趙如萍，楊 敏

（泰州市人民醫(yī)院 產科，江蘇 泰州 225300）

個體化營養(yǎng)指導對再生育二胎孕婦妊娠結局的影響

趙如萍，楊 敏

（泰州市人民醫(yī)院 產科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討營養(yǎng)門診的個體化指導對再生育二胎孕婦妊娠結局的影響。方法 選取2014年8月～2015年10月孕早期在我院產科門診建卡的再生育二胎孕婦200例，根據是否自愿就診于營養(yǎng)門診的原則隨機分成兩組，兩組均排除各種合并癥及并發(fā)癥，且兩組孕婦年齡、孕前BMI、上次孕晚期BMI、上胎分娩方式及嬰兒體重均無顯著差異(P>0.05)。營養(yǎng)門診人員由有多年助產經驗的助產士轉崗，經過國家臨床營養(yǎng)培訓及考核合格后擔任。試驗組：建卡后即進入產科營養(yǎng)門診建立資料；孕期至少五次的個體化營養(yǎng)動態(tài)指導，打印并講解推薦膳食食譜；指導每周固定時間、固定人體秤稱重；加入營養(yǎng)門診微信群。對照組：在我院產科門診建卡，自愿完成孕婦學校安排的課程。比較兩組孕婦分娩方式、孕期體質量變化、胎兒體重等。結果 試驗組陰道分娩率、孕婦體質量合理增長人數明顯高于對照組（P＜0.05）；試驗組巨大兒的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.001)；試驗組妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.002)。結論 對再生育二胎孕婦給予個體化營養(yǎng)指導能有效地調控經產婦孕期體重增長，使胎兒體質量合理，陰道分娩率高，獲得滿意的妊娠結局。

個體化營養(yǎng)指導；再生育二胎；妊娠結局

我國自2014年放開“單獨二孩”政策，到2015年全面放開二孩政策以來，我國公共醫(yī)療資源以及婦幼醫(yī)療保健服務需求面臨較大挑戰(zhàn)。同時生二胎孕婦自身的年齡、體重、懷孕的方法也發(fā)生較大的變化，對本次妊娠結局都有較大的影響[1]。有研究表明經產婦所分娩的胎兒體重會隨著母親分娩的次數增多而增加[2]。我院產科營養(yǎng)門診在2014年8月～2015年10月對自愿進入營養(yǎng)門診的再生育二胎產婦進行個性化營養(yǎng)指導，擬通過孕期有效的營養(yǎng)指導對經產婦的分娩結局進行調控。經過如下。

1 資料

選取2014年8月～2015年10月于我院產科建卡(建卡時孕齡一般為12～13孕周)且定期產檢，自愿就診于產科營養(yǎng)門診的再生育二胎孕婦100例作為試驗組。同期我院產科建卡且定期產檢的100例再生二胎孕婦為對照組。兩組孕婦的第一胎分娩均在我院，上一次分娩的臨床資料均可查詢。兩組孕婦納入標準：（1）無肝炎、結核等急、慢性傳染病史；（2）孕前無高血壓、糖尿病、心臟病及肝、腎疾病史；（3）無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。診斷標準參見謝幸、茍文麗主編的《婦產科學》(第8版)。同時兩組孕婦年齡、孕前BMI、上次孕晚期BMI、上胎分娩方式及嬰兒體重，經統計均無顯著差異(P>0.05)。

2 方法

2.1 試驗組

2.1.1 指導流程 確認懷孕建立孕期保健大卡后，首次進入產科營養(yǎng)門診，填寫自制表格，內容包括：產婦年齡、孕前體重、職業(yè)、經濟狀況、文化程度、接受營養(yǎng)指導的依從性、活動狀況、飲食習慣、目前孕周與體重BMI、上胎孕前、孕晚期體重。通過膳食調查、體格檢查、實驗室檢查，綜合制定個性化的營養(yǎng)實施計劃，實現對再孕產婦體質量管理。同時將其信息錄入營養(yǎng)軟件系統，根據現有體質量、活動情況，推薦營養(yǎng)菜單，解釋推薦菜單的意義；指導孕婦在孕20周、28周、32周、36周、近分娩期，至少5次營養(yǎng)門診就診。每次均結合產科檢查及實驗室檢查結果接受個性化營養(yǎng)指導。每人每次預約錯峰就診，且均加入營養(yǎng)科微信公眾號，便于孕婦及家屬學習和接受指導，方便營養(yǎng)師與孕婦及時溝通。

2.1.2 營養(yǎng)門診專家 由有20年以上助產經驗的助產士轉崗擔任，轉崗前接受國家臨床營養(yǎng)師培訓與考核合格。

2.1.3 營養(yǎng)指導原則包括[1]（1）參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》（2013年版），根據孕期體質量增長的推薦標準，指導二胎孕婦孕期體質量增長范圍分別根據輕、中、重度體力活動水平成年女性日能量分別為1800Kcal、2100Kcal、2400Kcal，并建議孕早期不需要增加額外的能量攝入，孕4個月～6個月每日增加300Kcal，孕7個月～9個月增加450Kcal；（2）保證蛋白質攝入量，尤其在孕晚期；（3）控制脂肪總量攝入，保證有適量多不飽和脂肪酸攝入；（4）保證足量攝入碳水化合物，注意膳食纖維攝入比例；（5）以食物補鈣為主，增加戶外活動，通過日照補充維生素D；（6）預防缺鐵性貧血，注重對含鐵較多食物的攝入。

2.1.4 體重增加指導 要求孕婦每周定時、定秤測量體重，早上排尿后空腹稱重。根據美國醫(yī)學研究院（IOM）孕前體質量指數標準（2009年版），獨立于年齡、產次、吸煙史、種族和民族背景條件(見表1)，分析孕婦的飲食結構，提出指導意見，并且鼓勵孕婦做力所能及的家務，照顧第一胎子女，加強親情，鼓勵并指導孕婦參加適當的運動，如步行、游泳、瑜伽、體操等。建議孕早期體重最多增加2kg～3kg，孕中晚期每周按計劃增重。

表1 孕婦體重增加計劃表

肥胖 ≥30.0 5-9.1 稍＜0.3

2.2 對照組：按產科常規(guī)，每人參加孕婦學校的營養(yǎng)課程教育。發(fā)放營養(yǎng)宣教資料，接受營養(yǎng)咨詢。

2.3 觀察指標 所有二胎產婦分娩后，收集分娩相關資料。觀察兩組孕婦的分娩方式、孕前BMI、孕期體質量增長、胎兒體重、妊娠期及分娩期并發(fā)癥。

2.4 統計學分析方法 本研究所得數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學處理，呈正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，其比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 分娩方式比較 試驗組陰道分娩率明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組分娩方式對比

3.2 孕婦體重增加情況比較 兩組孕婦早期BMI均在18.5～23.9，個體化營養(yǎng)指導后，試驗組孕婦體重調控效果明顯優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組孕婦體重增加情況對比(n，kg)

3.3 嬰兒出生體重比較 兩組孕婦第一胎嬰兒出生體重無差異，按照研究規(guī)定流程，孕婦個體化營養(yǎng)指導后，試驗組第二胎嬰兒為巨大兒、低體重兒的明顯低于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組孕婦嬰兒出生體重對比（n，g）

3.4孕婦妊娠期及分娩期并發(fā)癥對比 兩組經產婦妊娠期、分娩期并發(fā)癥對比，試驗組發(fā)生的合并癥總數8例，少于對照組24例，P值0.002，有統計學意義，見表5。

表5 兩組孕婦妊娠期及分娩期并發(fā)癥對比（n）

4 討論

4.1 再生二胎的孕產婦高齡、基礎體質量發(fā)生了較大的變化，且運用輔助生殖技術的人群也逐漸增多，導致妊娠并發(fā)癥增加，但孕產期營養(yǎng)均衡可通過改善和維護良好的宮內環(huán)境，有效地降低和避免高危妊娠、高危圍產兒等的發(fā)生[3]。

4.2 由助產經驗豐富的助產士擔任孕期營養(yǎng)指導，對孕婦既有營養(yǎng)指導，還能給予孕期、分娩相關知識的傳授，在臨床實踐過程中，起到事半功倍的作用，孕婦適當營養(yǎng)攝入的執(zhí)行力較高。同時也有研究表明助產士在產前對孕產婦進行全面、系統的分娩知識宣教，使孕產婦對分娩風險有正確的認識，使孕婦理性地選擇分娩方式，并提高孕婦對分娩的應對能力[4]。

4.3 孕期個性化營養(yǎng)指導增加陰道分娩率 Selig-man等[5]的研究表明，孕前肥胖及孕期體質量增長過多是增加剖宮產率的獨立危險因素之一。肥胖孕婦由于盆腔脂肪堆積且腹壁脂肪厚，導致腹肌、膈肌收縮乏力，產力異常直接導致胎頭下降及內旋轉受阻，胎頭位置異常、產程延長，導致剖宮產率增高，剖宮產是處理難產及各種分娩期并發(fā)癥的有效手段[6]。而均衡孕期營養(yǎng)，能有效地降低剖宮產率，提高了陰道產。研究中200例再生育二胎孕婦分娩方式有顯著差異，陰道分娩率明顯提高，包括有剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩者（VBAC）。

4.4 孕期營養(yǎng)體質量的管理是產前檢查的一項主要內容，體質量變化是體現營養(yǎng)狀況最簡單直接的指標之一。生二胎人群年齡相對偏大，且如果孕前一胎時體質量控制不理想、產后體質量未恢復，或兩胎間隔時間過近造成生育性肥胖，使生二胎婦女孕前體質量超標，再生育二胎時體質量增長空間小。如果孕婦孕期體重控制不佳，會大大增加妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結局發(fā)生。且肥胖孕婦所生巨大兒的風險增大，亦是剖宮產率上升的主要原因之一[7]。孕期個體化的營養(yǎng)指導、改善營養(yǎng)結構，提示孕前體質量偏低的孕婦增加能量攝入,而體質量偏高者減少能量攝入，使孕婦孕期體質量增長處于合理的范圍。研究中，經過個體化的營養(yǎng)指導，200例再生育二胎孕婦中，試驗組體重增長在合理范圍內的（9.5～14.0和17.5～22）人群與對照組有顯著差異（P<0.001）。

4.5 孕期個體化營養(yǎng)指導，減少二胎巨大兒的發(fā)生，降低妊娠期、分娩期并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著經濟和生活水平的提高，孕期營養(yǎng)過剩問題日趨增多，巨大兒的發(fā)生率隨之增加。新生兒出生體質量不僅反映胎兒宮內生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況，也與出生后的生長水平及健康狀況相關。而經產婦所分娩的胎兒，其體重會隨著母親分娩的次數增多而增加。分娩次數增加，宮腔內體積會發(fā)生變化及產婦腹壁發(fā)生松弛等[8-9]，巨大兒發(fā)生率越來越高。所以應嚴格控制生育二胎孕婦的胎兒營養(yǎng)攝入，減少巨大兒的發(fā)生。本研究200例再生育二胎孕婦，試驗組的孕婦進行了孕期營養(yǎng)知識指導和嚴格的體質量增長管理，對降低巨大兒發(fā)生率發(fā)揮了較大的作用。由此可見對非糖代謝異常孕婦，孕期營養(yǎng)和體質量增長管理是降低巨大兒發(fā)生率的有效措施[10]。

經產婦體重控制不合理導致肥胖，其肥大的脂肪細胞對胰島素不敏感，胰島素受體數目減少，故而出現胰島素抵抗及糖耐量異常。循證醫(yī)學表明肥胖孕婦較正常體質量妊娠婦女更容易發(fā)生糖耐量異常，其發(fā)生糖尿病、妊娠期高血壓、巨大兒、產后出血及圍產期新生兒死亡率均增高[11]。在該研究中對照組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產后出血、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于試驗組。

本次研究也揭示，隨著生二胎夫婦的增多，應從孕前開始進行高危篩查、再生育評估，通過膳食調查、臨床檢測、體格檢查和營養(yǎng)計劃，把身體調整到再孕前的最好狀態(tài)，減少孕期合并癥和并發(fā)癥[12]。同時第一胎剖宮產產婦對再次妊娠后自然分娩的需求也不斷提高，在進行孕期營養(yǎng)與體重管理外，產科應加強對其陰道試產的管理，建立嚴格的評估和監(jiān)測規(guī)范，最大限度保證母兒安全[13]。

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（責任編輯 楊荔晴）

Effect of Individualized Instruction of Nutrition Clinic on the Pregnancy Outcomes of the Second Child Pregnant Women

ZHAO Ru-ping,YANG Min
（Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

ract:Objective To explore the effect of individualized instruction of nutrition clinic on the pregnancy out-comes of the second child pregnant women.Methods 200 pregnant women with child in early pregnancy were selected，who were regularly checked in the card in our hospital obstetric outpatient from August 2014 to Sep-tember 2015.They were randomly divided into two groups according to whether voluntary in the nutrition clin-ic.Both of the two groups were excluded from the various complications,and there were no significant differ-ence(P>0.05)in the maternal age,pre pregnancy BMI,last BMI during the third trimester of pregnancy,fetal childbirth and baby weight of the two groups.The nutrition clinic staff were the one who had many years of ex-perience in Midwifery,passed the national clinical nutrition training and examination.Test group:The pregnant women in the regularly checked card were established data about the obstetric outpatient nutrition,and were guided at least five times individual nutritional in pregnancy period,and were provided the recommended dietary recipe,weighing weekly fixed time and scale,meanwhile adding nutrition clinic micro channel group.Control group:The pregnant women were established regularly card to check in obstetrics outpatient in our hospital,and completed the pregnant school curriculum.The delivery mode,body weight change in the period of pregnancy, fetal weight and body weight were compared between the two groups.Results The rate of vaginal delivery and the reasonable growth of pregnant women in the experimental group were significantly higher than those in the control group(P<0.05);the incidence of the great baby in experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The rate of pregnancy complication formation in the experimental group is low-er obviously than the control group.Conclusion The individualized nutrition guidance on the second child preg-nant women can effectively control increase of the maternal weight during pregnancy and the fetal quality,gain higher rate of vaginal delivery and satisfactory outcome of pregnancy.

rds:individualized instruction of nutrition;second child pregnant women;pregnant outcomes

R473.71

B

1671-0142（2016）05-0064-04

趙如萍（1970-），女，江蘇泰州人，主任護師.