陳珊娜 劉俠 虞慧倩 楊鵬飛 吳正秀 林俊華

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·臨床觀察·

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后中長(zhǎng)期療效與安全性觀察

陳珊娜 劉俠 虞慧倩 楊鵬飛 吳正秀 林俊華

目的 觀察超高度近視患者植入有晶體眼后房型人工晶體(ICL)術(shù)后中長(zhǎng)期療效、穩(wěn)定性和安全性。方法 分析56例92眼超高度近視患者ICL植入術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪的裸眼視力(UCVA)、矯正視力(BCVA)、等效球鏡、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、色素沉著、晶體密度及拱高變化。結(jié)果 術(shù)后1mo、末次隨訪日的有效性指數(shù)分別為1.27和1.07,安全性指數(shù)為1.47和 1.44,拱高為(590.20±114.22)um和(551.08±107.20)um。術(shù)后1mo眼壓與術(shù)前有顯著性差異(P<0.01),末次隨訪與術(shù)前無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前減少1.59%,末次隨訪減少5.9%。末次隨訪日,殘余屈光度(除外預(yù)留屈光度)±0.5D以內(nèi)占50%,±1.0D以內(nèi)占78%,±1.0D以上占22%,1眼(1%)因核性白內(nèi)障明顯而行白內(nèi)障手術(shù),6眼(6.52%)存在少許色素沉著。結(jié)論 ICL植入術(shù)后中長(zhǎng)期是有效的、安全性高,但拱高呈下降趨勢(shì),部分出現(xiàn)輕度近視發(fā)展,極少數(shù)出現(xiàn)白內(nèi)障。

超高度近視; ICL; 療效; 安全性

ICL2005年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市,2006年進(jìn)入中國(guó),由于其保存了角膜結(jié)構(gòu)的完整性,保留了晶體的調(diào)節(jié)力、手術(shù)可逆、其臨床有效性也得到認(rèn)可,越來越多的醫(yī)院在開展。但對(duì)于其可能引起的角膜內(nèi)皮損傷、晶體大小不合適而引起的白內(nèi)障、高眼壓等手術(shù)安全性和穩(wěn)定性還需要更多、更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察和研究。本文就其術(shù)后中長(zhǎng)期臨床效果、穩(wěn)定性、安全性相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察與分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

超高度近視患者56例92眼,男22例,女34例,年齡18～42(25.49±6.34)歲,術(shù)前等效球鏡(-15.08±5.16)D,術(shù)前裸眼視力FC/40cm～0.15,矯正視力0.12～1.0(0.55±0.24),預(yù)期殘留屈光度-0.01～-7.76(-0.75±1.27)D,術(shù)前中央前房深度(ACD)為(3.5±3.17)mm,術(shù)前角膜厚度(522.56±31.45)um。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)明顯眼部手術(shù)史;無(wú)眼部病變(包括炎癥、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、葡萄膜炎、晶體混濁等);屈光度兩年內(nèi)穩(wěn)定;ACD >2.8mm;角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)>2500/mm2;眼壓正常;無(wú)全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病。對(duì)于周邊視網(wǎng)膜變性,予激光封閉后兩周以上再植入ICL。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

ICL屈光度和長(zhǎng)度由公式(STAAR)提供的軟件計(jì)算得出。術(shù)前一天常規(guī)做12:00虹膜周邊激光孔。手術(shù)當(dāng)天,按內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前1小時(shí)復(fù)方托呲卡胺眼液點(diǎn)眼3次,理想散瞳(7～8mm),若植入TICL(散光型有晶體眼后房型人工晶體)、術(shù)前需要表麻后在裂隙燈下標(biāo)記坐位的水平軸位。

1.3.2 手術(shù)方法

采用瑞士STAAR Surgical公司第四代ICL或TICL,將ICL晶體置于專用推注器中備用。麻醉后,15度角膜刀側(cè)切口(右眼6點(diǎn)方位,左眼12點(diǎn)方位),粘彈劑填充前房,3.2MM角膜刀做角膜顳側(cè)主切口,將ICL晶體推入前房,晶體展開后,用調(diào)位鉤將4個(gè)拌調(diào)入虹膜后方。如植入TICL晶體,旋轉(zhuǎn)晶體,使其軸位置于所需軸位上。沖凈前房粘彈劑,注入卡米可林縮瞳,確認(rèn)眼內(nèi)壓合適,典必殊眼液、眼膏點(diǎn)眼,局部遮蓋,術(shù)畢。

1.4 隨訪及檢查項(xiàng)目

術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪的裸眼視力、矯正視力、等效球鏡、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、色素沉著、晶體密度變化、拱高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

20眼行ICL植入,72眼行TICL植入。末次隨訪為術(shù)后24～88(38.55±16.03)mo。

2.1 視力

術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪裸眼視力(UCVA)分別為(0.07±0.07)、(0.70±0.27)、(0.59±0.28);術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪矯正視力(BCVA)分別為(0.55±0.24)、(0.81±0.27)、(0.79±0.27)。術(shù)后1mo UCVA、BCVA均較術(shù)前顯著提高(P<0.001),術(shù)后1個(gè)月有效性指數(shù)=平均術(shù)后最佳裸眼視力/平均術(shù)前最佳矯正視力=1.27,安全性指數(shù)=平均術(shù)后最佳矯正視力/平均術(shù)前最佳矯正視力=1.47。但末次隨訪時(shí)UCVA均較術(shù)后1mo明顯下降(P<0.001),BCVA較術(shù)后1mo明顯下降(P<0.05),有效性指數(shù)為1.07,安全性指數(shù)為 1.44。

2.2 術(shù)后殘余屈光度

術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪殘余屈光度的等效球鏡分別為(-15.09±5.14)D、(-0.79±1.39)D、(-1.28±1.68)D;術(shù)前預(yù)計(jì)殘留屈光度(-0.75±1.27)D。術(shù)后1mo與術(shù)前預(yù)計(jì)殘余屈光度無(wú)顯著性差異(P>0.05),末次隨訪與術(shù)后1mo有顯著性差異(P<0.001)。末次隨訪日,殘余屈光度(除外預(yù)留屈光度)為-0.54±0.95D,46眼(50%)在±0.5D以內(nèi),76眼(78%)在±1.0D以內(nèi),20眼(22%)在±1.0D以上。

2.3 眼壓

術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪分別為(14.30±2.93)mmHg、(15.37±2.03)mmHg、(14.81±1.95)mmHg,術(shù)后1mo與術(shù)前、末次隨訪均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),術(shù)前與末次隨訪無(wú)差異(P>0.05)。

2.4 角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)

術(shù)前、術(shù)后1mo、末次隨訪分別為(3050.12±355.82)/mm2、(3001.51±345.67)/mm2、(2869.09±335.31)/mm2,術(shù)后1mo平均值較術(shù)前減少1.59%,最后隨訪日較術(shù)前減少5.9%。

2.5 拱高

術(shù)后1mo、末次隨訪分別為590.20±114.22(400～1010)um、551.08±107.20(382～974)um,兩者存在顯著性差異(P<0.001)。隨著時(shí)間的推移,拱高下降(39.13±57.20)um。

2.6 白內(nèi)障

末次隨訪1眼(1%)因核性白內(nèi)障明顯而行白內(nèi)障手術(shù)。

2.7 其它

末次隨訪,發(fā)現(xiàn)6眼(6.52%)存在少許散在色素沉著。

3 討論

超高度近視的手術(shù)方法為角膜屈光手術(shù)及晶狀體屈光手術(shù)治療。角膜屈光手術(shù)是近年來矯正近視的首選方式,然而超高度近視及角膜厚度薄的患者受限,術(shù)后一段時(shí)間后視力易回退,而且術(shù)后并發(fā)癥增加,視覺質(zhì)量受到影響。ICL/TICL植入,該手術(shù)不受角膜厚度的限制、術(shù)后保留晶狀體調(diào)節(jié)功能及矯正度數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)成為矯正超高度近視的最佳手術(shù)方式,其遠(yuǎn)期的觀察也成為研究的焦點(diǎn)。

該研究表明,ICL/TICL植入術(shù)后1mo有效性指數(shù)達(dá)1.27,安全性指數(shù)達(dá)1.47,與美國(guó)FDA臨床研究[1]結(jié)果相近。說明本研究獲得良好的臨床效果。

但平均隨訪38.55個(gè)月,發(fā)現(xiàn)患者的裸眼視力、矯正視力較術(shù)后1mo顯著下降,殘余屈光度(除外預(yù)留屈光度)為(-0.54±0.95)D,46眼(50%)在±0.5D以內(nèi),76眼(78%)在±1.0D以內(nèi),20眼(22%)在±1.0D以上,說明患者的近視度數(shù)在加深,并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo裸眼視力未達(dá)到1.0或男性年輕患者比較明顯。分析原因,可能是他們對(duì)手機(jī)等電子產(chǎn)品的使用率較高,常出現(xiàn)視疲勞導(dǎo)致。所以,即使術(shù)后已不屬于高度近視人群,但眼部的用眼習(xí)慣仍是非常重要的。

ICL手術(shù)的另一并發(fā)癥為術(shù)后高眼壓,早期的術(shù)后高眼壓可能與術(shù)中粘彈劑殘留和術(shù)后激素類抗炎藥使用[2]、瞳孔阻滯、前房角變窄[3]有關(guān)。通常術(shù)后中遠(yuǎn)期的眼壓升高,多與術(shù)后房角變窄有關(guān),多見于拱高過高的眼睛。我們的研究中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月的眼壓與術(shù)前有顯著性差異(0.05

拱高是ICL/TICL植入術(shù)后重要的觀察指標(biāo),拱高過高(>1000um)會(huì)導(dǎo)致前房變淺,甚至房角關(guān)閉粘連,引起青光眼;拱高太低(<125um)會(huì)造成晶狀體核ICL的機(jī)械摩擦,還會(huì)導(dǎo)致房水循環(huán)改變,影響晶狀體的營(yíng)養(yǎng)和代謝,造成晶狀體混濁,形成白內(nèi)障。

本研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后1mo拱高為(590.20±114.22)um,平均隨訪38.55個(gè)月,拱高為(551.08±107.20)um,較術(shù)后1mo下降39.13±57.20um,顯著下降(P<0.001)。而Schmidinger 等報(bào)道,ICL植入術(shù)后拱高平均466±218um,10a后平均減少了184±159um[4]。說明,隨著時(shí)間的推移,拱高呈下降趨勢(shì)。

拱高的大小與其影響因素較多,主要分為動(dòng)態(tài)的因素和靜態(tài)的因素。靜態(tài)因素包括:①角膜白對(duì)白的距離與選擇ICL直徑的差值:當(dāng)WTW>ICL時(shí),差值越大,拱高越低,反之拱高就大。因WTW并不總是與睫狀溝的大小相符,因此差異在所難免。②術(shù)前前房深度:當(dāng)術(shù)前前房深度較大時(shí),ICL向前突變的容易,因此拱高較大。動(dòng)態(tài)的因素包括:①年齡:隨著年齡的增加,晶狀體的厚度增加,因此拱高將隨之下降[5]。②亮光環(huán)境:在亮光情況下,瞳孔收縮,虹膜施加于ICL的力量增加,導(dǎo)致拱高下降[6]。本研究,患者術(shù)后1mo的拱高為(590.20±114.22)um,可能與患者術(shù)前的前房深度較深(3.49±3.13)mm、屈光度較大(-15.09±5.14)D有關(guān)系。

另一關(guān)注的問題是否引起白內(nèi)障,據(jù)Sanders[7]報(bào)道:大約有6%～7%患者在7a內(nèi)出現(xiàn)前囊膜下的渾濁,但只有1%～2%患者進(jìn)展為具有臨床意義的白內(nèi)障。Pesando[8]等的研究中,1例51歲男性在術(shù)后3年也發(fā)生了核性渾濁。美國(guó)FDA對(duì)ICL術(shù)后研究中,術(shù)后3年核性白內(nèi)障的發(fā)生率為0.9%[9]。

在我們的病例中,未發(fā)現(xiàn)前囊下混濁,但發(fā)現(xiàn)1眼(1%)術(shù)后5年因核性白內(nèi)障明顯行白內(nèi)障手術(shù),分析該患者病情:40歲,行右眼TICL植入,術(shù)前等效球鏡-14.75Ds,眼軸27.83mm;右眼術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)雙眼核性白內(nèi)障,行左眼白內(nèi)障手術(shù);右眼術(shù)后5年,右眼視力下降明顯,等效球鏡-10.5Ds,眼軸28.59mm,行右眼TICL取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)?？紤]該患者雙眼白內(nèi)障,認(rèn)為右眼白內(nèi)障與TICL手術(shù)關(guān)系不大,而是年齡較大、超高度近視引起白內(nèi)障。

Lackner[10]認(rèn)為ICL植入術(shù)后晚期并發(fā)癥,尤其是術(shù)后1年以上的白內(nèi)障,最主要的因素是拱高大小,同時(shí)與患者年齡和術(shù)前度數(shù)相關(guān)。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),患者的年齡逐漸增加,拱高的動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)比是非常重要的指標(biāo)。所以,我們建議,ICL患者的選擇年齡盡量控制在40歲以內(nèi),而且房角開放程度較好時(shí),可選擇相對(duì)大一型號(hào)的ICL。KamiyaA[11]研究并建議拱高數(shù)值理想范圍在250～750UM。

總之,ICL/TICL植入術(shù)后中長(zhǎng)期是有效的,安全性高,但拱高呈下降趨勢(shì),部分患者出現(xiàn)輕度近視發(fā)展、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)出下降,極少數(shù)病人出現(xiàn)白內(nèi)障。所以,長(zhǎng)期對(duì)安全性的觀察是必須的,尤其拱高、晶體透明度的變化,必要時(shí)給予干預(yù) 。另外,術(shù)前WTW檢查的準(zhǔn)確性、ICL/TICL規(guī)格和型號(hào)的確認(rèn)非常重要,將直接影響術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),并且建議手術(shù)的年齡控制在40歲以內(nèi)。

[1] Sanders D R,Schneider D,Martin R,et al.Toric implantable collamer lens for moderate to high myopic astigmatism[J].Ophthalmology,2007,114(1):54-61.

[2] Lim DH,Lee MG,Chung ES,et al.Clinical results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation in eyes with low anterior chamber depth[J].Am J Ophthal,2014,158[3]:447-454.

[3] Alfonso JF,Lisa C,Abdelhamid A,et al.Three-year follow-up of subjective vault following myopic implantable collamer lens implantation[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2010,248(12):1827-1835.

[4] Schmidinger G,lackner B,pieh S,et al.Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients.Ophthalmology 2010,117(8):1506-1511.

[5] Jones CE,Atchison DA,Pope JM.Change in lens dimensions and refractive index with age and accommodation.J Optom Vis Sci 2007,84(10):990-995.

[6] Petternel V,Koppl CM,Dejaco-Ruhswurm I,et al.Effect of accommodation and pupil size on the movement of posterior chamber lens in the phakic eye.Ophthalmology 2004,111(2):325-331.

[7] Sanders dr.Anterior subcapsular opacities and cataracts 5 years after surgery in the visian implantable collamer lens FDA trial.J Refract Surg,2008,24(6):566-570.

[8] Paolo m Pesando,Maria Pia Ghiringhello,Giuseppe Di Meglio,et al.Posterior chamber phakic intraocular lens(ICL)for hyperopia:ten-year follow-up[J].J Cataract Refract Surg,2007,33:1579-1584.

[9] Group litomis.United States Food and Drug Administration Clinical Trial of the implantable collamer lens(ICL)for moderate to high myopia:three-year follow-up[J].Ophthalmology,2004,111(9):1683-1692.

[10] Lackner B,Pieh S,Schmidinger G,et al.Long-term results of implantation of phakic posterior chamber introcular lenses[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(11):2269-2276.

[11] Kamiya K,Shimizu Komatsu M.Factors affecting vaulting after implantable collamber lens implantation[J].J Refract Surg,2009,25(3):259-264.

Efficacy and safety of posterior chamber intraocular lens implantation

CHENShan-na,LIUXia,YUHui-qian,YANGPeng-fei,WUZheng-xiu,LINJun-hua

(XiamenKehongEyeHospital,Xiamen,Fujian,361000)

Objective To observe the long-term efficacy,stability and safety of posterior chamber intraocular lens(ICL)implantation in patients with super hypermyopia.Methods 92 eyes of 56 patients with super hypermyopia underwent ICL implantation.UCVA,BCVA,refraction,intraocular pressure,corneal endothelial cell density,pigment calm,crystal density and vault were analysed before operation,1 month after operation and at the end of the follow-up.Results At the time of 1 month after operation and the last follow-up,the validity index of was 1.27 and 1.07,the safety index was 1.47 and 1.44,and the vaule was(590.20±114.22)um and(551.08±107.20)um.To IOP,there were significant differences between pre-operative and 1Mo post-operation(P<0.01),and there were no differences between pre-operative and the last follow-up(P>0.05).corneal endothelial density Postoperative 1Mo was reduced by 1.59% compared with that of preoperative,the last follow-up decreased by 5.9%.On the last follow-up,residual diopter(except reservation refractive degree)of 50% patients were within ±0.5D,78% within ±1.0D,22% more than ±1.0D.1 eye(1%)was underwent cataract surgery because of nuclear cataract,6 eyes(6.52%)existed a little pigment calm.Conclusion ICL implantation is effective and safe in the long term.But the ICL vault showed a downward trend,mild myopia and few cataract appeared in some patients.

Super hpermyopia; ICL; Efficacy; Safety

361000,福建廈門,廈門科宏眼科醫(yī)院

陳珊娜,E-mail:1548359024@qq

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.006

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