甘宜超+蔡文偉+許秋然

[摘要] 目的 探討創(chuàng)傷性多發(fā)傷的預(yù)后與肝功能的關(guān)系。 方法 選取我院2010年10月～2016年6月的64例創(chuàng)傷性多發(fā)傷患者進(jìn)行分析，其中死亡46例，存活18例，對(duì)患者的α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）等指標(biāo)進(jìn)行測定，分析創(chuàng)傷性多發(fā)傷的死亡、存活與肝功能的關(guān)系。 結(jié)果 死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平與存活患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明顯低于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)死亡患者與存活患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP存在明顯差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示DBIL、IBIL、TBIL與創(chuàng)傷性多發(fā)傷的預(yù)后有密切關(guān)系（P<0.05）。 結(jié)論 創(chuàng)傷性多發(fā)傷患者的死亡或存活與ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有關(guān)，DBIL、IBIL、TBIL是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性多發(fā)傷；總膽紅素；直接膽紅素；間接膽紅素；肝功能

[中圖分類號(hào)] R641；R575.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0025-04

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中創(chuàng)傷即使單獨(dú)存在也可能危及生命[1，2]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義，但是出現(xiàn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷。如折疊頭顱傷、折疊頸部傷、折疊胸部傷、折疊腹部傷、折疊骨盆等多處骨折、折疊軟組織傷等其中的2種或2種以上均可以確定為多發(fā)傷。引起多發(fā)傷的原因主要是車禍、爆炸、高處墜落、塌方等。發(fā)生多發(fā)傷的患者70%左右死亡，只有30%左右的患者能存活，而關(guān)于這些多發(fā)傷患者死亡或存活與其自身的肝功能有一定的關(guān)系，且與膽紅素水平有一定的關(guān)系[3，4]。發(fā)生多發(fā)傷后患者的肝功能指標(biāo)均會(huì)發(fā)生變化，可能的原因是身體損傷后首先對(duì)人體的肝臟損傷比較大，但是對(duì)這方面的研究沒有一個(gè)明確的結(jié)果。因此需要對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的研究，本研究主要對(duì)比分析死亡患者與存活患者的肝功能指標(biāo)，確定多發(fā)傷與肝功能的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年10月～2016年6月的64例創(chuàng)傷性多發(fā)傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，所有患者均由外傷引起，經(jīng)影像學(xué)檢查確定多發(fā)傷。排除合并其他基礎(chǔ)疾病的患者。其中死亡患者46例，男39例，女7例，年齡17～78歲，平均（47.8±10.6）歲；受傷原因：車禍30例，高處摔傷11例，其他5例；存活患者18例，男14例，女4例，年齡25～76歲，平均（56.3±12.3）歲；受傷原因：車禍9例，高處摔傷7例，其他2例。所有患者均進(jìn)行相應(yīng)的治療或處理。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等臨床資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑對(duì)患者的肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測分析，肝功能指標(biāo)[5，6]主要包括α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）等指標(biāo)。GPT或ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）正常值為（0～40）U/L，AST或GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常值為（0～40）U/L，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）正常值為（7～32）U/L，ALP或AKP（堿性磷酸酶）正常值為（53～128）U/L，TBIL正常值為（5.1～19.0）μmol/L，DBIL正常值為（0～5.1）μmol/L，IBIL正常值為（5.0～12.0）μmol/L，TP正常值為（60～80）g/L，ALB正常值為（40～55）g/L，GLB正常值為（20.0～30.0）g/L，α-L-巖藻糖苷酶的正常值為（6.80±1.49）U/g，總膽汁酸正常值為（0～10）μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引起多發(fā)傷發(fā)生的主要影響因素采用Logistic回歸分析方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 死亡患者與存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較

死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平與存活患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 死亡患者與存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較（x±s）

2.2 死亡患者與存活患者ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP水平比較

死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明顯高于存活患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明顯低于存活患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 多發(fā)傷死亡患者與肝功能的關(guān)系

對(duì)死亡患者與存活患者存在明顯差異的指標(biāo)ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示DBIL、IBIL、TBIL與創(chuàng)傷性多發(fā)傷的預(yù)后有密切關(guān)系（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝功能是反映肝臟損傷重要指標(biāo)，AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP是比較常見的指標(biāo)。其中膽紅素是膽色素的一種，是人體內(nèi)的鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，具有一定的毒性，雖然可以對(duì)人的大腦和神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害，同時(shí)也有抗氧化劑的功能，可以有效地抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是肝功能的重要指標(biāo)，其主要分為總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進(jìn)、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等情況后患者血清中的總膽紅素和間接膽紅素就會(huì)增高[6，7]。

多發(fā)傷指人體的頭部、面部、頸部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮膚的9個(gè)解剖部位中有兩個(gè)以上部位受傷，或同一部位內(nèi)的多個(gè)臟器損傷或同一臟器的多處損傷[9，10]?；颊呔蜍嚨?、高處摔傷等對(duì)機(jī)體的器官造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。主要臨床表現(xiàn)[11-15]：（1）多發(fā)傷受傷的部位比較重要，而且其損傷機(jī)制復(fù)雜，同一患者可能有2個(gè)以上的機(jī)制造成身體的損傷，如交通事故引起損傷的患者，會(huì)出現(xiàn)撞擊、擠壓等多種機(jī)制致傷；對(duì)于高處墜落的患者可以沖擊身體的多個(gè)部位而導(dǎo)致多種損傷。（2）多發(fā)傷的損傷比較重，而且病情的變化快，并具有多發(fā)傷加重效應(yīng)。因此對(duì)于此類損傷需要及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷與處理，避免死亡的發(fā)生。（3）多發(fā)傷的生理紊亂比較嚴(yán)重，多發(fā)傷的損傷比較復(fù)雜，會(huì)并發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，而且這些反應(yīng)是互相影響。（4）多發(fā)傷的患者易發(fā)生休克、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高、急性腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后。（5）多發(fā)傷患者的感染比較嚴(yán)重，多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷、破壞，失血量大，而且大量的出血及組織的破壞，機(jī)體就會(huì)啟動(dòng)免疫系統(tǒng)，一些炎性指標(biāo)就會(huì)增加，因此機(jī)體免疫、防御系統(tǒng)破壞容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。因此治療起來比較困難，臨床上死亡人數(shù)比存活人數(shù)要高。

本研究的結(jié)果顯示64例患者46例死亡，存活18例，死亡率高達(dá)71.9%。而機(jī)體受到損傷后機(jī)體的各項(xiàng)功能均處于一種危險(xiǎn)狀態(tài)，而多方面的研究顯示肝臟是表現(xiàn)最明顯的部位，肝功能的異常變化也明顯。

多發(fā)傷患者受到創(chuàng)傷后肝臟缺血缺氧，肝內(nèi)膽汁淤積，可以引起小葉中心充血和壞死的形態(tài)變化以及肝功能的異常[16-18]。肝功能異常的主要表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)的變化，據(jù)研究報(bào)道[19]顯示多發(fā)傷患者受到創(chuàng)傷10～12 d后，膽紅素持續(xù)升高，黃疸病情持續(xù)惡化，將導(dǎo)致死亡。相反，10～12 d內(nèi)若黃疸停止惡化，則可能意味著存活。因此膽紅素對(duì)評(píng)價(jià)多發(fā)傷的預(yù)后具有重要意義。本研究進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示IBIL、DBIL、TBIL與多發(fā)傷存在相關(guān)性，因此也說明膽紅素是導(dǎo)致多發(fā)傷的危險(xiǎn)因素。通過觀察患者的膽紅素變化可以明確多發(fā)傷患者的預(yù)后。也有研究報(bào)道[20]大多數(shù)創(chuàng)傷（81%）患者出現(xiàn)高膽紅素血癥。高膽紅血素癥發(fā)生在大部分重度創(chuàng)傷患者的身上。如果膽紅素在創(chuàng)傷后的第四天迅速增多且超過4 mg/100 mL，則意味著預(yù)后不良。本研究測定的AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP等肝功能指標(biāo)中，死亡患者和存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較沒有明顯差異，與患者的預(yù)后沒有明顯關(guān)系。死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平明顯比存活患者高，但是ALP反而低于存活患者?？赡艿脑蚴茿LP對(duì)多發(fā)傷的發(fā)生影響不明顯。死亡患者與存活患者的ALP均在正常的范圍內(nèi)。通過對(duì)這些指標(biāo)信息進(jìn)行回歸多因素分析，結(jié)果顯示DBIL、IBIL、TBIL與多發(fā)傷的預(yù)后有關(guān)，說明膽紅素是影響多發(fā)傷的間接因素，對(duì)患者的預(yù)后具有一定的影響。現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，重度創(chuàng)傷患者的膽紅素如果持續(xù)快速地上升，則意味著預(yù)后不良。因此對(duì)影響多發(fā)傷的多因素Logistic回歸分析中，可以明顯發(fā)現(xiàn)膽紅素中的IBIL、DBIL、TBIL與創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)傷的預(yù)合有密切關(guān)系，P均<0.05，可見膽紅素是導(dǎo)致多發(fā)傷死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，創(chuàng)傷性多發(fā)傷患者的死亡或存活與ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有關(guān)，DBIL、IBIL、TBIL是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2016-06-03）