徐朝偉 羅建勤 陳健 羅勇 葉飛 洪征 吳寒冰

急性腦梗死患者腦微出血的發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素分析

徐朝偉 羅建勤 陳健 羅勇 葉飛 洪征 吳寒冰

目的 探討急性腦梗死患者腦微出血的發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素。 方法 選擇急性腦梗死患者75例，男51例，女24例，年齡42～83（64.9±10.8）歲。行頭顱CT、磁敏感成像（SWI）檢查，依據(jù)腦微出血檢出的結(jié)果分成陽(yáng)性組（23例）與陰性組（52例），比較兩組的一般資料，探討腦微出血發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 SWI檢查的檢出率比CT檢出率高（χ2=27.17，P＜0.05）。陽(yáng)性組年齡、高血壓病、糖尿病患病率均較陰性組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組性別、血脂異常、心房顫動(dòng)、冠心病、吸煙、飲酒情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。logistic回歸分析顯示年齡增長(zhǎng)、高血壓病是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦梗死患者合并存在腦微出血的比例高，SWI檢查是檢測(cè)腦微出血的敏感方法，年齡大、高血壓病與腦微出血的發(fā)生密切相關(guān)。

急性腦梗死 腦微出血 磁敏感加權(quán)成像 危險(xiǎn)因素

腦微出血由腦內(nèi)微小血管病變引起，往往缺乏癥狀和體征，臨床上容易被忽視[1]。隨著磁敏感成像（SWI）技術(shù)的運(yùn)用，腦微出血的檢出率有了顯著提高。研究表明，部分急性腦梗死患者合并存在腦微出血，導(dǎo)致腦梗死后出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。筆者對(duì)本院收治的急性腦梗死合并腦微出血的發(fā)病情況，以及導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素作了研究，以期為急性腦梗死的診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2013年12月至2014年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者75例，其中男51例，女24例，年齡42～83（64.9±10.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診的急性腦梗死患者；（2）配合已完成頭顱CT、MRI掃描；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中或腦外傷者；（2）生命體征不穩(wěn)定者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病者；（4）臨床資料提示有顱內(nèi)腫瘤者。記錄納入患者的性別、年齡等資料，以及有無(wú)高血壓病、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、吸煙史及飲酒史。其中，吸煙指≥1支/d，連續(xù)≥6個(gè)月；飲酒指過(guò)去1年內(nèi)平均攝入酒精量＞8克/周。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 采用荷蘭飛利浦公司64排螺旋CT、3.0T MRI掃描儀分別進(jìn)行頭顱掃描。75例患者均于住院3d內(nèi)完成頭顱CT和MRI掃描。MRI掃描序列包括：T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像（DWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像（FLAIR）以及SWI，其中SWI序列的參數(shù)如下：TR：16ms，TE：22ms，偏轉(zhuǎn)角：10°，F(xiàn)OV：183mm× 230mm，矩陣177×256，掃描層數(shù)：24，層厚30mm，層間距4.0mm。

1.2.2 影像資料分析 由2位具有10年以上工作經(jīng)歷的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行分析。腦微出血在MRI SWI序列上表現(xiàn)為直徑2～10mm范圍內(nèi)的橢圓形、圓形低信號(hào)區(qū)，病灶周?chē)鸁o(wú)水腫，除外腦溝區(qū)域及小血管的血管流空效應(yīng)導(dǎo)致的信號(hào)丟失，并除外基底核區(qū)鈣化或鐵沉積、血管畸形（海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）等[4]。

1.2.3 分組 75例患者采用頭顱CT檢查均未見(jiàn)腦微出血（檢出率0%），采用SWI檢查發(fā)現(xiàn)存在腦微出血23例（30.7%），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.17，P＜0.05）。23例陽(yáng)性患者共檢出腦微出血病灶128個(gè)，其中皮層-皮層下51個(gè)（39.8%），基底核區(qū)34個(gè)（26.6%），丘腦19個(gè)（14.8%），腦干14個(gè)（10.9%），小腦10個(gè)（7.8%）；單人數(shù)量范圍為1～17個(gè)，其中1～5個(gè)腦微出血者16例，6～10個(gè)腦微出血者3例，10～17個(gè)微出血者4例。以有腦微出血的23例患者為陽(yáng)性組，無(wú)腦微出血的52例患者為陰性組，比較兩組的基線資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選采用logistic回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組的基線資料比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，陽(yáng)性組年齡、高血壓病、糖尿病患病率均較陰性組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組性別、血脂異常、心房顫動(dòng)、冠心病、吸煙、飲酒情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 腦微出血的形態(tài)和分布 典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男，61歲，急性腦梗死患者[A：DW I顯示急性腦梗死病灶（箭頭示）；B、C：SW I顯示腦微出血（箭頭示）]

由圖1可見(jiàn)，腦微出血為圓形、橢圓形或不規(guī)則狀，主要分布于皮層-皮層下、基底核區(qū)、丘腦、腦干和小腦。

2.3 腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，以腦微出血為因變量（陽(yáng)性=1，陰性= 0），年齡（＞65歲=1，＜65歲=0）、高血壓病、糖尿病、血脂異常、冠心病為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡大、高血壓病是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表2 l ogi st i c回歸分析篩選腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變引起的微小出血，患者往往沒(méi)有臨床癥狀，容易被忽視。隨SWI成像技術(shù)的運(yùn)用，腦微出血的檢出率有了顯著的提高。SWI采用了高分辨率的三維梯度回波成像、完全流動(dòng)補(bǔ)償及薄層掃描技術(shù)，對(duì)靜脈血管及各種血液產(chǎn)物具有敏感性。血液流出血管后，氧合血紅蛋白變成了脫氧血紅蛋白，具有非成對(duì)電子，引起局部磁場(chǎng)不均勻，在SWI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)。目前，SWI成像被廣泛用于腦微出血的檢測(cè)，而且具有較高的敏感度和特異度[5]。

既往研究表明，沒(méi)有腦血管病的老年人群中腦微出血發(fā)病率約為6%，自發(fā)性腦出血患者中約為68%，缺血性腦卒患者中約為40%[6]。在本研究中，納入了75例急性腦梗死患者，腦微出血陽(yáng)性者有23例，其檢出率為30.7%，檢出率結(jié)果比文獻(xiàn)報(bào)道偏低，原因可能是沒(méi)有把有腦卒中病史的患者納入研究中及樣本量偏小有關(guān)。腦微出血是缺血性腦卒中患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，對(duì)腦微出血進(jìn)行檢測(cè)可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行腦梗死二級(jí)預(yù)防治療，評(píng)估不同個(gè)體治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益[7-8]。但是，目前關(guān)于腦微出血陽(yáng)性患者抗血栓治療方面的研究非常少，因此，個(gè)體化治療方案的抉擇尚缺少理論依據(jù)，這是神經(jīng)科醫(yī)生面臨迫切需要解決的問(wèn)題。

目前，關(guān)于腦微出血的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)、高血壓病、糖尿病與腦微出血的發(fā)病密切相關(guān)，其中，年齡大、高血壓病是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tsushima等[9]研究發(fā)現(xiàn)，40歲以下的患者幾乎不能發(fā)現(xiàn)腦微出血，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦實(shí)質(zhì)發(fā)生退行性改變，以及多種基礎(chǔ)疾病的累計(jì)影響腦微出血的發(fā)病率。通常認(rèn)為高血壓的作用方式以及腦微出血形成是長(zhǎng)期過(guò)程，高血壓引起腦內(nèi)微動(dòng)脈出現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變性及一系列病理改變，繼而導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生[6]。Liu等[10]研究認(rèn)為，腦微出血和左心室肥厚是評(píng)價(jià)高血壓病導(dǎo)致靶器官損害的重要依據(jù)。

抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、降壓藥物是公認(rèn)的腦梗死二級(jí)預(yù)防三大基石。但是，目前尚缺乏腦梗死合并腦微出血患者如何使用抗血小板藥物的研究資料，對(duì)于這些患者抗血小板治療需謹(jǐn)慎，可能需要定期行SWI成像檢查，隨訪觀察患者腦微出血數(shù)量、大小、分布有無(wú)變化。使用他汀類(lèi)藥物是否會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)至今也沒(méi)有定論。結(jié)合我們的研究結(jié)果，降壓可能是最重要的治療手段，首先選擇長(zhǎng)效鈣拮抗劑和腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑。

總之，急性腦梗死患者可能合并存在腦微出血，對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行腦微出血篩查非常有臨床意義，而SWI是目前檢測(cè)腦微出血的敏感方法。腦微出血發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究存在的不足是樣本量小，統(tǒng)計(jì)分析可能產(chǎn)生偏差。我們將進(jìn)一步收集資料進(jìn)行隨訪研究。

[1]Kato H,Izumiyama M,Izumiyama K,et al.Silent cerebral microbleeds on T2*-weighted MRI:correlation with stroke subtype, stroke recurrence,and leukoaraiosis[J].Stroke,2002,33(6): 1536-1540.

[2]Lee S H,Kim B J Roh J K.Silent microbleeds are associated with volume ofprimaryintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2006,66 (3):430-432.

[3]Ueno H,Naka H,Ohshita T,et al.Association between cerebralmicrobleeds on T2*-weighted MR images and recurrent hemorrhagic stroke in patients treated with warfarin following ischemic stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(8):1483-1486.

[4]Fisher M,French S,JiP,et al.Cerebralmicrobleeds in the elderly:a pathologicalanalysis[J].Stroke,2010,41(12):2782-2785.

[5]Goos J D,Van Der Flier W M,Knol D L,et al.Clinical relevance of improved microbleed detection by susceptibility-weighted magnetic resonance imaging[J].Stroke,2011,42(7):1894-1900.

[6]Koennecke H C.Cerebralmicrobleeds on MRI:prevalence,associations,and potential clinical implications[J].Neurology,2006,66 (2):165-171.

[7]Fan Y H,Zhang L,Lam W W,et al.Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic stroke[J].Stroke,2003,34(10):2459-2462.

[8]Kidwell C S,Saver J L,Villablanca J P,et al.Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis:an emerging application[J].Stroke,2002,33(1):95-98.

[9]Tsushima Y,Aoki J Endo K.Brain microhemorrhages detected on T2*-weighted gradient-echo MR images[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(1):88-96.

[10]Liu P F,Cui Y Z,Na J,et al.Cerebral microbleeds-prevalence, distribution and risk factors in northeast population without preceding large-area stroke[J].Chin Med J(Engl),2010,123(3): 286-290.

（本文編輯：楊麗）

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本刊編輯部

Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction

XU Chaowei,LUO Jianqin,CHEN Jian, et al.Department of Neurology,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the prevalence and risk factors of cerebral microbleeds(CMBs)in patients with acute cerebral infarction. Methods Seventy five patients with acute cerebral infarction,including 51 males and 34 females with a mean age of 64.9±10.8 years(42～83y),were recruited in the study.The demographic information and detailed medical history were documented,and cranial CT and susceptibility weighted imaging(SWI)examinations were performed.The risk factors of CMBs were analyzed with multivariate logistic regression. Results The detection rate of CMBs by SWI was higher than that by CT scan (P＜0.05).Among 75 patients,CMBs were detected in 23 cases with a prevalence rate of 30.7%.The proportions of older age, hypertension and diabetes were significantly higher in CMB patients than those in non-CMB patients(P＜0.05);however,there were no significant differences in sex,dyslipidemia,atrial fibrillation,coronary heart disease,smoking and drinking between two groups(P＞0.05).Multivariate logistic regression showed that advanced age and hypertension were independent risk factors for CMBs(P＜0.05). Conclusion The prevalence of CMBs in patients with acute cerebral infarction is high,SWI is more sensitive to detect SMBs than CTscan,and advanced age and hypertension are closely related to the occurrence ofCMBs.

Acute cerebralinfarction Cerebralmicrobleeds Susceptibility weighted imaging Risk factors

2015-03-23）

321000金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

徐朝偉，E-m ai l：zj j hxuchaow ei@126.com