林佳選 陳小鋒 黃曉芳 戴小丫 李岳春 林加鋒

左心室流出道多形性室性心動(dòng)過(guò)速消融1例

林佳選 陳小鋒 黃曉芳 戴小丫 李岳春 林加鋒

左心室流出道（LVOT）多形性室性心動(dòng)過(guò)速較少見(jiàn)，近來(lái)我院收治1例并經(jīng)導(dǎo)管消融成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，43歲。因反復(fù)心悸、胸悶半年，多次心電圖檢查示頻發(fā)室性期前收縮、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，服倍他樂(lè)克、普羅帕酮等藥物治療無(wú)效入院。入院時(shí)心電圖（圖1A）示反復(fù)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6均呈R型，aVR、aVL呈QS型，V1～V2呈rS及RS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V1～V2，移行區(qū)指數(shù)為1.5-2.5=-1（室性心動(dòng)過(guò)速移行早于竇性心律移行，圖1B），頻率230~240次/min，考慮左心室流出道室性心動(dòng)過(guò)速。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片、超聲心動(dòng)描記術(shù)等檢查均未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：反復(fù)短陣性流出道室性心動(dòng)過(guò)速，決定行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療。

圖1 患者入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。A.反復(fù)短陣性室性心動(dòng)加速；B.室性心動(dòng)過(guò)速移行早于竇性心律移行。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第3天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。首先穿刺右股靜脈，在右心室流出道（RVOT）進(jìn)行標(biāo)測(cè)無(wú)理想靶點(diǎn)；隨后穿刺右股動(dòng)脈在LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在右冠竇（RCC，圖2B）標(biāo)測(cè)到初始多峰碎裂的心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-41ms（圖2A），此處以240ms起搏未能奪獲心室，以溫控55°C，能量50W，阻抗150Ω試放電，約11s后室性心動(dòng)過(guò)速消失，鞏固消融180s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，其頻率與第一種室性心動(dòng)過(guò)速相似，其QRS波群發(fā)生明顯的變化，在Ⅱ、Ⅲ、aVF的R波明顯變低，V1由rS變?yōu)閝R型，V2由RS型變?yōu)镽s型，考慮室性心動(dòng)過(guò)速的出口發(fā)生改變，由于下壁導(dǎo)聯(lián)的R波振幅變低，考慮室性心動(dòng)過(guò)速的出口應(yīng)該下移。結(jié)果在RCC的下方找到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群約35ms的心室電位，此處起搏標(biāo)測(cè)與自發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波群11/12導(dǎo)聯(lián)相同（圖3A、B）。由于此處消融導(dǎo)管難以貼靠，故放置冠狀竇導(dǎo)管并在其指導(dǎo)下穿刺房間隔置入Agilis NxT鞘并試圖將消融導(dǎo)管放置至RCC下方失敗，最后經(jīng)Agilis NxT鞘置消融導(dǎo)管至左心室腔作為支撐，另一根消融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑放置至RCC下方（圖3C）與穿間隔消融導(dǎo)管形成“十字”交叉，以防經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑至RCC下方的消融導(dǎo)管回彈至主動(dòng)脈竇，此處以溫控55°C，能量50W，阻抗150Ω試放電，約7s后室性心動(dòng)過(guò)速消失，鞏固消融180s。術(shù)后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見(jiàn)室性期前收縮。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h未見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮。術(shù)后6月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮467次/24h。

圖2 第1種室性心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征、有效靶點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)（A）及X線影像（B）。

討論特發(fā)性室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速是臨床最常見(jiàn)的室性心律失常，其最常見(jiàn)的起源為RVOT，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融治療安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-7]。歐陽(yáng)非凡等[8]報(bào)道，當(dāng)室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸右偏時(shí)，其起源點(diǎn)來(lái)自于心室流出道，此時(shí)V1～V2QRS形態(tài)可鑒別LVOT或RVOT起源，當(dāng)V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時(shí)間/QRS時(shí)間＞0.5時(shí)，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來(lái)Yoshida等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（指室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值）對(duì)鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0時(shí)（即室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速胸導(dǎo)聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

本例入院時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征符合LVOT起源，結(jié)果在RCC標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)并消融成功；但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的室性心動(dòng)過(guò)速并最終在RCC下方消融成功。提示，LVOT起源的室性心動(dòng)過(guò)速亦存在多通道或多出口現(xiàn)象，此類患者在導(dǎo)管消融時(shí)不要滿足于一種室性心動(dòng)過(guò)速消融成功，在一種室性心動(dòng)過(guò)速消融成功后，應(yīng)采用靜脈滴注異丙腎上腺素及電刺激等多種方法誘發(fā)可能出現(xiàn)多種形態(tài)的室性心動(dòng)過(guò)速并將其全部消融徹底才能完成消融術(shù)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。

此外，對(duì)于此類患者，雖然超聲心動(dòng)描記術(shù)等檢查未見(jiàn)明顯異常，但仍應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以排除心肌病的可能。

圖3 第2種室性心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)心電圖、有效靶點(diǎn)激動(dòng)順序（A）、起搏標(biāo)測(cè)（B）及X線影像特征（C）。

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2016-01-04）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項(xiàng)目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn