楊文韜+苗彥+陳凝

[摘要] 目的 探討左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙的療效評(píng)價(jià)。 方法 將2014年1月～2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組14例采用多巴酚丁胺治療，觀察組17例采用左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療，比較兩組患者的治療效果、心功能變化以及心衰標(biāo)志物各指標(biāo)情況。 結(jié)果 觀察組治療總有效率為88.24%，較對(duì)照組的78.57%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效顯著，可有效改善心臟功能，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)，緩解臨床癥狀，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克；心功能障礙；左西孟旦；多巴酚丁胺

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0033-03

膿毒性休克是由膿毒癥引起的休克，發(fā)病時(shí)組織灌注不足，血流動(dòng)力學(xué)分布異常，器官處于低灌注狀態(tài)，出現(xiàn)持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L。其病情兇險(xiǎn)，病死率極高，臨床統(tǒng)計(jì)高達(dá)30%～70%[1]，嚴(yán)重威脅患者生命。膿毒性休克在發(fā)病早期常抑制及損傷心肌，導(dǎo)致心排量下降，左、右心室射血分?jǐn)?shù)下降以及心舒張功能減弱，一般可于發(fā)病后1～2周內(nèi)恢復(fù)心功能，但仍有30%～80%的患者因心功能障礙導(dǎo)致心排血量持續(xù)降低，造成難治性低血壓而死亡[2]。因此，臨床十分警惕膿毒性休克心功能障礙，早期治療提高心輸出量，減輕心臟壓力負(fù)荷，減少心肌耗氧量，保護(hù)心臟功能至關(guān)重要[3]。本研究采用左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月～2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機(jī)分為兩組。觀察組17例，男10例，女7例，年齡52～78歲，平均（63.1±4.5）歲，病程1～15 h；對(duì)照組14例，男8例，女6例，年齡49～82歲，平均（61.8±4.8）歲，病程1～20 h；研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%者、有明確的瓣膜性心臟病、急性心肌梗死者以及藥物過(guò)敏者；原發(fā)疾病中，膽道感染7例、重癥肺炎14例、腸穿孔合并彌漫性腹膜炎6例、泌尿系感染4例；革蘭陰性菌感染26例，革蘭陽(yáng)性菌感染5例；兩組患者的性別、年齡、感染類型、心功能等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，治療前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>45%，但體液復(fù)蘇后LVEF<45%。

1.3方法

所有患者入院后監(jiān)測(cè)心率、血壓，給予廣譜抗生素抗感染治療。按照EGDT進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，維持中心靜脈壓（CVP）在12～15 mmHg，之后給予去甲腎上腺素，維持平均動(dòng)脈壓（MVP）65～70 mmHg，接著給予多巴酚丁胺注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021904）5 μg/（kg·min）進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注以改善組織灌注48 h[4]。48 h后再次行超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEF，LVEF<45%的患者暫停上述治療。對(duì)照組給予多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注24 h；在此基礎(chǔ)上觀察組給予左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104）0.2 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注24 h；兩組在治療過(guò)程中均予以去甲腎上腺素及林格氏液維持CVP及MVP。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀及體征明顯改善，心功能提高2級(jí)以上，LVEF值提高≥6%或LVEF值≥50%；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，心功能提高1級(jí)，LVEF值提高3%～5%或LVEF值≥45%；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，心功能提高不足1級(jí)，LVEF值仍<45%[5]?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察指標(biāo)[6]

治療后行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心功能，指標(biāo)包括LVEF、心搏出量（SV）、左室收縮期末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）；治療后檢測(cè)心衰標(biāo)志物水平，采集靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)包括肌鈣蛋白I（TnI）、腦鈉肽（BNP）、血乳酸。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 13.0版，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率為88.24%，較對(duì)照組的78.57%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療后心功能比較

觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后心衰標(biāo)志物各指標(biāo)比較

觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒性休克發(fā)病時(shí)，血流分布異常，有效循環(huán)血量明顯減少，器官組織灌注不足，造成組織缺血缺氧，代謝功能發(fā)生障礙，且病情進(jìn)行性加重，及早行體液復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，以維持循環(huán)穩(wěn)定，改善組織供血供氧，增加器官灌注量。但是，足量液體復(fù)蘇后無(wú)法糾正持續(xù)性低血壓而產(chǎn)生膿毒性休克，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與炎癥反應(yīng)、細(xì)菌內(nèi)毒素作用、組織損傷、免疫功能紊亂以及凝血功能異常等有關(guān)，其發(fā)病的根源是嚴(yán)重感染，引發(fā)局部血流失調(diào)，微循環(huán)功能障礙，引起各組織器官局部缺血，尤其是心血管功能受到抑制，心肌損傷，導(dǎo)致心功能障礙[7，8]。

左西孟旦為鈣增敏劑，通過(guò)與心肌細(xì)肌絲肌鈣蛋白C上的飽和結(jié)合Ca2+結(jié)合，產(chǎn)生正性肌力作用。其可以穩(wěn)定Ca2+肌鈣蛋白的結(jié)合構(gòu)象，在不改變橫橋循環(huán)的情況下延長(zhǎng)肌動(dòng)蛋白與肌凝蛋白的作用時(shí)間，在較小的能量消耗下增強(qiáng)心肌收縮力。由于其不增加Ca2+內(nèi)流，故能夠改善心肌舒張功能[9，10]。同時(shí)，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心肌缺血缺氧，減少心臟前后負(fù)荷。多巴酚丁胺為為一種選擇性心臟β1-受體興奮劑，直接作用于β1受體，增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，產(chǎn)生正性肌力作用，使心排血量增加；同時(shí)，可降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)[11-13]。因此，兩藥合用具有Ca2+增敏作用及擴(kuò)張血管、降低外周循環(huán)阻力的雙重作用，比常規(guī)強(qiáng)心藥物療效更好。

BNP可反映心肌損傷的嚴(yán)重程度，其值越高，表明心肌損傷越嚴(yán)重；TnI是反映心肌損傷的重要血清學(xué)指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)，其值也會(huì)明顯升高；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白具有調(diào)節(jié)脂肪酸對(duì)各種代謝酶、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及基因表達(dá)等作用，在心肌受損時(shí)含量也會(huì)升高；血乳酸可反映組織缺氧程度，其含量越高表明心肌缺氧越嚴(yán)重[14，15]。因此，檢測(cè)TnI、BNP、血乳酸可準(zhǔn)確反映心功能受損程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為88.24%，較對(duì)照組的78.57%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分證明左西孟旦聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效優(yōu)越，能夠減輕心臟壓力，增強(qiáng)心臟功能，快速緩解心功能障礙，促進(jìn)預(yù)后的改善及患者的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-06-29）