陳永輝

辨證用藥是最根本的原則

應依據(jù)中醫(yī)理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。中藥具有寒、熱、溫、涼4種特性，反映出藥物在影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的作用傾向?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“寒者熱之，熱者寒之”，提出了以病證寒熱作為用藥依據(jù)的基本治療原則。

分清病證的寒熱屬性中醫(yī)病證臨床證型較多，在臨床實踐中若分證太細，不利于西醫(yī)人員臨床應用，所以臨床強調(diào)抓住本質(zhì)，分清病證寒熱屬性。其主要特征如下：①寒證：患者惡寒喜暖，面色白，四肢不溫，小便清長，舌淡，苔白滑，脈遲或緊。②熱證：患者惡熱喜涼，渴喜冷飲，面色紅赤，四肢灼熱，大便干結，尿少色黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

掌握“同病異治”或“異病同治”的原則

辨證論治作為指導臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一疾病在不同的發(fā)展階段可以出現(xiàn)不同的證型。又要看到不同疾病在發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的同樣證型。因此，在治療疾病時可以分別采取“同病異治”或“異病同治”的原則。

同病異治 比如感冒，由于四時受邪不同，要注意外感風寒、風熱、挾暑、挾濕的不同而區(qū)別給藥。

●風寒感冒，治宜發(fā)汗解表、疏散風寒?？蛇x感冒清熱顆粒、正柴胡顆粒等。

●風熱感冒：治宜疏散風熱、清熱解毒?？蛇x銀翹解毒片、芎菊上清丸等。

●感冒挾濕：治宜解表祛濕，可選用九味羌活丸等。

●感冒挾暑挾濕：宜解表化濕祛暑，選用藿香正氣丸（口服液）等。

●小兒外感挾食、挾痰、挾驚，治宜解表、消食、化痰，定驚，可選用小兒寶泰康顆粒。

異痛同治 就常用中成藥舉例如下。

●六味地黃丸可滋陰補腎，用于腎陰虧損。頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。消渴等?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷為高血壓、糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征、支氣管哮喘、復發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證的，則均可選本品治療。

●逍遙丸可疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)精，用于肝郁脾虛所致的郁悶不舒，胸脅脹痛，頭暈目眩，食欲減退，月經(jīng)不調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷為慢性胃炎、功能性消化不良、抑郁癥、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、乳腺增生等屬于中醫(yī)肝郁脾虛證的，均可選用本品治療。

注意辨病、辨證結合用藥

辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點選用相應的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結合選用相應的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。

目前上市的中成藥在主治病的西醫(yī)病名基礎上增加了中醫(yī)證型，對此類藥物可采用辨病、辨證相結合的方法合理使用。如注射用丹參多酚鹽，其功能主治為活血、化瘀、通脈，可用于冠心病穩(wěn)定性心絞痛分級I、Ⅱ級者，心絞痛癥狀表現(xiàn)為輕、中度，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸

冠心病心絞痛的辨證用藥

本病屬于中醫(yī)胸痹范疇。主要病機為瘀血阻絡、氣滯血瘀、寒凝心脈、心氣不足、氣陰兩虛。因此臨床應用時需要在明確冠心病心絞痛診斷的基礎上，根據(jù)中醫(yī)證候表現(xiàn)不同對證選藥：

瘀血阻絡證 癥見胸部刺痛、痛有定處，心悸失眠。舌質(zhì)暗紫，脈沉澀，可選用銀杏葉膠囊、燈盞花素片、注射用丹參多酚酸鹽等。

氣滯血瘀證 癥見胸部憋悶、刺痛，心悸失眠，舌見瘀斑，脈沉弦等，可選用心可舒膠囊、血府逐瘀丸等行氣活血、通絡止痛的藥物。

寒凝心脈證 癥見胸悶心痛，形寒肢冷，舌質(zhì)淡、有瘀斑，可選用冠心蘇合丸等。

心氣不足證 癥見胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、心悸自汗，氣短乏力、少氣懶言、舌質(zhì)淡有瘀斑、脈細澀或結代，可選用血栓心脈寧膠囊等。

氣陰兩虛證 癥見心悸氣短、胸悶心痛、神疲倦怠、五心煩熱、夜眠不安、舌紅少苔、脈細數(shù)，可選用生脈飲等。

合理選擇適宜劑型及劑量

劑型不同，作用、療效不同 劑型的正確選擇有利于增加療效。降低毒性，更能擴大用藥范圍、同樣的藥物，可因劑型、給藥途徑的不同，而表現(xiàn)出不同的藥物效應，如注射劑比口服劑吸收快，作用明顯。相同的藥物因不同的制劑和不同的給藥途徑?？捎胁煌倪m應范圍。如雙黃連口服液主要用于外感風熱感冒，雙黃連含片則用于急、慢性咽炎。

選擇適宜劑型的方法 應根據(jù)患者的體質(zhì)強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的劑型。

根據(jù)治療需要選擇劑型 病有輕重緩急，劑型也要符合治療目的，若是重癥患者，應選擇藥物釋放速度快、奏效迅速的舌下片、注射液等劑型；若是病程纏綿不絕，需要藥物長期作用，則需要選擇釋放緩慢、作用持久的丸劑、膏劑等劑型；若是需要特定部位給藥，則應選擇膏劑、包衣片、栓劑等劑型。如回陽救逆、益腎同脫的參附注射液，急救陽氣暴脫的休克患者經(jīng)注射很快緩解，若選擇其他劑型患者不能服用，藥物奏效緩慢就失去急救的最佳時機而導致嚴重后果。

根據(jù)藥物性質(zhì)選擇劑型 根據(jù)中藥的四大藥性，有效成分的理化性質(zhì)以及進入機體后的藥物吸收、分布、代謝等特性選擇適宜的制劑類型，可有效達到中藥制劑增效減毒的目的。如將有毒性的藥物制成丸劑，可減緩其成分釋放速度，避免機體因劑量過大中毒。

根據(jù)劑型特性選擇 每種制劑的劑型都有各自的優(yōu)點和不足。選擇劑型時應根據(jù)劑型特性充分利用優(yōu)勢加以選擇，能使治療增效。如治療皮膚的外用藥，應選擇能夠覆蓋皮膚表面起治療和保護作用的散劑或膏劑等。

合理選擇使用劑量 對于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，如燈盞細辛注射液（劑量20～40mL）、痰熱清注射液（劑量20～40 mL），老年人使用劑量取偏小值。

對于兒童，中成藥用藥劑量必須兼顧有效性和安全性。宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡和體重相應的用藥劑量，應根據(jù)推薦劑量選擇。非兒童專用中成藥在權衡利弊后，應結合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡和體重選擇相應藥量。一般情況下，<3歲服用1/4成人量，3～5歲的可服1/3成人量，5-10歲可服1/2成人量，>10歲與成人量差別不大即可。

合理選擇給藥途徑及給藥時機

在給藥途徑上。能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選擇靜脈注射或滴注給藥。

對于給藥時機，口服中成藥一般2-3次/d，早、晚或者早、中、晚各服用1次。健脾藥、補益藥、止瀉藥等宜飯前服用；驅蟲藥可以清晨空腹時或睡前服用；重鎮(zhèn)安神藥在睡前1-2 h服用；解表藥應及時服用，以免表邪入里；止咳平喘藥物宜晚上服用。如不遵循此用藥原則不僅影響療效，也影響其安全性。

中成藥的聯(lián)合用藥原則

中成藥之間或中成藥與湯藥的配伍當疾病復雜，一種中成藥不能滿足所有證候時?？梢月?lián)合應用多種中成藥。例如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸。

多種中成藥的聯(lián)合應用，應遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。如外感風寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥，以增強散風寒、和脾胃之功：

藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應避免重復使用。

合并用藥時，注意中成藥的內(nèi)服與外用藥的合理聯(lián)合應用。如火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服一清顆粒。外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒、消腫利咽之效；筋骨折傷者，可內(nèi)服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋、療傷止痛之效。

中成藥與西藥的聯(lián)合使用 針對具體疾病制定用藥方案時，考慮中西藥的主輔地位確定給藥劑量、給藥時間、給藥途徑。中成藥與西藥如無明確禁忌?？梢月?lián)合應用，給藥途徑相同的，應分開使用。應避免不良反應相似的中西藥聯(lián)合使用。

提倡中西醫(yī)結合提高療效已經(jīng)很多年了，事實上，結合得好尚能提高療效，但是有些中藥、西藥合用則會降低療效，或者產(chǎn)生毒副作用。比如有含鞣質(zhì)的中成藥如牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃消炎丸、腸風槐角丸、虎杖浸膏片、枳實導滯丸、分清五淋丸、利膽排石片、祛風舒筋丸、周氏回生丹、陳香露白露、礞石滾痰丸、四季青糖漿、清寧丸、麻仁丸、虎杖片等不宜與維生素B1、抗生素（四環(huán)素類、紅霉素、灰黃霉素、制霉菌素、林可霉素、利福平等）、苷類（洋地黃、地高辛、可待因等）、生物堿（麻黃素、阿托品、小檗堿、奎寧、利血平）、亞鐵鹽制劑、碳酸氫鈉配伍，否則容易產(chǎn)生沉淀、影響吸收；與異煙肼配伍會導致分解失效；與酶制劑（多酶、胃酸酶、胰酶）配伍會改變性質(zhì)、降低療效或失效；與維生素B6制劑配伍會形成絡合物，降效或失效。

結語 本文講述的中成藥應用的基本原則及技巧，適用于大多數(shù)患者。但需要說明的是，患者因病情及年齡、性別、病理生理狀態(tài)、生活習慣和個體差異的不同，對藥物的反應有差別，也會影響藥物的有效性和安全性?；颊叩臓I養(yǎng)水平、健康水平、臟器功能以及是否合并妊娠、是否有過敏史等。均影響藥物的代謝、耐受力、不良反應的發(fā)生和嚴重程度。另外，應教育患者提高臨床用藥依從性并樹立合理用藥的理念，避免因患者要求而出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象。