楊琳芬，徐志紅，楊 帆

(1.四川省羅江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 618500；2.四川省德陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 618000)

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·經(jīng)驗交流·

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用

楊琳芬1，徐志紅2，楊 帆1

(1.四川省羅江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 618500；2.四川省德陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 618000)

目的 研究卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤的療效及預(yù)后。方法 選取2013年1月至2014年10月于羅江縣人民醫(yī)院分娩的85例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對象，按照治療方案分為對照組35例和觀察組50例。所有產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)，給予催產(chǎn)素及紗條宮腔填塞等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予米非司酮治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇治療。比較兩組產(chǎn)婦止血效果、產(chǎn)婦預(yù)后及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2h陰道出血量、術(shù)后2～24h陰道出血量減少，產(chǎn)后出血率、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率、產(chǎn)褥病率降低，血性惡露時間、月經(jīng)恢復(fù)時間縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療期間，所有患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20.0%和24.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮是兇險性前置胎盤的有效治療方案，能夠明顯減少產(chǎn)婦出血量，降低產(chǎn)后出血率，改善產(chǎn)婦預(yù)后，且不良反應(yīng)輕微。

卡前列素氨丁三醇；米非司酮；兇險性前置胎盤；預(yù)后

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位[1-2]。近年來，在社會因素作用下，剖宮產(chǎn)率不斷升高，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也隨之升高[3]。目前，剖宮產(chǎn)是兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的主要終止妊娠方式，但是，胎盤附著的子宮瘢痕部位收縮力差，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血，大大增加了子宮切除風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至造成失血性休克而危及產(chǎn)婦生命[4]。因此，如何減少術(shù)中、術(shù)后出血，改善產(chǎn)婦預(yù)后是兇險性前置胎盤的重要研究課題。近年來，術(shù)后米非司酮應(yīng)用于兇險性前置胎盤取得較好療效，成為一種趨勢[5]?？ㄇ傲兴匕倍∪甲鳛橐环N強效子宮平滑肌收縮劑，盡管在兇險性前置胎盤治療中也有報道，但是部分研究認(rèn)為其價格昂貴，僅適合于前縮宮素效果較差時應(yīng)用[6]。然而，關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用是否可以協(xié)同增強對兇險性前置胎盤療效尚不清楚，值得進一步探討。本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤療效及其改善產(chǎn)婦預(yù)后作用，以期為該疾病的臨床治療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年10月于羅江縣人民醫(yī)院分娩的85例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦作為前瞻性研究對象，按照治療方案分為對照組35例和觀察組50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在剖宮產(chǎn)史，妊娠中晚期無痛性陰道出血；(2)產(chǎn)科檢查提示先露高?。?3)超聲顯示胎盤附著于原子宮疤痕部位；(4)所有入選產(chǎn)婦均有1次剖宮產(chǎn)史。對照組年齡25～35歲，平均(31.2±3.0)歲；孕周33.4～41.0周，平均(37.5±1.2)周；臨床分型：完全性22例，部分性7例，邊緣性6例。觀察組年齡26～37歲，平均(31.8±3.3)歲；孕周33.8～40.7周，平均(37.1±1.3)周；臨床分型：完全性30例，部分性11例，邊緣性9例。對照組和觀察組在年齡、孕周及臨床分型等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有產(chǎn)婦均于腰麻狀態(tài)下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后給予子宮按摩、20U催產(chǎn)素宮體注射，然后采用長1.0～1.5m、寬6～8cm、厚5～6層的紗條填塞宮腔，將紗條尾端引出宮口，再行子宮切口縫合。對照組產(chǎn)婦于術(shù)后口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950131)50mg，每天2次，療程7d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，待胎盤剝離后給予宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183)0.25mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦止血效果，主要包括術(shù)中出血量、術(shù)后2h陰道出血量、術(shù)后2～24h陰道出血量、產(chǎn)后出血率。其中采用稱重法測定出血量，即出血量=[接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(g/mL)。剖宮產(chǎn)時出血量超過1 000mL，或者胎兒娩出后24h出血量大于500mL定義為產(chǎn)后出血。并觀察比較彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)褥病率、血性惡露時間、月經(jīng)恢復(fù)時間等產(chǎn)婦預(yù)后情況及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組止血效果比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h陰道出血量、術(shù)后2～24 h陰道出血量顯著減少，產(chǎn)后出血率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 兩組產(chǎn)婦預(yù)后比較 與對照組相比，觀察組DIC發(fā)生率、產(chǎn)褥病率降低，血性惡露時間、月經(jīng)恢復(fù)時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦預(yù)后比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，所有患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20.0%和24.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)對癥處理后癥狀均緩解，藥物安全性好，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n)

3 討 論

兇險性前置胎盤最早是由學(xué)者Chattopadbyay提出，是指既往剖宮產(chǎn)女性再次妊娠時出現(xiàn)的胎盤附著于子宮瘢痕部位的前置胎盤。由于胎盤附著于子宮瘢痕部位，收縮能力差，且常常伴有胎盤粘連、胎盤植入，大出血的風(fēng)險顯著增加，其危害性明顯大于普通前置胎盤，病死率高達10%，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]。臨床上剖宮產(chǎn)是兇險性前置胎盤產(chǎn)婦終止妊娠的首先方式，但手術(shù)會出現(xiàn)難以控制的出血，威脅母嬰生命[8]。目前，如何減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的方案較多，但療效不一，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待進一步研究。

紗條宮腔填塞及宮體注射催產(chǎn)素是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、預(yù)防術(shù)后出血的傳統(tǒng)方法。其中砂條宮腔填塞是通過機械刺激子宮體感受器促進子宮收縮、擠壓胎盤剝離面減少出血等途徑發(fā)生壓迫止血作用[9]。在胎兒娩出后宮體注射催產(chǎn)素，可以增加子宮肌興奮性，從而增強子宮收縮能力，減少術(shù)中及術(shù)后出血[10-11]。但是，臨床上部分產(chǎn)婦應(yīng)用該方案效果不佳，有待進一步提高。米非司酮作為一種孕激素受體拮抗劑，能夠有效拮抗孕酮的生理活性，通過促進底蛻膜變性壞死、絨毛凋亡、增加絨毛及蛻膜纖溶活性等機制促進胎盤剝脫，減少出血[12]。程翠云[13]研究顯示，在砂條填塞宮腔及催產(chǎn)素宮體注射的基礎(chǔ)上術(shù)后應(yīng)用米非司酮能夠有效減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量。卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素F2α衍生物，通過鈣離子載體、刺激縫隙連接形成、抑制腺苷酸環(huán)化酶等途徑增強整個子宮平滑肌收縮，迅速關(guān)閉創(chuàng)面血竇，達到減少出血的目的[4-15]。該藥起效快，15 min后即可達到作用高峰，且能夠持續(xù)作用2～3 h[16]，已經(jīng)應(yīng)用到剖宮產(chǎn)出血的預(yù)防和治療中。然而，關(guān)于卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤及產(chǎn)婦預(yù)后的研究報道甚少。

本研究中，兩組產(chǎn)婦治療效果良好，僅對照組有1例患者行子宮切除。與米非司酮組相比，聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h陰道出血量、術(shù)后2～24 h陰道出血量減少，產(chǎn)后出血率明顯降低，DIC發(fā)生率、產(chǎn)褥病率降低，血性惡露時間、月經(jīng)恢復(fù)時間縮短，結(jié)果表明該聯(lián)方案在減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)出血、改善產(chǎn)婦預(yù)后方面具有更明顯的優(yōu)勢。分析原因，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮可以從增強子宮收縮、促進胎盤剝脫等不同方面發(fā)揮止血作用，減少產(chǎn)后出血率。另外，由于有效的止血效果，產(chǎn)后出血率的降低，產(chǎn)婦發(fā)生DIC、產(chǎn)褥病的風(fēng)險也隨之降低，并促進子宮恢復(fù)，縮短血性惡露時間及月經(jīng)恢復(fù)時間。而且，在治療期間，聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，藥物安全性好。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米非司酮是兇險性前置胎盤的有效治療方案，能夠明顯減少產(chǎn)婦出血量，降低產(chǎn)后出血率，改善產(chǎn)婦預(yù)后，且不良反應(yīng)輕微，臨床上值得進一步研究。

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楊琳芬(1965-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.036

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1671-8348(2016)31-4422-03

2016-04-18

2016-06-06)