王興海 楊明雷 金曉波 周正 任唯杰 趙凱 黃素芬

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療低位直腸癌近期療效對(duì)比

王興海 楊明雷 金曉波 周正 任唯杰 趙凱 黃素芬

低位直腸癌是指腹膜反折以下的直腸發(fā)生了癌變，該病具有患病率高、病死率高和總體存活率低等特點(diǎn)[1-2]，手術(shù)治療是目前唯一有可能徹底治愈低位直腸癌的治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)正被廣大醫(yī)生認(rèn)可和患者所接受，手術(shù)的安全性和可行性逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的證實(shí)[3-4]，但部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)近期療效尚未達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的水平。為探討腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌的安全性和可行性，本研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療和開(kāi)腹手術(shù)治療的近期效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年4月在我院治療的低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡確診為直腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）腫瘤直徑≤5cm；（2）腫瘤下緣距離齒狀線2.5～5cm；（3）患者及其家屬知情并簽署同意書(shū)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于DukesD期；（2）合并腸梗阻，心、肺、肝、腎等功能障礙；（3）隨訪時(shí)間不滿1年；（4）正在參與其他研究項(xiàng)目。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共144例，分為腹腔鏡手術(shù)組（84例）和開(kāi)腹手術(shù)組（60例），兩組患者的基本資料均具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的比較（例）

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均有由同一醫(yī)生主刀完成，術(shù)中遵循全直腸系膜切除（TME）及無(wú)瘤操作原則。開(kāi)腹手術(shù)：方法同傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)，行Dixon術(shù)或Miles術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：切開(kāi)乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，游離腸系膜下血管根部，絲線結(jié)扎后用Ligasure系統(tǒng)切斷，清掃其周圍淋巴結(jié)，分離至腹膜返折后，繼續(xù)用超聲刀向下分離直腸后間隙至肛提肌水平；分離降結(jié)腸旁溝向上超過(guò)脾曲，下達(dá)腹膜返折水平并切開(kāi)直腸前間隙，然后于直腸后間隙沿直腸系膜兩側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離，至完全游離直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織；行保肛手術(shù)者采用拖出式切除吻合手術(shù)，即腹腔鏡下在腫瘤近端切斷腸管(距腫瘤上緣10～15cm)，經(jīng)肛門將直腸拖出體外，直視下切斷并縫合腸段，雙吻合器行結(jié)直腸吻合，或行腹腔鏡輔助法，即腹腔鏡下于腫瘤下緣≥1.5cm處切斷腸管，然后于左中下腹作小切口，取出腸段，距腫瘤上緣10～15cm處切斷結(jié)腸，雙吻合器行結(jié)直腸吻合；行Miles術(shù)者鏡下距腫瘤上緣10～15cm離斷腸管，經(jīng)擴(kuò)大的左下腹穿刺孔拖出腹腔外造瘺，常規(guī)方法挖除肛門，切除直腸及腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹壁切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)、術(shù)中或術(shù)后輸血例數(shù)、隨訪情況等并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后近期效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后近期效果比較

由表2可見(jiàn)，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹壁切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)、術(shù)中或術(shù)后輸血例數(shù)等與開(kāi)腹組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，腹腔鏡組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，開(kāi)腹組為26.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

低位直腸癌是消化系統(tǒng)比較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，治療上主要以手術(shù)治療為主，由于其解剖位置特殊，且涉及到保肛問(wèn)題，手術(shù)操作難度非常大，對(duì)手術(shù)方法和手術(shù)操作者要求高[6]。開(kāi)腹手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛程度高，術(shù)后出現(xiàn)明顯的瘢痕，如果腫瘤距肛門5cm左右都需要進(jìn)行肛門切除，給患者帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷和影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度輕，手術(shù)愈合快等特點(diǎn)，縮短患者住院的時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)在治療消化系統(tǒng)腫瘤中廣泛應(yīng)用且取得較好的臨床效果[7]。本研究采用腹腔鏡手術(shù)切除低位直腸，在腹腔鏡視野下可清楚觀察到病灶部位，準(zhǔn)確找到組織間隙及腫瘤的血管，減少手術(shù)不必要的損傷和出血。在直視及放大視野下有利于進(jìn)行腫瘤周圍淋巴結(jié)清掃[8]。腹腔鏡手術(shù)切口只需要2cm左右，手術(shù)切口為5個(gè)孔，可使手術(shù)局限在一個(gè)相對(duì)密閉的空間內(nèi)，避免腹腔與外界空氣接觸，減少細(xì)菌和顆粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔的機(jī)會(huì)，降低腹腔內(nèi)異物污染的可能性；減少腸管黏膜與空氣接觸，防止腸管黏膜在手術(shù)過(guò)程中變得干燥粗糙，減少手術(shù)牽拉時(shí)對(duì)腹腔臟器表面和黏膜的直接損傷和炎性反應(yīng)發(fā)生[9]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹壁切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)、術(shù)中或術(shù)后輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組患者。說(shuō)明腹腔鏡治療低位直腸癌在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量能夠達(dá)到或超越開(kāi)腹手術(shù)的治療效果。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10-11]，主要原因分析：腹腔鏡下進(jìn)行低位直腸癌切除手術(shù)操作技術(shù)難度大，且需要術(shù)者經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐積累豐富的經(jīng)驗(yàn)才能保證腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)手術(shù)質(zhì)量，否則將會(huì)影響患者的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及后預(yù)后生存質(zhì)量[12]。腹腔手術(shù)在治療低位直腸癌方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如能更為準(zhǔn)確地判斷盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙和選擇入路，能夠更完整地切除直腸系膜；腹腔鏡能進(jìn)入狹窄的小骨盆并放大局部視野，可更準(zhǔn)確識(shí)別盆腔植物神經(jīng)叢進(jìn)而能更好的保護(hù)該神經(jīng)；手術(shù)過(guò)程中使用超聲止血刀不僅出血更少且能完成精細(xì)解剖；術(shù)中對(duì)小腸的移動(dòng)較小以及手術(shù)切口小。綜上所述，在治療低位直腸癌短期療效方面，我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)治療，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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2015-06-25）

（本文編輯：沈昱平）

315000 寧波，浙江大學(xué)明州醫(yī)院普外科