四環(huán)素33.94%，阿莫西林10.09%，克拉霉素9.17%，左氧氟沙星2.75%。由此可見，Hp的耐藥率存在地區(qū)差異，因此根除治療存在著經(jīng)驗性用藥的可能性。因目前沒有大量樣本統(tǒng)計本地區(qū)Hp的耐藥情況，且克拉霉素和阿莫西林的耐藥性可能相對較低、治療成本較低，所以對照組使用這兩種抗生素組合，同時共識中將此組合列為首位，所以對比意義更大。此次研究數(shù)據(jù)表明，實驗組采用的根據(jù)藥敏結(jié)果選擇兩種抗生素聯(lián)合蘭索拉唑和膠體果膠鉍的個體化10 d治療方案的根除率高于對照組蘭索拉唑、克拉霉素、阿莫西林、膠體果膠鉍的經(jīng)驗性10 d治療方案。臨床中進行Hp培養(yǎng)能更好地掌握其耐藥情況，可對治療中如何選擇抗生素做出指導(dǎo)。而合理的四聯(lián)療法能有效提高對消化性潰瘍的療效，也能改善臨床癥狀〔7～10〕。

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8 劉 勇.四聯(lián)療法在治療消化性潰瘍中的臨床療效研究〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013；21:145.

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〔2016-06-14修回〕

(編輯 郭 菁)

吉林省面向農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣項目(20135004)

關(guān)曉輝(1962-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事胃腸道腫瘤研究。

崔 巖(1987-)，男，醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。

R57

A

1005-9202(2016)22-5649-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.071