張丹 謝春光

（成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，成都610075）

從“辨病論治”談糖尿病前期胰島素抵抗的核心病機

張丹 謝春光

（成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，成都610075）

胰島素抵抗是糖尿病前期機體普遍存在的病理狀態(tài)，減輕胰島素抵抗是降低糖尿病發(fā)病率的關鍵。根據(jù)中醫(yī)“治未病”思想，對糖尿病前期進行干預，改善胰島素敏感性，是預防糖尿病發(fā)生的有效方法。但目前治療糖尿病前期的中藥繁多，證型復雜，鮮少從“辨病論治”的角度進行探討。文章結合目前糖尿病前期胰島素抵抗的研究情況，總結其核心病機為脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，治應以益氣健脾化濕為主。

辨病論治；糖尿病前期；胰島素抵抗

糖尿病前期人群均存在不同程度的胰島素抵抗，它進展為2型糖尿病的危險性明顯高于正常人［1］。研究表明，對該人群進行早期干預，可以阻止和延緩糖尿病的發(fā)生，可使2型糖尿病發(fā)病危險降低58%［2］。2013年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示我國IGT的發(fā)生率達5.4%，每年大約有6%～10%的IGT轉化為糖尿病，如不進行干預，93%的IGT患者將在20年后發(fā)展為糖尿?。?］。寧光教授團隊［4］在中國18歲以上的人群中調(diào)查的糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達到11.6%和50.1%。WHO預測，到2025年中國2型糖尿病患者將超過1.3億，而用于這部分疾病管理的費用將占醫(yī)療總開支的40%［5］。因此糖尿病早期診治是疾病預防和治療的關鍵，是解決社會經(jīng)濟問題的重要措施。

預防糖尿病的發(fā)生重在干預糖尿病前期胰島素抵抗。目前的干預方式主要包括：生活方式干預、西藥干預、中醫(yī)藥干預。生活方式干預在多個大型研究中得到證實：我國的大慶糖尿病預防計劃開展的生活方式干預IGT的研究，在國際上首次證明生活方式干預可以有效預防糖尿?。?］。芬蘭糖尿病預防研究［7］也證實了在糖尿病高危人群中進行個體化的、持續(xù)的、專業(yè)化的生活方式干預能有效預防或延緩進展為糖尿病。美國的糖尿病預防計劃［8-9］項納入了3234例IGT患者，經(jīng)過為期平均2.8年的隨訪，與安慰劑組相比，生活方式干預組人群的糖尿病發(fā)病率降低了58%。生活中心理健康也備受關注，哈佛大學Pan等［10］研究證實，抑郁癥狀與糖尿病之間為雙向關系，即抑郁癥狀可增加糖尿病發(fā)生風險。Kyrios［11］認為注重情緒的評估對糖尿病前期人群是非常重要的。西藥預防糖尿病的作用也在實驗中證實：在美國的糖尿病預防計劃研究［8-9］中觀察到二甲雙胍組的糖尿病發(fā)生率較安慰組下降了31%，使糖耐量減低患者糖尿病的發(fā)生延遲2.8年，并且這種效果無性別、種族和民族差異。印度糖尿病預防計劃［12］也顯示了二甲雙胍在糖尿病預防中的有效性。也有研究證明阿卡波糖、曲格列酮、羅格列酮、沙格列汀等藥物也有一定的預防作用。從目前發(fā)布的糖尿病藥物的研究看，尋求有針對性的藥物進行糖尿病前期干預已越來越受到重視，目前面臨的問題是藥物干預結果仍有太大不確定性，且化學藥物治療糖尿病前期因安全性及經(jīng)濟因素還存在著很大爭議，而中醫(yī)治療疾病具有多層次、多靶點、多器官的整體治療特點。以中醫(yī)“治未病”理論為指導，開展中醫(yī)藥干預糖尿病前期的研究，對降低2型糖尿病的發(fā)生率，具有很大優(yōu)勢。

糖尿病前期在中醫(yī)學中通常歸于“脾癉”范疇，目前治療采取辨證論治，處于百家爭鳴，各抒己見的階段。糖尿病及糖尿病前期發(fā)現(xiàn)率低，重要的原因是處于疾病的這個階段往往沒有明顯的癥狀，導致“無證可辨”，只是依賴中醫(yī)的辨證論治，就會陷入無癥和無證可辨的尷尬境地。此階段最好的指導原則是“辨病論治”，張仲景在《傷寒雜病論》中開宗明義將“病脈證并治”列于首位，每篇都把疾病的癥候，治療方法，專方專藥，預后轉歸等作了詳細論述，即為“辨病論治”的典范。清代徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中早就指出：“欲治病者，必先識病之名……一病必在主方，一病必有主藥”提示了辨病的重要性。張景岳提出“凡診病者，必須先探病本，然后用藥”說明每個病都有其各自的基本病因病機及變化規(guī)律，針對疾病的病因病機而確定基本治則及處方用藥，即是辨病論治的內(nèi)涵。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，“辨病論治”有更深層次的內(nèi)涵，此“病”既可是中醫(yī)的病，也可是西醫(yī)的病。在無證可辨的疾病中，明確了西醫(yī)疾病診斷，就不存在考慮證型的問題，根據(jù)臨床經(jīng)驗或中藥藥理學研究成果，選藥組方治療后往往能收到意想不到的治療效果［13］。如鄧鐵濤教授［14］在辨治重癥肌無力中，認識到該病的“核心病機”為脾胃虛損，大氣下陷，延及他臟，五臟相關。治療時，無論臨床“癥”如何變化，總之以大劑量黃芪和五爪龍為主藥，升陽健脾舉陷，再隨證加減，臨床取得良好效果。祝諶予［15］提出凡屬過敏性的疾病，都可以單用“過敏煎”為主方進行治療，臨床療效明顯。林青［16］等總結名醫(yī)經(jīng)驗提出“去脂軟肝散”辨病論治脂肪肝；陳大瞬［17］等提出降糖益腎方治療2型糖尿病并發(fā)腎病。以上傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合的辨病論治為筆者提出糖尿病前期辨病論治提供了參考。

糖尿病前期的病位主要在脾［18］，大量文獻提示脾臟功能的失調(diào)而致水谷精微運化散精的紊亂是糖尿病前期胰島素抵抗的主要病理基礎［19-24］。中醫(yī)的脾，其主要功能是“主運化”，也就是把飲食物的精微，通過肺的氣化作用而敷布全身，這一功能又叫“轉輸”、“散精”［25］。而西醫(yī)學認為，胰島素是調(diào)節(jié)機體各種營養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要激素，其主要功能是促進糖、脂肪的貯存，促進蛋白質(zhì)和核酸的合成，維持人體正常的代謝和生長發(fā)育。血糖是飲食所化之精微，若脾失健運，血中之糖不能輸布于臟腑營養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高。中醫(yī)脾主運化、轉輸?shù)墓δ芘c現(xiàn)代醫(yī)學胰的分泌功能近似，胰島素是實現(xiàn)其作用的物質(zhì)基礎之一，胰島素不足主要表現(xiàn)為精微物質(zhì)代謝障礙，也正與脾失運化所致的精微不布一致［26］。綜上，得出糖尿病前期胰島素抵抗的病位在脾，核心病機即脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，益氣健脾化濕為主要治法。

臨床上張陽陽等［27］通過對147例糖尿病前期患者中醫(yī)體質(zhì)與證型調(diào)查發(fā)現(xiàn)最常見證型為脾氣虛及氣陰兩虛型；單純偏頗體質(zhì)中頻數(shù)最高的體質(zhì)類型為脾氣虛型。陳剛［28］對48例IGT患者予健脾逆癉湯結合隨證加減治療，結果近期觀察治愈46例，遠期觀察治愈42例。劉得華［29］應用健脾散精湯治療糖耐量減低亦取得了較好療效。錢秋海等［30］用愈胰飲治療后患者的胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)、β細胞功能指數(shù)及血液流變學、血脂的各項指標均有顯著改善；方朝暉等［31］提出糖尿病前期“從脾（胰）論治，兼顧五臟”的新理論，研發(fā)具有新安醫(yī)學特色健脾化濕功效的參術調(diào)脾顆粒論治糖尿病前期。

筆者認為以脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻為指導，進行前方用藥治療糖尿病前期胰島素抵抗，有較好的臨床應用及推廣價值，值得進一步研究。

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ZHANG Dan， XIE Chunguang
(C1inica1 Medica1 Schoo1， Chengdu University of Traditiona1 Chinese Medicine， Chengdu 610075， China)

Insu1in resistance is a common Patho1ogy in Prediabetes,whi1emitigating insu1in resistance is the key to reducemorbidity of diabetes.It is of high1y significance to take ear1y intervention in Prediabetes emP1oying the TCM PrinciP1e of"Preventive treatment of disease".However,there are so many Chinese medicines and syndrome tyPes,and has rare discussion from"treatment based on disease differentiation".According to the research,we thought that the core Pathogenesis of Prediabetes insu1in resistance is sP1een deficiency and Ph1egm resistance,and treatmentshou1d be benefiting qi,invigorating sP1een,and removing damPness.

treatment based on disease differentiation；Prediabetes；insu1in resistance

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.074

1672-2779（2016）-02-0144-03

蘇玲 本文校對：蘇玲

2015-10-28）