汪亞蕓，陳曼華

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·臨床診療提示·

急診入院時肌鈣蛋白I水平輕度升高的心房顫動患者臨床特征及預后研究

汪亞蕓，陳曼華

目的 通過比較急診入院時不同肌鈣蛋白I(TnI)水平心房顫動患者的臨床特征及預后的差異，為心房顫動的治療提供參考。方法 選取2008—2014年于武漢中心醫(yī)院診斷為心房顫動的患者503例為研究對象。收集患者既往病史、既往治療史、實驗室檢查及臨床癥狀資料，并于急診入院時檢測TnI水平。根據(jù)TnI水平將患者分為觀察組(0.01～0.03 μg/L，220例)和對照組(<0.01 μg/L，283例)。以本次心房顫動的診斷時間為起點，以復診、電話、郵件或社區(qū)醫(yī)院檢查等方式進行隨訪，觀察1年內(nèi)患者生存情況。結(jié)果 兩組性別，心房顫動病史、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)檢出率，起搏器植入術(shù)、埋藏式復律除顫器(ICD)治療比例，肌酐(Cr)水平、心室率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組呼吸困難、胸痛、頭暈發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者心悸、乏力發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。隨訪期間，對照組失訪5例(1.8%),觀察組失訪4例(1.8%)。觀察組全因病死率及心肌梗死(MI)病死率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 TnI水平輕度升高的心房顫動患者多合并心房顫動病史，且1年內(nèi)發(fā)生MI致死及總病死率增高。

心房顫動；肌鈣蛋白I；心肌梗死；預后

汪亞蕓，陳曼華.急診入院時肌鈣蛋白I水平輕度升高的心房顫動患者臨床特征及預后研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(32)：3987-3990.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,CHEN M H.Clinical features and prognosis of patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level during emergency treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3987-3990.

心房顫動是心律紊亂入院最常見原因，據(jù)報道，1993—2004年因心房顫動，入院率增加了66%[1]。7%～18%的急性心肌梗死(MI)患者伴發(fā)心房顫動，導致住院時間延長，1年生存率下降[2]。心房顫動患者急診入院時常檢測肌鈣蛋白I(TnI)水平，但目前尚無指南建議常規(guī)行TnI水平檢測。心房顫動患者TnI水平輕度升高與不良心血管事件的關(guān)系尚不明確。因此，本研究通過比較急診入院時不同TnI水平心房顫動患者的臨床特征及預后的差異，為心房顫動的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008—2014年于武漢中心醫(yī)院診斷為心房顫動的患者503例為研究對象，患者臨床表現(xiàn)為心悸或心動過緩，脈搏快速有力，頭暈，意識模糊，胸悶憋氣，心房顫動發(fā)作時心率可高達175次/min。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；(3)TnI>0.03 μg/L；(4)存在導致TnI水平升高的疾病，如終末期腎病、失代償性心力衰竭、敗血癥、肺栓塞、心肌炎及急性腦卒中等；(5)晚期癌癥，預期生存時間<1年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 (1)一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；(2)既往病史：包括心房顫動、糖尿病(DM)、高血壓、冠心病(CAD)、腦卒中、周圍性血管疾病(PVD)、慢性腎衰竭(CRF)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)；(3)既往治療史：包括血管重建、起搏器植入術(shù)、埋藏式復律除顫器(ICD)安置術(shù)；(4)實驗室檢查：包括左心室肥大(LVH)、促甲狀腺激素(TSH)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、心室率、左心室射血分數(shù)(LVEF)；(5)臨床癥狀：包括心悸、呼吸困難、乏力、胸痛及頭暈。

1.2.2 TnI水平檢測及分組 急診入院時采集患者外周血5 ml，靜置10 min后，以10 000 r/min離心10 min(離心半徑14 cm)，分離血清，采用美國羅式公司2010型電化學發(fā)光儀及TnI試劑盒檢測外周血TnI水平。根據(jù)TnI水平將患者分為觀察組(0.01～0.03 μg/L，220例)和對照組(<0.01 μg/L，283例)。

1.2.3 治療 根據(jù)患者病因給予β-受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、洋地黃、阿司匹林或華法林等藥物治療，根據(jù)病情給予同步直流電復律或?qū)Ч芟谛g(shù)，基礎(chǔ)疾病(如DM、高血壓或CAD等)給予對癥治療。

1.2.4 隨訪 以本次心房顫動的診斷時間為起點，以復診、電話、郵件或社區(qū)醫(yī)院檢查等方式進行隨訪，記錄1年內(nèi)患者生存情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組年齡、BMI，DM、CAD、腦卒中、PVD、CRF檢出率，血管重建治療比例，LVH、TSH、Hb水平、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組性別，心房顫動病史、高血壓、OSA檢出率，起搏器植入術(shù)、ICD治療比例，Cr水平、心室率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 臨床癥狀比較 兩組呼吸困難、胸痛、頭暈發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者心悸、乏力發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 病死率比較 隨訪期間，對照組失訪5例(1.8%),觀察組失訪4例(1.8%)。觀察組全因病死率及MI病死率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組臨床資料比較

表2 各組臨床癥狀發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 隨訪期間兩組病死率比較〔n(%)〕

3 討論

歐洲心臟病學會指南指出，任何水平的TnI升高均與臨床不良預后有關(guān)[3-4]，例如TnI水平升高可導致動脈粥樣硬化性血栓形成，提高急性冠脈綜合征患者發(fā)生心肌壞死的風險，但TnI水平輕度升高對非急性冠脈綜合征患者的意義尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，TnI水平輕度升高的心房顫動患者有更高的心房顫動病史、OSA檢出率和ICD治療比例。TORBICKI等[5]發(fā)現(xiàn)，終末期腎病、慢性肺動脈高壓癥患者TnI水平升高。BARASCH等[6]進行的一項由50例非急性冠脈綜合征患者參與的研究顯示，心力衰竭、胃腸道出血、終末期腎病、惡性腫瘤等患者的TnI水平輕度升高。MESHKAT等[7]研究顯示，86%的心房顫動患者急診入院時會進行TnI水平檢測，但其中包含伴發(fā)MI和急性冠脈綜合征者，而這些患者TnI水平已升高。TnI水平輕度升高并伴隨臨床表現(xiàn)不佳或伴有不同程度并發(fā)癥的患者，其心血管事件發(fā)生風險更高，檢測TnI水平有助于篩查心血管疾病高?；颊摺Ｈ欢?，目前臨床TnI并非常規(guī)檢測指標，僅超過75%的患者接受該指標檢測[8]，因此有必要強調(diào)心房顫動患者急診入院時進行TnI水平常規(guī)檢測，尤其對于有心血管疾病病史的患者。

心房顫動患者急診入院時TnI水平預測預后價值相關(guān)研究較少，本研究顯示，TnI水平輕度升高的心房顫動患者1年內(nèi)全因病死率及MI病死率明顯增高。MESHKAT等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與TnI水平正?；颊弑容^，TnI水平輕度升高的患者心臟疾病檢出率較高，3年內(nèi)MI發(fā)生率、病死率升高?？梢奣nI水平有助于預測心房顫動患者的預后，TnI水平輕度升高的患者預后不良。但對此也有不同的觀點，如BARASCH等[6]對50例非急性冠脈綜合征患者的跟蹤研究顯示，TnI水平升高與1年內(nèi)不良事件發(fā)生率無顯著關(guān)系，該結(jié)果是否與僅2例患者入院時初步診斷為心房顫動有關(guān)尚不明確。NUNES等[9]及KANJWAL等[10]認為，心房顫動患者TnI水平輕度升高不會增加冠狀動脈狹窄的發(fā)生風險。因此，心房顫動伴快速心室率患者TnI水平升高的機制尚不明確，與冠狀動脈血栓形成的有關(guān)證據(jù)不足，但TnI水平升高與心肌耗氧量增加及冠狀動脈灌注減少有關(guān)[11]，心率增快后，腦鈉肽(BNP)和TnI水平均升高[12-13]，心肌供氧和需氧不平衡，引起心內(nèi)膜下心肌缺血。

綜上所述，TnI水平輕度升高的心房顫動患者多合并心房顫動病史，且1年內(nèi)全因病死率及MI病死率增高。研究顯示，性別是影響患者TnI水平因素之一[14]，男性TnI水平高于女性。本研究兩組患者性別構(gòu)成存在差異，TnI水平對心房顫動的預后評估價值是否存在性別差異尚需進一步研究。LIPPI等[15]認為，高膽固醇水平至少貢獻了28%的TnI變異度，該結(jié)果提示可對影響TnI水平的因素進行量化分析，因此，則需擴大樣本量，更準確反映TnI水平對心房顫動患者預后的影響。

作者貢獻：汪亞蕓進行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、質(zhì)量控制、成文、審校并對文章負責；陳曼華進行課題設(shè)計與實施、評估、資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Features and Prognosis of Patients with Atrial Fibrillation and Slightly Elevated Troponin I Level during Emergency Treatment

WANGYa-yun,CHENMan-hua.DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China

CHENMan-hua，DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

Objective To compare the clinical features and prognostic differences of patients with atrial fibrillation and distinct troponin I level during emergency treatment,and to provide references for treatment of such patients.Methods A total of 503 cases diagnosed with atrial fibrillation in the Central Hospital of Wuhan from 2008 to 2014 were selected as the subjects.Medical history,treatment history,laboratory examination,and clinical symptom of these patients were collected.Troponin I level of these patients during emergency treatment were measured.According to the troponin I level,all the patients were divided into two groups:the observation group(0.01-0.03 μg/L,220 cases) and the control group(<0.01 μg/L,283 cases).In the follow-up for one year,survival information of the patients was gathered through return visits,telephone,E-mail,or examinations in community hospitals.Results Differences of gender,atrial fibrillation history,hypertension,OSA detection rate,pacemaker implantation,ICD treatment ratio,Cr,and ventricular rate between the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of incidence of dyspnea,chest pains,and vertigo between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the incidences of palpitation and fatigue of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).During the follow-up,five(1.8%) cases in the control group and four(1.8%) cases in the observation group were lost.The total mortality and MI-related mortality of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).Conclusion The patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level mostly have atrial fibrillation history;the MI-related mortality and total mortality of these patients increase within one year.

Atrial fibrillation;Troponin I;Myocardial infarction;Prognosis

430014湖北省武漢市，武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科

陳曼華，430014湖北省武漢市，武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.018

2016-02-16；

2016-07-12)