李霞林 李平

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科，合肥230038；2安徽省立醫(yī)院中醫(yī)科，合肥230038）

放射性腸炎的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

李霞林1李平2

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科，合肥230038；2安徽省立醫(yī)院中醫(yī)科，合肥230038）

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是腹腔、腹膜后及盆腔的惡性腫瘤接受放療后引起的腸道并發(fā)癥，可累及小腸，直腸和結(jié)腸。隨著放療技術(shù)的先進(jìn)，放射性腸炎的發(fā)病率逐年上升，目前對于放射性腸炎尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，西醫(yī)主要以營養(yǎng)支持，保護(hù)腸粘膜，高壓氧及外科手術(shù)等治療為主，中醫(yī)予以扶正祛邪，急則治其標(biāo)為主。該文主要對近幾年來國內(nèi)外治療放射性腸炎的總結(jié)以便探討更加有效的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。

放射性腸炎；放療；中西醫(yī)治療；綜述

1 概論

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是腹腔、腹膜后及盆腔的惡性腫瘤，如直腸、子宮、宮頸、卵巢、膀胱等處腫瘤接受放療后引起的腸道并發(fā)癥，可累及小腸，直腸和結(jié)腸。其主要癥狀為腹痛、腹瀉，便次增多，里急后重，肛門墜脹，粘液便，膿血便等。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的RE發(fā)生率差異較大，約5%～7%［1］。隨著放療技術(shù)越來越先進(jìn)，劑量的增加，RE的發(fā)病率有增多的趨勢。尤其盆腔腫瘤放療較多，其中以宮頸癌放療最常見，因此以女性較多見，男女放射性腸炎發(fā)病比例約為1∶9［2］。根據(jù)發(fā)病的緩急，發(fā)病的時(shí)間，放射性腸炎可分為：急性RE，發(fā)生在放療期間或其后的一段時(shí)間內(nèi)；若癥狀持續(xù)3月或以上則為慢性RE。

2 發(fā)病機(jī)制

放射性腸炎的發(fā)生機(jī)制與放射線的劑量和放射線對腸道功能的損傷有關(guān)。RE的發(fā)生率與放射劑量呈劑量依賴性，當(dāng)放射劑量為45 Gy時(shí)，約5%的患者出現(xiàn)RE癥狀，當(dāng)劑量達(dá)65 Gy時(shí)，其發(fā)生率高達(dá)50%［3］。而不同部位的耐受劑量也不一樣，如在食管、結(jié)腸或小腸、直腸分別是60～75 Gy、45～65 Gy、55～80 Gy。這些劑量范圍與許多常見惡性腫瘤的治療劑量非常相似。例如：膀胱癌為40～60 Gy、卵巢癌為40～50 Gy、子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌為40～80 Gy。因此殺滅腫瘤細(xì)胞的劑量與正常組織的最大耐受劑量之間的安全范圍很小，極易對腸道的正常組織和菌群引起損傷，導(dǎo)致RE發(fā)生［4］。

另外，腸道正常組織較腫瘤組織對放射線的耐受性差，放射線的能量效應(yīng)引起細(xì)胞組織內(nèi)水產(chǎn)生氧自由基，從而破壞DNA的螺旋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞的壞死［5］，引起腸屏障功能的異常。腸道屏障是個(gè)復(fù)合屏障，由腸上皮細(xì)胞層、黏液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)等組成，包括機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫屏障等［6］，放療使腸黏膜損傷、通透性增加、腸道菌群失調(diào)、腸道局部免疫功能受損，從而導(dǎo)致RE。

3 病理改變

放射性腸炎病理改變主要累及腸黏膜和血管結(jié)締組織［7］，可分為急性期和慢性期。急性RE在照射期便可發(fā)生，由于腸粘膜有絲分裂活躍的細(xì)胞對放射性損傷較為敏感，放射后數(shù)小時(shí)內(nèi)腸粘膜上皮發(fā)生有絲分裂的上皮細(xì)胞數(shù)量減少，上皮細(xì)胞變性脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁充血水腫［8］，此時(shí)可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，伴有或不伴有腹絞痛。慢性RE一般在放療發(fā)生后6～24個(gè)月［9］，病理改變可見腸粘膜下小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，形成閉塞性血管炎，粘膜下層纖維增生，平滑肌透明變性，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的便血、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻，腸穿孔等。

4 臨床表現(xiàn)

急性RE臨床表現(xiàn)多為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便次增多、黏液膿血便，累及直腸時(shí)會有里急后重感，尤其在對盆腔腫瘤進(jìn)行放療過程中，約80%患者出現(xiàn)急性腹瀉［10］，亦可能會因?yàn)閲?yán)重的腸道功能損傷而導(dǎo)致患者死亡［11］。

慢性RE主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的痙攣性或間歇性腹痛，繼而出現(xiàn)腹瀉和里急后重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸道出血或腸瘺［12］，甚至可出現(xiàn)癌變。

5 治療

目前對于放射性腸炎除了對癥和支持治療外，尚缺乏明確的治療措施［13］。

5.1 西醫(yī)內(nèi)科治療營養(yǎng)支持：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療（HPN）在放射性腸炎中應(yīng)用越來越被大家廣泛認(rèn)可。急性期RE有較嚴(yán)重腹瀉，甚至有消化道出血，此時(shí)腸道粘膜較脆弱，不適合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)給予禁食，行腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)治療患者的5年生存率為64%［14］。最常見的腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈途徑輸注營養(yǎng)液。但長期禁食會導(dǎo)致腸粘膜萎縮，不利于粘膜的修復(fù)，同時(shí)也帶來更多的并發(fā)癥，如肝功能的損害和腸道細(xì)菌易位等。待腸道功能好轉(zhuǎn)，腹瀉和消化道出血得到控制后，營養(yǎng)支持方式可從腸外逐漸向腸內(nèi)過渡。腸內(nèi)營養(yǎng)一般是通過口鼻插入營養(yǎng)管，滴注營養(yǎng)物質(zhì)。保持腸道粘膜的屏障作用，維持腸道菌群，減少腸道感染。

腸粘膜保護(hù)劑：放療后腸道黏膜受到損害、免疫功能受抑制，因此保護(hù)腸粘膜，提高腸道免疫力顯得尤為重要。谷氨酰胺可改善腸黏膜屏障，促進(jìn)小腸上皮合成DNA和蛋白質(zhì)，促使受損上皮細(xì)胞修復(fù)，保持腸壁結(jié)構(gòu)的完整性，有效地減少腸道細(xì)菌的移位［15］，從而起到改善腸粘膜屏障的作用。

思密達(dá)是一種重要的腸粘膜保護(hù)劑，可以覆蓋于消化道黏膜表面，防止細(xì)菌病毒及其各種物理化學(xué)因子對消化道黏膜的損傷，并能促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)［16］，提高粘液分泌及恢復(fù)腸細(xì)胞的正常吸收功能。

生長抑素：生長抑素可以減少消化液的分泌與丟失，減少液態(tài)對創(chuàng)面的侵蝕作用，控制腹瀉及消化道出血，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減輕腸道負(fù)擔(dān)。臨床應(yīng)用較為廣泛的屬奧曲肽，對放射性腸炎，早期應(yīng)用能夠預(yù)防由此產(chǎn)生的感染和體液丟失等并發(fā)癥。

高壓氧治療：高壓氧能夠使缺血組織的血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞聚集減輕，較早建立側(cè)支循環(huán)，加快血流速度，改善微循環(huán)狀態(tài)，從而提高病灶周圍正常組織的血管生成，起到保護(hù)正常組織及促進(jìn)損傷組織恢復(fù)的作用。

調(diào)節(jié)腸道菌群：研究顯示腸道菌群失調(diào)參與放射性腸炎的發(fā)病過程，益生菌制劑和糞便菌群移植(feca1microbiota trans-P1antation，F(xiàn)MT)技術(shù)可有效調(diào)節(jié)腸道菌群［17］，預(yù)防和治療放射性腸炎所致的放射性腹瀉［18］。

5.2 西醫(yī)外科治療大約有1/3的放射性腸炎病人在以后會行外科治療［19］，其手術(shù)方式有以下三種：腸切除一期吻合術(shù)、短路吻合術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。根據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)道，慢性放射性腸炎的預(yù)期壽命是可以延長的，但前提是排除腫瘤的復(fù)發(fā)。

內(nèi)窺鏡多用于治療出血性放射性直腸炎。如云南白藥和福爾馬林常常用于內(nèi)窺鏡下止血。近年來內(nèi)窺鏡下氬激光電灼止血也用于治療出血性放射性腸炎，但有可能并發(fā)腸穿孔，因此需要手術(shù)處理。

5.3 中醫(yī)治療放射性腸炎屬于中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”“腹痛”等病范疇，中醫(yī)認(rèn)為射線是一種熱毒，射線照射易耗傷津液，損傷氣血，傷及臟腑，發(fā)病初期以實(shí)證為主，日久則氣血兩虛，最終出現(xiàn)脾腎雙虧。加之腫瘤患者本身正氣虧虛，陰虛熱毒，瘀毒互結(jié)，因此病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療上以扶正祛邪，急則治其標(biāo)為主，臨床根據(jù)不同患者及臨床癥狀施以不同的治療。

5.4 中醫(yī)內(nèi)科治療濕熱蘊(yùn)腸型：主要表現(xiàn)為泄瀉腹痛，瀉下急迫，氣味臭穢，肛門灼熱，或身熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。施以葛根芩連湯加減，葛根具有解肌清熱、升陽止瀉，黃芩、黃連、白頭翁苦寒燥濕，甘草緩急和中。魏開建［20］用葛根芩連湯治療放射性腸炎32例，治療組的有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。脾胃虧虛型：主要表現(xiàn)為大便時(shí)溏時(shí)瀉，伴有不消化食物，飲食減少，食后脘悶不舒，肢體倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。予以參苓白術(shù)散加減，方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾滲濕，砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。王耀邦［21］觀察了36例采用加減參苓白術(shù)散治療放射性腸炎的患者，經(jīng)1～3個(gè)月治療后，治愈24例，有效8例，無效4例，總有效率達(dá)88.89%。肝脾不和型：主要表現(xiàn)為腹痛泄瀉，瀉后痛減，舌苔薄白，脈弦。予以痛瀉要方加減。白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補(bǔ)虛，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)升清止瀉。崔宇等［22］將60例行盆腔野放射治療腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在放射治療同時(shí)配合口服加味痛瀉藥方；對照組不給予預(yù)防措施，結(jié)果：試驗(yàn)組發(fā)生放射性腸炎的時(shí)間明顯比對照組晚。脾腎陽虛型：主要表現(xiàn)為慢性久瀉不止，大便帶黏凍樣物和少量血液，或虛坐努責(zé)，里急后重，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白，脈濡緩。予以真人養(yǎng)臟湯加減。方中罌粟殼澀腸止瀉，肉豆蔻溫中澀腸；訶子苦酸溫澀，功專澀腸止瀉，肉桂溫腎暖脾，人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，三藥合用溫補(bǔ)脾腎以治本。便中帶血者加地榆炭、槐米炭以涼血止血。劉昌海等［23］認(rèn)為放射性腸炎的病機(jī)主要為脾腎陽虛，應(yīng)以真人養(yǎng)臟湯治療放射性腸炎，有效率為80%。

5.5 針灸治療針灸具有補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理臟腑氣機(jī)的作

用，用于治療泄瀉、痢疾，自古有之。中醫(yī)學(xué)上放射性腸炎病位主要在脾胃及大小腸。故常取脾俞、中脘、足三里三穴以健脾益胃，加之大腸下合穴上巨虛以運(yùn)化濕滯，取合治內(nèi)腑之意。大便溏，完谷不化者，配陰陵泉，大便黃臭，肛門灼熱配下巨虛、次廖，小腹墜脹，里急后重配行間、隔俞，惡心嘔吐者配內(nèi)關(guān)，腹痛甚配合谷、梁丘。季氏等［24］取天樞、關(guān)元、上巨虛、足三里、脾俞、胃俞等穴位加減聯(lián)合藥物保留灌腸治療放射性腸炎，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于對照組，且無明顯不良反應(yīng)。

5.6 灌腸治療灌腸療法使藥物直接作用于腸道粘膜，利用腸壁組織半透膜的滲透性被迅速吸收，且無相應(yīng)的血漿高水平，有利于發(fā)揮最大療效而降低不良反應(yīng)，從而起到止血、消炎、止痛等作用。如童氏［25］以二七湯灌腸治療36例急性放射性腸炎患者，總有效率達(dá)88.89%。徐行等［26］采用清熱解毒化瘀方(三七粉、大黃碳、白及、敗醬草、地榆炭等)保留灌腸治療放射性直腸炎患者40例，治愈22例，好轉(zhuǎn)10例，有效6例，無效2例，總有效率95%，證明灌腸療法可起到消除或緩解癥狀的作用。

6 總結(jié)

隨著社會的發(fā)展，腫瘤的發(fā)病率越來越高，放療技術(shù)較前先進(jìn)，對于盆腹腔及婦科惡性腫瘤，放療是其不可少的治療手段之一，但是放療后引起的放射性腸炎一直困擾著很多患者，研究一個(gè)可靠的標(biāo)準(zhǔn)化方案治療放射性腸炎，減少放療后并發(fā)癥帶來的痛苦是我們今后要關(guān)注的問題。

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LI Xia1in1， LI Ping2
(1. Department of Traditiona1 Chinese Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， 230038， China；2. Department of Traditiona1 Chinese Medicine， Anhui Province Hospita1， Anhui 230038， China)

Radiation enteritis（RE)isan intestina1comP1ication,induced by radiotheraPy for abdomina1,abdomen,Peritoneum and Pe1vis ma1ignant tumors,whichmay invo1ve the sma11intestine,rectum and co1on.W ith advanced radiotheraPy techno1ogy,the incidence of radiation enteritis is increasingyearby year.AtPresent,there isno c1earstandard treatment Program for radiation enteritis.Westernmedicine main1y to nutritiona1suPPort,Protect the intestina1mucosa,hyPerbaric oxygen and surgica1 treatment.Traditiona1Chinesemedicine is main1y in strengthening vita1qi to e1iminate Pathogenic factor,and treats the symPtoms to urgent case.This PaPermain1y discussed the treatmentof radiationenteritisdomestic and abroad in recentyears in order toexP1oremoreeffectivestandard treatmentP1ans.

radiation enteritis；radiotheraPy；theraPy of integrated medicine；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.075

1672-2779（2016）-02-0146-04

蘇玲 本文校對：蘇玲

2015-09-10）