蔣 熙，陳臻浩，韓一平，牛云飛

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以反復暈厥為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌1例

蔣 熙1，陳臻浩1，韓一平2，牛云飛3

小細胞肺癌，神經(jīng)介導性暈厥，迷走神經(jīng)，血管迷走性暈厥

在暈厥的鑒別診斷中，筆者主要考慮是心源性還是腦源性因素導致的暈厥。以反復發(fā)作性暈厥為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌病例較為罕見，容易被忽略。因此，筆者結合本病例情況，并回顧分析8例小細胞肺癌伴反復發(fā)作性暈厥的患者的病例特征，從肺癌病灶生長的部位、小細胞肺癌的生物行為學、暈厥的誘發(fā)因素等幾個方面進行分析，探討小細胞肺癌導致暈厥的發(fā)病機制。

1 病例報告

患者，男，61歲，因“反復意識喪失2次”于2015-02-02收入院?；颊?個月前勞動時突發(fā)頭暈眼花、呼吸困難，隨后出現(xiàn)暈倒，無口吐白沫、大小便失禁，持續(xù)1h后自行清醒。1周前再次出現(xiàn)上述癥狀。發(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、出汗、胸痛及咯血等癥狀，大、小便正常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、D-二聚體均正常。血腫瘤標志物：胃泌素釋放肽前體398.47pg/ml、細胞角蛋白19片段4.18ng/ml、糖類抗原CA1993.46U/ml、癌胚抗原1.39ng/ml、游離前列腺抗原0.11900ng/ml、前列腺特異抗原0.34900ng/ml。胸部增強CT檢查提示：左肺門占位(57mm×53mm)，多組縱隔淋巴結腫大，雙上肺多發(fā)肺大皰(圖1)。24h動態(tài)心電圖、心臟彩超顯示均無明顯異常。電子支氣管鏡檢查示左上葉固有段開口新生物，局部及周邊粘膜呈浸潤性改變。病理及免疫組化確診為(左上葉固有段開口)小細胞肺癌。體格檢查：神清，血壓正常。無頸靜脈怒張，氣管居中，呼吸運動未見異常，兩肺叩診清音，心律齊，無心臟雜音。腹部檢查陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。診斷為左肺小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)T4N2M0ⅢB期。

入院后第5天上午，患者突然出現(xiàn)雙眼黑朦并凝視，伴肢體抽動、大汗淋漓，持續(xù)約1min，血壓69/39mmHg，心率48次/min。立即給予阿托品0.5mg靜脈推注，乳酸鈉林格注射液500ml靜脈點滴后，血壓、心率逐漸恢復。床邊心電圖示竇性心動過緩。急查動脈血氣分析和腎功能電解質檢查均未見明顯異常。次日行頭頸部增強MRA，冠狀動脈CTA均顯示未見明顯異常。針對患者小細胞肺癌的診斷，選擇治療方案：卡鉑注射液400mg(第1天)+依托泊甙注射液100mg(第1～5天)?；?個周期后，胸部CT評估病灶明顯縮小為20mm×20mm(圖1)，按recist標準[1]療效評估為PR。自2015-03-09首次行CE化療隨訪至2016-06-26，患者一般情況良好，病情平穩(wěn)，未再發(fā)生暈厥。

圖1 小細胞肺癌患者治療前、后胸部CT檢查結果

A.治療前胸部增強CT顯示左肺門較大軟組織塊影(57mm×53mm)，多組縱隔淋巴結腫大；B.經(jīng)6個療程化療后CT顯示左肺門處軟組織影塊明顯變小(20mm×20mm)

2 討 論

小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)是一種惡性程度很高的腫瘤,常見癥狀為咳嗽、胸悶、氣短，以及由胸腔內擴展所引起的胸痛、吞咽困難等癥狀，以反復暈厥為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌患者較為罕見。暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、短暫、具自限性, 并可完全恢復。按病因可分為：(1)神經(jīng)介導性暈厥；(2)直立低血壓暈厥；(3)心源性暈厥；(4)腦血管性暈厥；(5)不明原因的暈厥[2]。結合本病例，患者以反復暈厥為首發(fā)癥狀，頭顱MRI檢查和心臟彩超，冠狀動脈CTA檢查均未見明顯異常，因此可排除心源性暈厥和腦血管性暈厥的可能。在患者發(fā)作過程中，出現(xiàn)明顯的竇性心動過緩(48次/min)癥狀，可見神經(jīng)介導性暈厥的可能性最大?；颊呓?jīng)6次CE方案化療后病灶明顯縮小，療效評估為部分緩解(PR)，暈厥未再復發(fā)，從一定程度上表明該患者暈厥的發(fā)作與小細胞肺癌存在密切聯(lián)系，現(xiàn)從以下幾個角度進行討論。

2.1 臨床病例回顧及解剖學因素 為進一步研究小細胞肺癌患者伴發(fā)暈厥的發(fā)病機制，筆者復習了1990—2016年的中英文文獻，共檢索到相關病例報告8篇[3-10]。結合本例患者共9例小細胞肺癌伴暈厥患者，其中，左肺中央型肺癌8例，占88.9%，其余右上肺癌1例，占11.1%?？梢娮蠓沃醒胄头伟┧急壤畲蟆Ｍㄟ^余超等[11]在肺門迷走神經(jīng)解剖的研究和文獻[12]關于縱隔神經(jīng)的研究中，我們可以知道，迷走神經(jīng)左右心支的走行差異較大，左側迷走神經(jīng)發(fā)出的心支由迷走神經(jīng)胸中下段發(fā)出，與肺支發(fā)出位置相近，行成相似；右側心下支主要起自右側喉返神經(jīng)，起點較高，與肺叢間隔較遠。由此可見，左肺中央型小細胞肺癌病灶，極有可能累及左側迷走神經(jīng)的肺支和心下支。而右側心下支由于發(fā)出的起點較高，不易累及。這一結論與上述病例回顧中，病灶在左肺的88.9%的發(fā)病率極為相符。因此中央型小細胞肺癌伴反復暈厥可能與左側迷走神經(jīng)受刺激有關，導致竇性心率減慢，大腦供血不足，誘發(fā)暈厥。但是如果肺癌病灶直接壓迫或侵犯迷走神經(jīng)，所引起的心率過緩等癥狀呈持續(xù)性，而不是反復發(fā)作性，這在某種程度上提示左肺中央型小細胞肺癌伴反復暈厥發(fā)作還存在其他致病因素。

2.2 生物行為學因素除外解剖學因素，小細胞肺癌尤其是的燕麥細胞型SCLC具有神經(jīng)內分泌顆粒，能分泌和釋放激素或肽類等物質(如兒茶酚胺，五羥色胺等)[13]，在神經(jīng)介導性暈厥尤其是血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)的發(fā)病機制中同樣起到了重要作用。Alboni等[14]發(fā)現(xiàn)，在暈厥剛發(fā)生時循環(huán)中腎上腺素水平上升比未暈厥者顯著增快， 且比繼之探測到的血流動力學適應性變化和循環(huán)中去甲腎上腺素的減少明顯提早。同時，Theodorakis等[15]證明，VVS患者中樞五羥色胺活性增強，交感神經(jīng)興奮性受抑，導致低血壓和心動過緩，在VVS發(fā)病中起重要作用?？梢娦〖毎伟┨赜械漠愇粌确置谧饔迷谝欢ǔ潭壬洗侔l(fā)了暈厥癥狀。

2.3 其他可能的影響因素 小細胞肺癌患者的神經(jīng)介導性暈厥癥狀的發(fā)作可能與站立位、劇烈咳嗽等誘發(fā)因素有關。筆者復習的9例中，因站立位誘發(fā)的暈厥2例，因咳嗽誘發(fā)的暈厥有4例，且咳嗽誘發(fā)暈厥的患者在咳嗽間期并未出現(xiàn)暈厥癥狀。本例3次發(fā)作均為直立位時發(fā)生。Bezold-Jarisch反射學說認為，患者直立位時，靜脈回心血量明顯減少，左心室充盈減少，交感神經(jīng)興奮性增高，導致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)(空排效應)，興奮心室后下壁機械感受器，沖動傳至腦干孤束核，“矛盾性”地引起交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性增強，導致反常性心動過緩、外周血管擴張、血壓下降、腦血流量急劇減少而生暈厥[16]。其他與體位無關的刺激如強烈的情感，咳嗽等也可激發(fā)VVS,患者通常首先出現(xiàn)心動過速，繼之發(fā)生心動過緩和低血壓[17]。因此，這些誘發(fā)因素的存在從一定程度上解釋了暈厥癥狀發(fā)作性而非持續(xù)性的特點。

2.4 鑒別診斷及治療 由上述討論可知，小細胞肺癌病灶的生長部位， 癌細胞異位內分泌作用，以及一定的誘發(fā)因素等均有可能參與構成小細胞肺癌患者伴發(fā)暈厥癥狀的發(fā)生機制，并對臨床該類疾病的診斷和治療具有一定的指導意義。

暈厥現(xiàn)象在住院期間常見原因，但大多數(shù)情況下醫(yī)護人員會首先考慮心源性暈厥或腦血管性暈厥，而易忽略其比較他因素所介導的暈厥癥狀。本例以暈厥為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌較罕見，但當不能及時明確診斷并進行有效治療時，極有可能導致死亡。因此，對于有發(fā)作性暈厥病史的患者，入院即應首先完善頭顱MRI、心電圖、心臟彩超、冠狀動脈造影等檢查，確定有無腦部，心臟器質性病變。在排除上述器質性病變的基礎上，應考慮迷走神經(jīng)介導性暈厥，行常規(guī)胸部X線、CT檢查，若發(fā)現(xiàn)左肺門部異常占位，應高度懷疑該暈厥癥狀為由上述三方面因素所介導的血管迷走性暈厥。如果患者全身情況良好，可行直立傾斜試驗明確診斷。

在VVS的治療中，預防發(fā)作是一個極其重要的環(huán)節(jié),由于站立體位和咳嗽介導的暈厥有很大的不確定性，應加強暈厥誘因的宣傳教育，當患者有暈厥前兆時，應及時停止活動蹲下，協(xié)助取坐位或半臥位咳痰，禁止站立咳嗽，以免因暈厥而摔傷。患者突發(fā)暈厥癥狀時，應立即取臥位，屈伸手臂和小腿 ，頭稍低下肢抬高，以增加腦部血供，并盡快去除可能的誘發(fā)原因。同時，對于所有SCLC患者，化療是治療的基礎?；熓走xEP(依托泊苷+順鉑)或EC(依托泊苷+卡鉑)方案。在本文所復習文獻的9個病例中，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過針對小細胞肺癌的化療后，8例患者(占88.9%)按recist標準評估均為部分緩解或完全緩解，其中7例再無暈厥發(fā)作。由此可見，對于神經(jīng)介導性反復暈厥為表現(xiàn)的小細胞肺癌患者根本性治療方法仍然是對于原發(fā)病灶采取積極的放化療手段。

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(2016-06-11收稿 2016-09-12修回)

(責任編輯 岳建華)

蔣 熙，本科在讀。

1.200433 上海，第二軍醫(yī)大學學員旅；200433 上海，長海醫(yī)院：2.呼吸科, 3.創(chuàng)傷骨科

牛云飛，E-mail:nyflying126@126.com

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