李清玉 紀(jì)錦蟬 黃秀榮

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·個(gè)案報(bào)道·

活血化瘀法治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1例

李清玉1紀(jì)錦蟬1黃秀榮2

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后引起視力顯著下降的第二大視網(wǎng)膜血管病變,其患病率約為0.7%～1.6%。CRVO屬于中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇,其病機(jī)關(guān)鍵是脈絡(luò)瘀阻,血瘀脈外而遮蔽神光。老年人CRVO以“瘀滯”為基本病機(jī),治法應(yīng)以“活血化瘀”為主要原則且貫穿始終。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞; 活血化瘀

1 病例

患者男性,69歲,因“左眼視力下降7+天”于2016年2月5日來我院門診就診。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病,否認(rèn)過敏史、手術(shù)史。眼科檢查：右眼視力1.0,左眼視力0.6,雙眼前節(jié)均無明顯異常。眼壓：右眼18.3mmHg,左眼17mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙眼底彩照：左眼眼底視網(wǎng)膜大量淺層出血,呈火焰狀,視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張,呈臘腸樣,視盤充血,邊界模糊不清。(圖1)右眼視網(wǎng)膜未見明顯異常。熒光素眼底血管造影(FFA)結(jié)果：左眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲明顯、顳上支靜脈管壁多處見熒光著染,視網(wǎng)膜見較多的斑點(diǎn)狀出血遮蔽熒光(尤其是顳上象限),視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏、散在微血管瘤,視網(wǎng)膜中周部及周邊部見多個(gè)小片狀無灌注區(qū)；造影后期黃斑區(qū)見多個(gè)局限性的強(qiáng)熒光,視盤呈邊界欠清的輕度強(qiáng)熒光。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。(圖2)

圖1

圖2

2 治療

患者伴有失眠,舌暗紅苔薄白,脈弦,中醫(yī)辯證為氣滯血瘀證,先于2016-2-5服用蒲黃止血口服液 10ml 一天三次(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)活血止血,至2016-2-23開始服用中藥,治以理氣活血,止血化瘀。中藥以血府逐瘀湯加減為主方,柴胡15g、枳殼15g、桃仁15g、紅花15g、赤芍15g、川芎10g、白茅根15g、生地15g、葛根10g、首烏藤30g、酸棗仁20g、合歡花10g、車前草15g、生甘草10g,水煎服,每次150ml,日一劑?；颊哂?016-03-18復(fù)查右眼視力1.0,左眼視力0.8,左眼視力較前有所提高,且眼底出血有明顯吸收,繼續(xù)于原方基礎(chǔ)上減白茅根、車前草,加用川牛膝15g、郁金15g、雞血藤20g,同時(shí)服用三七通舒膠囊 一次兩粒 一天三次,并行左眼底視網(wǎng)膜激光光凝治療。于2016-05-10復(fù)查左眼眼底出血基本吸收(圖3)?；颊咭匝痧鰷訙p并辯證用藥四個(gè)多月,于2016-07-05復(fù)查FFA顯示視網(wǎng)膜顳上支靜脈管壁熒光著染及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏較前明顯減少,黃斑區(qū)顳上方局限性強(qiáng)熒光較前明顯減輕。(圖4)

圖3

圖4

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后引起視力顯著下降的第二大視網(wǎng)膜血管病變,其患病率約為0.7%～1.6%[1]。CRVO屬于中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇,其病機(jī)關(guān)鍵是脈絡(luò)瘀阻,血瘀脈外而遮蔽神光[2]。因CRVO患者眼底視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴(kuò)張,眼底出血、滲出,為典型的“血瘀證”表現(xiàn),故屬于“血癥”范疇,歷代醫(yī)家多以《血證論》[3]“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”原則為治法。但CRVO多以中老年人多發(fā),此時(shí)患者主要表現(xiàn)為以氣虛、陽虛或陰虛為主的臟氣功能衰退癥候。“氣為血之帥”,氣虛則無力推動(dòng)血行,血瘀脈道；肝腎陰虧,肝陽上亢,氣血上逆,瘀滯脈絡(luò)；陽虛則無以溫化血行,當(dāng)存在憂思、惱怒、過勞等七情和勞役因素時(shí),則發(fā)為本病,表現(xiàn)為氣滯血瘀、痰熱瘀阻、陰虛陽亢等證,出現(xiàn)眼底出血、滲出。故老年人CRVO以“瘀滯”為基本病機(jī),治法應(yīng)以“活血化瘀”為主要原則且貫穿始終。“血瘀”在病情早期即可致眼底出血、滲出,“血瘀”越重,缺血越明顯,血液回流越困難,則出血、滲出越嚴(yán)重。因此,即使早期出現(xiàn)眼底出血,治療仍應(yīng)以“活血化瘀止血”為主,而非“早期應(yīng)涼血止血”,大量“涼血止血”藥物則會(huì)進(jìn)一步加重“血瘀”,使病情惡化[4]。正如《血證論》所言：“凡治血者必先以祛瘀為要”,活血化瘀法在眼科血證治療過程中有著重要的地位。在出血期,若一味止血可致瘀血停滯或“冰伏”,使淤血難以吸收；在瘀血期,應(yīng)把握活血化瘀的有利時(shí)機(jī),可使用“二塞三活”甚至 “一塞四活”,即一分止血四分活血的比例施治,可改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài),防止視網(wǎng)膜膠質(zhì)和色素上皮等組織增生[5]。本例患者早期使用蒲黃止血口服液,具有活血化瘀止血功效,使止血不留瘀,改善視網(wǎng)膜微循環(huán),并有利于促進(jìn)淤血吸收,即是遵循了此原則。

李學(xué)晶[6]等將早期非缺血型CRVO的42例患者(42眼)分別用活血化瘀藥(活血組)和涼血止血藥(止血組)治療14天以上觀察其治療前后的視力和靜脈循環(huán)時(shí)間,結(jié)果顯示早期使用活血化瘀藥物可以使非缺血型 CRVO 患者視力改善,其療效不次于涼血止血藥物。說明對(duì)于此類患者,活血化瘀藥物較之更能減輕靜脈瘀滯,促進(jìn)視網(wǎng)膜靜脈堵塞再通,且減少視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時(shí)間。鄧亞平等[7]在以血府逐瘀湯基礎(chǔ)上制成的眼底III號(hào)復(fù)方口服液經(jīng)過長期臨床實(shí)踐,其治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞總有效率達(dá)到83.7%,血的吸收率為93.9%,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明眼底III號(hào)方能恢復(fù)患者ERG的a、b波振幅,說明其活血化痰作用對(duì)治療眼內(nèi)出血具有良好效果。此患者則以血府逐瘀湯加減為主要方藥,以活血化瘀為主要原則并堅(jiān)持使用,眼底出血有所吸收,且視力得到提高,取得了良好的治療效果。

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林錯(cuò)改》,善于理氣活血,方中桃仁、紅花、川芎、赤芍等均以活血化瘀見長,當(dāng)歸、柴胡、生地養(yǎng)血活血,清熱疏肝；牛膝引眼底瘀血下行；柴胡、桔梗、枳殼等理氣疏肝,使氣行則血行,既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),使活血而不耗血,祛瘀生新,起到改善眼底微循環(huán)的目的,促進(jìn)淤血吸收,配伍郁金、雞血藤幫助活血養(yǎng)血。其中牛膝、桔梗等含眼睛所需的很多微量元素,有降低血糖及擴(kuò)血管的作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可改善微循環(huán),降低血管阻力,增加組織血流灌注量,在祛瘀的同時(shí)活血,同時(shí)能促進(jìn)損傷組織的修復(fù),抑制締組織代謝,減少癱痕的形成及粘連[8]。

患者在行眼底激光的同時(shí),輔以血府逐瘀湯,除了活血化瘀,改善眼底出血微循環(huán),促進(jìn)積血吸收外,同時(shí)能減輕光凝帶來的損傷,達(dá)到更好的治療目的[9]。

由此可知,對(duì)于本例CRVO的治療,早期即使用“活血化瘀”法,且貫穿于始終,能促進(jìn)血管的再通,淤血的吸收,可獲得更好的療效。

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Promoting blood circulation to remove blood stasis in treatmenting of 1 case of central retinal vein occlusion

LIQing-yu,JIJin-chan,HUANGXiu-rong

(ChengduUnivercityofTraditionalChineseMedicineHospital,Chengdu,Sichuan,610072)

Central retinal vein occlusion (CRVO) is the second largest diabetic retinopathy caused by visual acuity decreased significantly after retinal vascular disease,the prevalence rate is about 0.7% to 1.6%.CRVO belongs to the Chinese medicine “sudden blindness”,“shizhanhunmiao” category,the key pathogenesis is blood stasis to cover the sight.The basic pathogenesis of elderly CRVO is “blood stasis”,and the treatment should be based on “blood circulation” as the main principle and throughout.

Central retinal vein occlusion; Blood circulation

1.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

黃秀榮,E-mail:huangxiurongg@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.021

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