閆迎蕾等

病歷摘要

患者，女，50歲。主因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴膿血便3個月，加重20余日”于2015年9月16日收入院。

患者于3個月前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉。大便5～8次/d，為稀水樣便，有時舍黏膿血便，伴里急后重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甲硝唑、云南白藥等藥物治療后稍有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)發(fā)作。20余日前，患者再次出現(xiàn)腹瀉。約10～15次/d，為稀水樣便，含黏液膿血便，伴發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸。在家口服蒙腹石、左氧氟沙星膠囊效果不佳，為進(jìn)一步治療，遂入我院。

患者發(fā)病前曾有進(jìn)食海鮮史，無傳染病痛史，近期未離開當(dāng)?shù)?，無食物、藥物過敏史。

入院檢查 T 37.5℃，P 80次/mm，R 18次/min，BP 130/70 mmHg。意識清，精神差。全身皮膚黏膜無干燥，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音清，未聞及哆音，心音正常，律齊，無雜音。腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及。腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘10-12次。肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。肛門直腸指診無異常。

輔助檢查 血常規(guī)顯示白細(xì)胞數(shù)目5.02×10/L。中性粒細(xì)胞2.77×10/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目1.63×10/L，單核細(xì)胞比率8.4%，紅細(xì)胞數(shù)目4.37×10/L。血紅蛋白128.0g/L。C反應(yīng)蛋白1.97 mg/L。

入院診斷 細(xì)茵性痢疾。

第1次查房（入院后第1天）

住院醫(yī)師 匯報病歷如上。人院后囑其半流質(zhì)飲食，給予蒙脫石3 g，3次/d口服，以吸附腸道毒素；匹維溴胺50 mg，3次/d口服，以解除腸道平滑肌痙攣；地衣芽孢桿菌0.5 g，3次/d口服。以調(diào)整腸道菌群。給予氯化鈉100 mL+泮托拉唑鈉80 mg，1次/d靜脈滴注。甲磺酸左氧氟沙星250 mL，1次/d靜脈滴注。葡萄糖鹽水2.50 mL+脈安定10 mL，1次/d靜脈滴注。5%葡萄糖500 mL+維生素C 3.0 g+維生素B60，2g+10%氯化鉀10mL，1次/d靜脈滴注。以補(bǔ)液治療。并完善輔助檢查：血常規(guī)顯示大致正常；血沉顯示11mm/h；尿常規(guī)顯示無明顯異常；大便常規(guī)顯示潛血呈陽性，黃色稀便，余未見異常；血大生化顯示無明顯異常；腫瘤標(biāo)記物顯示正常。請上級醫(yī)師分析病情，指導(dǎo)下一步治療方案。

主治醫(yī)師 患者具有反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，初步考慮為細(xì)菌性痢疾。

細(xì)菌性痢疾急性期經(jīng)敏感抗生素治療及適量補(bǔ)液，一般數(shù)日即可痊愈，少數(shù)患者病程較長。遷延不愈成為慢性或反復(fù)發(fā)作?；颊呓谟羞M(jìn)食海鮮史，亦可因副溶血弧菌感染引起腹瀉，待大便細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報以明確診斷。

需要注意的是，不少炎癥性腸病亦可出現(xiàn)腹瀉、黏液膿血便等癥狀，如阿米巴痢疾、腸結(jié)核、血吸蟲病等感染性腸炎，以及克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎等。腸道惡性腫瘤也可出現(xiàn)排便習(xí)慣及糞便性狀的改變，如腹瀉與便秘交替、血便等。結(jié)腸鏡檢查是診斷腸道疾病的重要依據(jù)?；颊呖蓱?yīng)用溫水1 000 mL+甘露醇250 mL口服進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備后，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷。

第2次查房（入院后第2天）

住院醫(yī)師 患者體溫正常，入院后排便6次，均為黃色稀便，無黏液膿血便，飲食較差、睡眠正常?；颊咝薪Y(jié)腸鏡檢查顯示：距肛門50 cm處見-1.0m×1.2 cm息肉。有蒂，頂端糜爛，周圍黏膜充血，取活檢2塊，刷檢2片；距肛門25 cm至齒狀線見黏膜充血水腫，散在表淺糜爛，覆蓋黏液，未見新生物，蠕動差，肛周無異常。內(nèi)鏡診斷：①潰瘍性結(jié)直腸炎；②結(jié)腸息肉。隨后的病理細(xì)胞學(xué)診斷提示見較多腺上皮細(xì)胞及炎性壞死。少許上皮細(xì)胞輕度異形。大便細(xì)菌培養(yǎng)提示陰溝腸桿菌呈陽性，患者目前應(yīng)用左氧氟沙星治療，藥敏敏感。請上級醫(yī)師查看患者。

主治醫(yī)師 患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查顯示潰瘍性結(jié)直腸炎、結(jié)腸息肉。潰瘍性結(jié)直腸炎的主要治療藥物為氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。氨基水楊酸制劑是治療本病的主要藥物，其分解后的主要有效成分5-氨基水楊酸滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用，適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。該患者可給予柳氮磺吡啶腸溶片1.0 g口服，4次/d；糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫作用，對急性發(fā)作期有較好療效，可適量給予地塞米松治療；患者大便常規(guī)示潛血陽性，可局部給予止血、促進(jìn)潰瘍愈合藥物。因藥物保留灌腸可以使藥物直接在腸道內(nèi)被吸收，提高病變部位的血藥濃度。直接作用于潰瘍面，起到局部抗炎和保護(hù)潰瘍面的作用，從而能較快地促進(jìn)炎癥吸收和潰瘍愈合，故給予氯化鈉100mL+云南白藥膠囊2粒+地塞米松5 mg+錫類散2 g，20：00時保留灌腸，1次/d，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1-3個月。對于患者同前是否應(yīng)用免疫抑制劑，請示上級醫(yī)師指示，并指導(dǎo)下一步治療。

副主任醫(yī)師 此患者于夏季發(fā)病，夏季為各類腸道感染性疾病高發(fā)季節(jié)，患者表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便，且病程遷延不愈。極易診斷為感染因素所導(dǎo)致的細(xì)菌性痢疾。

潰瘍性結(jié)直腸炎為直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，與遺傳因素、自身免疫介導(dǎo)的組織損傷有關(guān)。其特異性基因P-ANCA常明顯高于正常人群。潰瘍性結(jié)腸炎病變主要侵襲大腸黏膜和黏膜下層，腸壁分泌溶菌酶、蛋白質(zhì)分解酶，破壞了黏液的保護(hù)作用，發(fā)生黏膜壞死，從而出現(xiàn)黏液膿血便。故與細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)極為相似，極易誤診。

另外，有些潰瘍性結(jié)直腸炎患者合并細(xì)菌感染，可從糞便中培養(yǎng)出細(xì)菌，但多為大腸桿菌、鏈球菌等，而細(xì)菌性痢疾的致病菌為志賀、宋氏、福氏等痢疾桿菌菌屬。故行大便細(xì)菌培養(yǎng)與腸鏡柃查是鑒別潰瘍性結(jié)直腸炎和細(xì)菌性痢疾的主要方法。

潰瘍性結(jié)直腸炎治療方案的選擇主要根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，目前患者病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸，可給予氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素治療，免疫抑制劑如硫唑嘌呤可試用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例，可減少激素用量，但藥物不良反應(yīng)較大，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少等骨髓抑制現(xiàn)象。該患者病變位于下段結(jié)腸，宜應(yīng)用藥物保留灌腸并口服氨基水楊酸制劑治療。

第3次查房（入院后第4天）

住院醫(yī)師 患者于入院后第3天夜間出現(xiàn)雙下肢麻木，活動無力。查體：意識清，精神一般，聽診心肺正常，上肢肌力、肌張力正常，下肢肌力5-級。肌張力稍減弱，無不自主運(yùn)動。雙側(cè)指鼻試驗準(zhǔn)確，雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性。給予復(fù)查電解質(zhì)。示血鉀2.8mmol/L、鈉136 mmol/L、氯99 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力22.1 mmol/L。遂給予靜脈補(bǔ)充鉀離子治療，囑患者進(jìn)食含鉀豐富的食物。今日查房：患者體溫、飲食、睡眠正常，腹瀉癥狀較前明顯減輕，每日約1～3次，為黃色稀便，無黏膜膿血便，便后無腹痛。小便正常，肢體活動正常。查體：意識清，精神尚可，全身皮膚黏膜正常，雙肺呼吸音清，無啰音，心音正常，律齊，無雜音。腹軟，左下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常。

主治醫(yī)師 患者經(jīng)治療后病情已好轉(zhuǎn)。對于長期腹瀉的患者，因體液丟失可導(dǎo)致低氯低鉀性堿中毒，若患者出現(xiàn)肢體麻木、無力癥狀，應(yīng)給予檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，及時補(bǔ)鉀治療。

低鉀血癥可影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。出現(xiàn)肌無力、發(fā)作性軟癱，甚至累及呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難；可使心肌細(xì)胞應(yīng)激性減低，出現(xiàn)房性或室性心律失常。甚至室顫，導(dǎo)致死亡；還可導(dǎo)致腎小管受損、麻痹性腸梗阻等。一旦出現(xiàn)低鉀血癥，要及時補(bǔ)鉀，并根據(jù)患者具體情況確定補(bǔ)鉀方式，血鉀在3.0～3.5 mmol/L，一般情況良好時，可進(jìn)食含鉀豐富的食物或口服鉀制劑；如血鉀<3.0mmol/L，則應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。腹瀉引起低鉀血癥的同時。也可引起水和其他電解質(zhì)如鈉、鎂的喪失。故應(yīng)同時給予監(jiān)測及補(bǔ)充。

請副主任醫(yī)師給出進(jìn)一步指導(dǎo)意見。

副主任醫(yī)師 潰瘍性結(jié)腸炎患者如果長期腹瀉致鉀離子丟失，而補(bǔ)鉀量又不足，一旦嚴(yán)重缺鉀可引起麻痹性腸梗阻，甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸癥。中毒性巨結(jié)腸癥多發(fā)生在暴發(fā)型或者重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者，常囚低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類制劑而誘發(fā)，其結(jié)腸病變廣泛、嚴(yán)重，累及肌層與腸神經(jīng)，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。如果患者合并嚴(yán)重炎癥，細(xì)菌過度生長及其產(chǎn)生的毒素則進(jìn)一步使腸腔擴(kuò)張加重，導(dǎo)致腹膜炎：細(xì)菌毒素進(jìn)一步向全身循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散，臨床表現(xiàn)病情急劇惡化，可使腹脹加重、腸鳴音消失，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥。脫水和電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致全身中毒癥狀的產(chǎn)生。因此，在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化。

另外，該患者合并結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉從病理上可分為腺瘤性息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤等，約半數(shù)有惡變可能：該患者為腺瘤性息肉，易發(fā)生癌變，應(yīng)做好定期隨訪。囑患者每半年進(jìn)行結(jié)腸鏡+病理檢查，及時手術(shù)摘除治療。

主任醫(yī)師 該患者最終確診為潰瘍性結(jié)直腸炎合并細(xì)菌感染；電解質(zhì)紊亂，中度低鉀血癥；結(jié)腸息肉：

診斷依據(jù)：①反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴膿血便3個月，加重20余日；②輔助檢查：腸鏡檢查顯示潰瘍性結(jié)直腸炎、結(jié)腸息肉；大便細(xì)菌培養(yǎng)提示陰溝腸桿菌呈陽性；電解質(zhì)示血鉀2.8 mmol/L：

患者治療期間應(yīng)用氨基水楊酸制劑，須密切觀察其不良反應(yīng)：一類是與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐，食欲減退?？赡嫘阅行圆挥龋涣硪活惒涣挤磻?yīng)為過敏性反應(yīng)，有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此用藥期間須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物?；颊邞?yīng)用抗生素治療，應(yīng)警惕腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生：應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏監(jiān)測。本病呈慢性過程。大部分患者反復(fù)發(fā)作，緩解期主要以水楊酸制劑作為維持治療，用藥方法為4 g/a，分4次口服。用藥3-4周后病情緩解可減量使用3-4周。然后改為維持量2g/d，分次口服，應(yīng)至少維持1～2年。

后記

患者經(jīng)住院治療10 d，出院后繼續(xù)應(yīng)用柳氮磺吡啶腸溶片1.0g口服，4次/d，療程2周。氯化鈉100mL+云南白藥膠囊2粒+地塞米松5 mg+錫類散2 g，晚20：00時保留灌腸，每周2次，療程2周；出院后第3周復(fù)查血常規(guī)、肝功能顯示無異常；大便常規(guī)潛血呈陰性，余未見異常，大便細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。氨基水楊酸制劑改為維持量治療，給予柳氮磺吡啶腸溶片2 g/d，分為2次口服，療程1年。糖皮質(zhì)激素藥物亦減量治療，藥物灌腸液改為氯化鈉100 mL+地塞米松3 mg+錫類散2 g，晚20：00時保留灌腸，每周2次，療程1個月。出院后隨訪2個月，癥狀未復(fù)發(fā)。復(fù)查血常規(guī)、肝功能顯示無異常。結(jié)腸息肉于出院后3個月，在外院行內(nèi)鏡下摘除治療。

專家結(jié)語

結(jié)合本病例特點。有下列經(jīng)驗供參考：①很多腸道痰病以“腹痛、腹瀉、膿血便”為首發(fā)癥狀，臨床醫(yī)師在采集患者病史時應(yīng)細(xì)致、全面，包括起病原因、發(fā)病經(jīng)過，腹痛的性質(zhì)、部位和緩解的規(guī)律等。②該例患者具有反復(fù)腹瀉，腹痛、膿血便等癥狀。應(yīng)進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物、免疫復(fù)合物等相關(guān)檢查，并盡早進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病變類型及避免腸道惡性腫瘤的漏診。腸鏡檢查是經(jīng)肛門將腸鏡循腔插至回盲部，從黏膜表面觀察腸道病變的檢查方法，是診斷腸道疾病的重要方法。腸道疾病患者要及時進(jìn)行腸鏡檢查，以明確痛變類型，避免腸道惡性疾病的漏診。③在腹瀉患者的治療過程中，要及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。