陶云華，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

疼痛軌跡干預對髖關節(jié)置換術后的影響評價研究

陶云華，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

目的 分析并干預髖關節(jié)置換術后早期動痛和靜痛的強度，加強疼痛管理，使患者得到優(yōu)質服務，為促進術后早期快速康復提供保證。方法 收集2015年1-12月行髖關節(jié)置換術共35例患者的資料，記錄其術后24h內、1d、2d、3d及4d的最大靜息痛和活動痛的強度并予以干預，干預疼痛強度減輕疼痛對術后功能恢復的影響。使患者在無痛狀態(tài)下早期活動，增加康復鍛煉的依從性。結果 觀察干預疼痛后，患者術后所經歷的最大嚴重疼痛程度均在5分以下（0-10級評分），患者對護理人員工作滿意度評分高于實施前，首次下床時間提前，24h睡眠時間延長，主動功能鍛煉時間延長。結論 臨床上圍術期應加強疼痛管理，鎮(zhèn)痛方案中應更加注重患者活動前、中、后的鎮(zhèn)痛需求，以促進髖關節(jié)的恢復。

疼痛；全髖關節(jié)置換術；功能鍛煉

全髖關節(jié)置換術 （Total hip arthroplasty，THA）是治療多種髖關節(jié)終末期疾病的有效方式，能有效地緩解疼痛、改善關節(jié)活動度，提高患者生活質量[1]。THA雖然能最終緩解關節(jié)疼痛，但目前對術后疼痛的控制僅限于靜息時的疼痛對活動時的疼痛存在關注不夠的現狀，患者減輕疼痛的需求不能及時得到滿足，臥床時間延長及并發(fā)癥的發(fā)生率增加[2]。2015年1月以來，我院骨科將圍術期疼痛管理這一理念引入髖關節(jié)置換術圍手術的護理中，分析干預髖關節(jié)置換術后活動痛和靜息痛，取得了較滿意的效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年12月我院骨科收治行髖關節(jié)置換手術的患者共70例，其中男40例，女30例，年齡40歲～90歲，平均年齡60 （±1）歲，70例患者中股骨頸骨折22例，股骨粗隆間骨折40例，股骨頭壞死8例。合并高血壓、冠心病者45例，合并糖尿病、肺部感染等疾病者30例。按入院時間先后，將2014年1月-2014年 12月收治的35例作為對照組，將2015年1月-2015年12月收治的35例作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、病情、基礎疾病、手術方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛、體位支持及加強與患者的溝通交流等方式，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予疼痛管理。

1.2.1 應用長海痛尺對患者疼痛進行評估 評估患者術后24h、1d、2d、3d、4d的靜息痛和活動痛的強度，記錄每日強度最高的分值，并對兩組患者術后靜息痛和活動痛情況進行分析。

長海痛尺是將數字疼痛量表(NRS)和口述分級評分法(Ⅵ之S-5)有機結合的一種疼痛評估方法[3]，更客觀、全面地評估和記錄疼痛，評估時間上由責任護士進行定時評估和實時評估：定時評估在每日09：00～10：00、15：00～16：00和21：00～22：00[4]3個固定時間段各評估1次，評估內容包括疼痛的部位、性質、程度及患者的自我感受；對患者睡眠的影響；靜息痛或活動痛時的評分。如為活動痛，需指出疼痛癥狀出現在功能鍛煉時或后、活動的強度及持續(xù)時間，麻醉是否恢復（麻醉恢復情況的評估直接影響疼痛評分的準確性）。實時評估讓患者隨時將疼痛的不適感受告知護士，護士立即對患者的疼痛進行評估，并記錄。若疼痛評分≥4分，及時匯報醫(yī)生進行干預，觀察干預后的效果并予評價。并進行疼痛交班，交班內容包括患者的姓名、年齡、診斷、疼痛的原因（如外出檢查功能鍛煉等）、患者術后回室的時間，班班交接，直至控制疼痛評分<4分。

1.2.2 干預患者術后活動痛，評價患者術后康復情況

1.2.2.1 建立疼痛管理小組 由骨科主任、護士長及院疼痛小組組長擔任組長及副組長，成員包括骨科醫(yī)師、麻醉師、責任組長、管床護士等醫(yī)護人員。所有小組成員均經過3個月的理論培訓及操作考核，患者入室后，向患者及家屬講解疼痛的相關知識，教會病人疼痛的表達方式并告訴病人藥物止痛是緩解術后疼痛的有效方法，小劑量、短時間內應用止痛劑可提高痛閾，改善疼痛反應，抑制不良的情緒和軀體反應，而且不會成癮，有利康復。

1.2.2.2 疼痛管理知識的健康宣教 髖關節(jié)置換術的患者大多為老年患者，老年人一方面記憶力差容易遺忘，另一方面存在語言溝通障礙、閱讀能力相對低下。而疼痛管理對他們來說是一個新知識、新理念。除發(fā)放圖文并茂的指導手冊、口頭上加強宣教及定期開展病友會讓手術成功的患者與未手術的患者共同交流外，針對老年患者的特殊情況建立一個微信群，將患者及其陪護子女加入其中，利用文字、圖片、視頻進行教育。

1.2.2.3 適時進行鎮(zhèn)痛處理 術前一天予塞來昔布200mg口服,每日兩次；髖關節(jié)置換術后當天再服用200mg一次，術后每天予塞來昔布200mg口服，2次／d,直至術后7d；手術當日返回病房使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48h。責任護士在疼痛監(jiān)控過程中利用長海痛尺[3]進行疼痛評分并將評估結果記錄在護理記錄單上，止痛藥采取按時給藥和按需給藥相結合的形式，若疼痛評分≤3分，采取非藥物措施進行干預，若疼痛評分4～6分，及時與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生按三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則給予非甾體類與弱阿片類藥物聯(lián)合應用進行疼痛干預。疼痛評分≥6分時，遵醫(yī)囑給予強阿片類鎮(zhèn)痛藥進行干預，用藥后觀察患者的鎮(zhèn)痛效果及藥物的不良反應，1h后進行疼痛評分，觀察鎮(zhèn)痛效果能否達到疼痛控制目標。Twycross，Niemi-Murola等的研究顯示[5-6]，疼痛評估不是在5分，而是在4分這個點上的時候，人體的活動功能就受到了顯著的干擾，因此設定術后疼痛程度管理目標分數＜4分。

1.2.2.4 循序漸進的功能鍛煉安排 由經過培訓的責任護士、專職醫(yī)生評估患者術后疼痛程度，充分鎮(zhèn)痛，達到活動時無痛，制定個性化康復計劃?；颊呋厥衣樽砬逍押笾笇Щ颊咦鲇山乳_始的肌肉的主動收縮和舒張運動，如踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌練習，待強度和范圍完全掌握后再指導患者行術側肢體功能鍛煉。健側肢體可隨意活動；術后1～3d指導患者利用床上拉手做引體向上運動，加強股四頭肌靜力性收縮及臀部肌肉收縮練習；術后4～7d主要是加強肌肉的等張收縮和關節(jié)運動。指導患者行直腿抬高運動、屈膝屈髖運動以及抬臀運動[7]；髖關節(jié)置換術后的早期由于手術對組織的損傷及假體植入對周圍組織的刺激，加上術后早期功能鍛煉的需要常導致患者活動痛強烈難以忍受而中止鍛煉，因此，不僅應關注患者的靜息痛更要在患者功能鍛煉的前、中、后關注患者的活動痛，將疼痛管理貫穿于整個圍術期始終。從而使患者在無痛狀態(tài)下進行安全有效的早期功能鍛煉，以促進患者更好的康復。

1.2.2.5 術后恢復情況觀察指標 記錄兩組患者髖關節(jié)手術后首次下床時間，根據護理記錄單記錄的結果進行匯總；用佩戴運動手環(huán)自動記錄24h睡眠時間及主動功能鍛煉時間；每周發(fā)放住院病人滿意度調查表，了解病人滿意度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量數據用（±s）表示，采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者每日活動痛和靜息痛之間有顯著差異，見表1

2.2 兩組患者術后恢復情況有顯著差異，見表2

3 討論

受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數患者對鎮(zhèn)痛藥物的使用有排斥心理，認為術后疼痛是恢復的必須過程；擔心藥物的不良反應及成癮性，寧可忍受疼痛的痛苦，也不愿意主動與醫(yī)護人員述說疼痛。另一方面，醫(yī)護人員在對疼痛的評估及有效處理技能方面仍欠缺，需加強培訓。目前國內各大醫(yī)院基本都已建立疼痛管理團隊，有一套比較完整的管理體系。而我院創(chuàng)傷骨科2014年底才開始開展此項新項目，采取不同時間段評估疼痛。李昂等[4]認為09：00～10：00、21：00～22：00這兩個時間段為患者做疼痛評估比較有說服力。我院骨科由于護理人員人力資源緊張，患者術后功能鍛煉指導多安排在15：00～16：00，所以我們增加了這個時間段的疼痛評估，由責任護士根據評估結果采取適時鎮(zhèn)痛，制定個體化的疼痛管理措施?？祻湾憻捛坝韶熑巫o士提前告知患者本次手術后進行功能鍛煉時可能發(fā)生的疼痛程度，并組織他們與功能鍛煉有效、疼痛控制滿意的患者交流，汲取成功經驗，克服身體心理不利影響，從而避免患者因害怕鍛煉加重疼痛而延誤康復的最佳時機。

表1 觀察組患者術后不同時間靜息痛和活動痛強度比較 (n=35)（±s）

表1 觀察組患者術后不同時間靜息痛和活動痛強度比較 (n=35)（±s）

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表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s，min)

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s，min)

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本次結果顯示，對髖關節(jié)置換術患者實行疼痛管理措施并對術后疼痛軌跡干預后，首次下床時間、24h睡眠時間、主動功能鍛煉時間、患者對治療和護理的滿意度明顯高于對照組。表明有效的鎮(zhèn)痛能保證術后早期功能鍛煉的順利進行。早期功能鍛煉的結果是不僅可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者經濟負擔，更重要的是可以增加其髖關節(jié)功能活動度，提高患者生活質量。因此疼痛管理及活動痛的正確干預顯得尤為重要。

從本研究中可以看出：髖關節(jié)置換術后靜息痛和活動痛的強度明顯不同，患者的疼痛主訴常出現在功能鍛煉時或后，因此髖關節(jié)置換術后活動痛的鎮(zhèn)痛十分重要。傳統(tǒng)的術后疼痛處理措施除缺乏有效的疼痛管理體系，對活動痛也關注不夠，本研究同時對髖關節(jié)置換術患者術后不同時間內的靜息痛和運動痛強度進行了記錄并干預，減輕了早期功能鍛煉后引起的疼痛，為防止術后關節(jié)粘連和功能恢復受限打下良好的基礎。

[1]向茂英,王艷瓊,寧寧.全髖膝關節(jié)置換術后患者急性疼痛比較影響因素分析[J].護士進修雜志，2016, 31(2):111-115.

[2]Pinto PR,McIntyreT,Ferrero R,et al.Predictors of acute postsurgical pain and anxiety followingprimary total hip and knee arthroplasty[J].J Pain,2013,14(5)：502-515.

[3]陸小英,趙存鳳,張婷婷,等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(4)：6-7.

[4]李昂,張春玲,孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術后的影響[J].護理學雜志,2013,28(16)：18-20.

[5]Twycross R,Harcourt J,Bergl S.A Survey of Pain in Patients with Advanced Cancer[J].J Pain Symptom Manage,1996,12(5)：273-282.

[6]Niemi-Murola L,Poybia R,Onkinen K,et al.Patient Sat-isfaction with Postoperative Pain Management-effect of Preoperative Factors[J].Pain Manag Nurs,2007,8 (3)：122-129.

[7]王月虹,方冬梅,劉忠芳，等.改變康復訓練流程對髖關節(jié)置換術后功能恢復的影響[J].護士進修雜志, 2011,26（8）:713-714.

（責任編輯 劉 紅）

Research on the Effect of the Pain Trajectory Intervention in the Patients with Hip Arthroplasty

TAO Yun-hua,SHEN Di,XIA Jian-hui
(The Fourth People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

ract:Objective Analyzing and interfering the intensity of kinesalgia and rest pain as well as reinforcing the management of pain can offer high-quality service to patients and then provide a guarantee of rapid recovery af-ter the operation.Measure We first collect the information of the 35 patients who received hip arthroplasty from January to December in 2015,which is followed by the recording and intervention of the maximum strength of rest pain and kinesalgia.Then we should interfere the influence reducing the intensity of pain has on the recov-ery of functions after the operation,which enables patients to do early activities painlessly and strength the depen-dence on rehabilitation exercise.Result After observing the intervention on pain,the maximum pain intensity patients went through is below level 5(estimated from level 0 to 10).Meanwhile,the degree of satisfaction grad-ed by patients is higher than before.Additionally,the leaving bed time shifts earlier,the length of sleeping time in 24 hours and active functional exercise increases.Conclusion It is suggested that the management of pain should be reinforced during the perioperative period clinically.More attention should be paid to the require-ments of analgesia before,during and after the patients’exercise in the cases of analgesia,which can promote the recovery of hip joint.

rds:pain；total hip arthroplasty；dirigationg

R248.2

B

1671-0142（2016）05-0060-04

陶云華（1972-），女，江蘇泰興人，副主任護師.

夏建慧（1978-），女，江蘇姜堰人，主管護師.