謝 芳，湯蘇陽(yáng)，張董曉，孫宇建，東 浩，付 娜，王 純，黃 巧，趙文潔

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肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿治療乳腺膿腫67例

謝 芳1，湯蘇陽(yáng)2，張董曉1，孫宇建1，東 浩1，付 娜1，王 純1，黃 巧1，趙文潔1

乳腺膿腫；肌骨超聲

乳腺膿腫常見(jiàn)于哺乳期急性乳腺炎或者非哺乳期乳腺炎膿腫期，既往對(duì)于乳腺膿腫采取切開(kāi)排膿的手術(shù)方式, 對(duì)于哺乳期的患者,常常需要斷奶以配合治療，痛苦大,乳房瘢痕明顯。肌骨超聲傳統(tǒng)上是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，可以監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像。用于介入性操作的引導(dǎo)，可以達(dá)到“可視化”操作，以提高穿刺成功率和達(dá)到診治效果的目的。筆者對(duì)乳腺膿腫采取肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿的方法, 取得了很好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015-03至2015-12首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科收治乳腺膿腫67例，男2例, 女65例。年齡23～57歲，平均37.2歲。漿細(xì)胞性乳腺炎膿腫期32例，哺乳期乳腺膿腫35例。超聲下膿腔最大12 cm×8 cm，最小2 cm×2 cm。膿液抽吸量最少為1.5 ml，最多為500 ml。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2012年版)符合漿細(xì)胞性乳腺炎及哺乳期乳腺炎的診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合膿腫期診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～60歲；(4)新發(fā)膿腫，未在膿腫部位進(jìn)行針對(duì)治療；(5)單發(fā)膿腫，基本液化完全，超聲可見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，膿腔內(nèi)分隔≤1，無(wú)表面破潰及溢膿；(6)知情同意，志愿受試。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并乳腺良性或惡性腫瘤者；(2)嚴(yán)重懼針或針具過(guò)敏者；(3)合并心腦血管或肝腎功能不全者以及凝血功能障礙者。

1.2.4 方法 儀器采用美國(guó)GE超聲，型號(hào)為Vscan，采用高頻線陣探頭，頻率11～15 MHz，在超聲探頭探及膿腫液化與體表最近距離處做一標(biāo)記, 按無(wú)菌操作要求穿刺, 用1%利多卡因局部麻醉以16號(hào)粗針頭作為穿刺針,肌骨超聲觀察下可見(jiàn)針道及其動(dòng)態(tài)軌跡(圖1)，邊穿刺邊回抽, 直至抽吸不到膿液時(shí), 再用探頭探查一下, 依實(shí)際情況調(diào)整進(jìn)針深度或方向,或讓患者變一下體位, 盡量抽吸干凈。用超聲探頭監(jiān)視、定位及觀察抽吸情況。穿刺完畢局部墊棉綁縛，胸帶固定。一般24 h后復(fù)診復(fù)查超聲，有膿液,則再行穿刺抽膿。

圖1 肌骨超聲下針頭進(jìn)入乳腺膿腫膿腔內(nèi)部

1.4 結(jié)果 本組20例1次穿刺抽膿, 35例穿刺2次, 12例穿刺3次以上。疼痛時(shí)間為(11±3)d，炎性反應(yīng)消退時(shí)間(9±2)d，換藥(3±1)次。67例均無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

哺乳期乳腺膿腫或者非哺乳期乳腺炎膿腫期被認(rèn)為是治療的關(guān)鍵時(shí)期[1]。以往對(duì)于乳腺膿腫的治療一致意見(jiàn)是盡早切開(kāi)引流，早期切開(kāi)排膿的確可以盡快控制炎性反應(yīng)，達(dá)到阻止感染進(jìn)一步擴(kuò)散的目的[2]。但是傳統(tǒng)的切開(kāi)方式由于創(chuàng)傷較大，有可能要多次換藥，痛苦較大，甚至有可能造成乳房形態(tài)的損傷，從而影響乳房的美感。越來(lái)越多的促使臨床尋求更加微創(chuàng)的方式，如小切口負(fù)壓引流，超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，超聲引導(dǎo)下旋切引流等[3-6]。大部分學(xué)者認(rèn)為以上方法是治療乳腺膿腫較為微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)的方法，且療效差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且小切口法抽膿或者超聲引導(dǎo)下旋切引流均存在操作受限或者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本高等問(wèn)題。筆者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿是適合多次實(shí)施且在門(mén)診能夠完成的操作。

筆者認(rèn)為，對(duì)膿腫液化區(qū)大于2cm×2cm者即可采用穿刺抽膿法。在常規(guī)治療的同時(shí)經(jīng)超聲定期檢查, 一旦膿腫液化則采用超聲引導(dǎo)穿刺抽膿法。為了更好地使用本方法, 筆者認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾點(diǎn): (1)一定要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行此項(xiàng)操作，傳統(tǒng)抽膿往往根據(jù)觸診確定穿刺位置，但觀察膿腔最佳穿刺點(diǎn)有時(shí)跟波動(dòng)感較強(qiáng)位置并不一致，且膿腔有可能形態(tài)并不規(guī)則或者存在多房的情況；(2)在行超聲檢查時(shí), 按壓探頭的力量要適當(dāng), 防止當(dāng)膿腫張力較高時(shí), 因不適當(dāng)用力導(dǎo)致膿腫破潰；(3)穿刺后墊棉綁縛，胸帶固定，24h后復(fù)診，盡量加壓包扎48h以上或更長(zhǎng)的時(shí)間，這樣不僅可以局部加壓止血，同時(shí)也可以促進(jìn)囊壁的閉合和膿液的形成。筆者觀察，壓迫的效果較好，常常使治療周期縮短。

肌骨超聲傳統(tǒng)上應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。由于其具有的高分辨率和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)圖像的特點(diǎn)，越來(lái)越多的將其應(yīng)用到一些介入性的診療和操作當(dāng)中，如神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射、軟組織活檢等等[7，8]。 傳統(tǒng)的超聲下穿刺為先行超聲檢查精確測(cè)量以確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針入路與深度，然后術(shù)者通過(guò)盲穿到達(dá)目標(biāo)。肌骨超聲的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像監(jiān)測(cè)下可視化操作，可直接觀察和引導(dǎo)針尖到達(dá)靶組織，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可明顯提高穿刺的成功率。因此筆者將肌骨超聲應(yīng)用到乳腺膿腫的治療上, 實(shí)踐證明此項(xiàng)方法有如下優(yōu)點(diǎn):(1)乳腺膿腫形態(tài)多樣，尤其漿細(xì)胞性乳腺炎膿腫形成期密度不均、常常具有多房膿腔的復(fù)雜積液，肌骨超聲對(duì)膿腫定位準(zhǔn)確,可選取最佳路徑, 能避免傷及血管，安全性好。同時(shí)還可以監(jiān)視膿腫抽吸過(guò)程中的變化, 使膿液抽吸得更徹底，避免“干吸”；(2)與膿腫切開(kāi)引流相比痛苦小、費(fèi)用減少；(3) 肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺操作簡(jiǎn)便，同時(shí)可以監(jiān)測(cè)病灶變化，檢查時(shí)可同時(shí)進(jìn)行醫(yī)患之間的互動(dòng)與交流，提高患者的依從性，易于為醫(yī)患雙方接受；(4)對(duì)穿刺抽吸到的膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn), 使抗生素的選擇更合理、更有效, 避免了盲目用藥及濫用藥。(5)具有可重復(fù)性。如果復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)還有膿液, 可再行穿刺抽膿,使療效更確切。

綜上所述, 筆者認(rèn)為，肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿治療乳腺膿腫是一種簡(jiǎn)便、有效、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、易推廣的精準(zhǔn)治療方法。

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(2016-07-11收稿 2016-10-16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81573971);北京市自然科學(xué)基金(7162082);北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(QN2015-19);北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(JJ2015-13);北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助(2015-3-113)

謝 芳，碩士研究生，主治醫(yī)師。

1.100010,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科；

2.100039 北京，武警總醫(yī)院皮膚再生醫(yī)學(xué)科

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