侯珊珊 俞雨生 周婷婷 諶璐 史文潔 錢凱 王青爾

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210016)

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·教與學(xué)·

腹膜透析患者圍手術(shù)期的跟蹤式培訓(xùn)

侯珊珊 俞雨生 周婷婷 諶璐 史文潔 錢凱 王青爾

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210016)

目的 探討腹膜透析患者圍手術(shù)期健康教育的模式及科學(xué)的管理方法。方法 嚴(yán)格規(guī)范腹膜透析(PD)專職護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)，合理利用PD專職護(hù)士人力資源，改良患者圍手術(shù)期健康宣教培訓(xùn)計(jì)劃。結(jié)果 4年來，我中心患者腹膜炎的發(fā)生率由18.75%降低為4.12%，心功能衰竭的發(fā)生率由4.17%降低為3.1%；住院期間患者滿意度由89.7%增長至98.5%，住院日由平均9 d減為平均6 d，住院費(fèi)用由平均1.5萬減至平均1.1萬；按時門診隨訪率由86.17%增長至92.56%，遵醫(yī)囑用藥由82.47%增長至87.18%。結(jié)論 腹膜透析患者圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)能有效改善患者依從性，值得臨床推廣。

腹膜透析； 圍手術(shù)期護(hù)理； 跟蹤式培訓(xùn)

Peritoneal dialysis; Perioperative care; Follow-up training

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病的腎臟替代治療方式之一，因其具有保護(hù)殘余腎功能、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)際中得到普遍應(yīng)用[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)約有10萬余名終末期腎臟病患者采用腹膜透析治療，占透析總?cè)藬?shù)的10%～15%[3-4]。圍手術(shù)期的培訓(xùn)對PD患者順利適應(yīng)透析生活，掌握理論知識和換液操作技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有重要意義[5]。我中心自2011年1月對PD患者采用圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)計(jì)劃。提高了患者對PD理論知識和換液操作技術(shù)的掌握程度，縮短了患者住院日，提升了患者治療的依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 目前PD患者圍手術(shù)期護(hù)理存在的主要問題 (1)以往本中心使用百特公司“7日培訓(xùn)計(jì)劃”[6]對PD患者實(shí)施圍手術(shù)期培訓(xùn)，由病房管床護(hù)士輪班負(fù)責(zé)術(shù)后健康宣教。由于輪班護(hù)士流動性較強(qiáng)，使PD患者管理缺乏連貫性，導(dǎo)致對PD患者護(hù)理質(zhì)量與實(shí)際需求之間存在較大差距。(2)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作SOP指南中要求腹膜透析中心護(hù)士與隨訪患者的比例為20～30∶1，每增加50例患者需增加1名專職護(hù)士。而國內(nèi)大多數(shù)PD中心均未達(dá)標(biāo)，因此，在PD護(hù)士資源有限的情況下，如何合理利用PD護(hù)士人力資源成為亟待解決的問題。(3)大量PD患者未得到規(guī)范化的管理，常因缺乏腹透相關(guān)知識、操作不規(guī)范等引發(fā)腹膜炎、水腫、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[7]。研究[8]顯示：近30%～50%的PD相關(guān)性腹膜炎與患者操作不規(guī)范，衣服、環(huán)境未達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)等外源性感染有關(guān)[8]。約78.33% 的患者在透析液灌入或排出異常時不知道如何處理[9]，而水鹽攝入增加是患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷并發(fā)心血管合并癥的主要原因[10]。

1.2 跟蹤式培訓(xùn)方案

1.2.1 嚴(yán)格規(guī)范PD專職護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn) PD專職護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)要求：具有廣泛的腎科知識和臨床護(hù)理知識、培訓(xùn)技巧、耐心、靈活性、溝通能力、判斷力等[11]。我中心PD專職護(hù)士入選要求：2年及以上腎內(nèi)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，本科及護(hù)師水平以上，參加過腹膜透析?？婆嘤?xùn)并取得相應(yīng)合格證書，責(zé)任心強(qiáng)，具有較好的教育、溝通能力。

1.2.2 合理利用PD專職護(hù)士人力資源 腹透中心配備PD專職護(hù)士7人(門診3人，手術(shù)室2人、病房2人)分工合作。其中患者入院當(dāng)天由門診PD專職護(hù)士做好透析前評估宣教后與病房PD專職護(hù)士進(jìn)行交接班，手術(shù)當(dāng)天由病房PD專職護(hù)士對患者進(jìn)行全面地術(shù)前評估宣教，接送患者進(jìn)入手術(shù)室行腹膜透析置管術(shù)，手術(shù)中由手術(shù)PD專職護(hù)士負(fù)責(zé)，術(shù)后第1天起由病房PD專職護(hù)士開始對患者進(jìn)行為期5 d的圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)，為PD患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)現(xiàn)高效率的護(hù)理服務(wù)。

1.2.3 制定圍手術(shù)期跟蹤式健康宣教培訓(xùn)計(jì)劃 百特公司“7日培訓(xùn)計(jì)劃”加大了患者住院日及護(hù)理人員工作量，增加住院費(fèi)用，因此，本中心改變以往模式，制訂圍手術(shù)期跟蹤式健康宣教培訓(xùn)計(jì)劃，提出由PD病房專職專人負(fù)責(zé)腹膜透析患者住院期間的健康宣教。所謂跟蹤式培訓(xùn)是指手術(shù)后4 d的健康宣教加患者手術(shù)半天術(shù)前教育和出院半天指導(dǎo)合為1 d，具體培訓(xùn)內(nèi)容的制定是基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型[12](the transtheoretical model andstages of change，TTM)來完成的。見表1。

表1 腹透患者圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)表

1.2.3.1 術(shù)前教育 手術(shù)當(dāng)天為前意向及意向階段，依據(jù)TTM中“意識提高、痛苦減輕、環(huán)境轉(zhuǎn)變”理論，手術(shù)當(dāng)天PD專職護(hù)士讓患者認(rèn)識終末期腎臟病替代治療的重要性和可行性。此階段為誘導(dǎo)透析，病房專職護(hù)士向其講解腎臟替代治療的必要性，并和病房已做手術(shù)的腹膜透析患者進(jìn)行交流，發(fā)放相關(guān)材料包括《腹膜透析居家培訓(xùn)手冊》(Baxter公司提供)和全軍腎臟病研究所編寫的《腹膜透析健康知識手冊》及PD中心編寫的腹膜透析居家準(zhǔn)備物品、營養(yǎng)指導(dǎo)、并發(fā)癥監(jiān)測系列卡片，促進(jìn)其行為態(tài)度的改變。

1.2.3.2 圍手術(shù)期4 d健康教育培訓(xùn) 手術(shù)后4 d為準(zhǔn)備及行動階段，依據(jù)TTM中“自我的再評價(jià)、基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)、自我決意、刺激控制”理論，PD專職護(hù)士制作了圍手術(shù)期4 d健康教育培訓(xùn)計(jì)劃幻燈片，使抽象的理論知識生動形象地呈現(xiàn)給患者，易于患者的理解[13]，每天上午在宣教室集中授課20 min手術(shù)后第1天主要內(nèi)容為腹膜透析換液操作培訓(xùn)，病房PD專職護(hù)士通過播放腹膜透析換液操作視頻、床邊指導(dǎo)患者換液操作，向患者或家屬詳細(xì)介紹規(guī)范操作的重要性。手術(shù)后第2天主要內(nèi)容為飲食和活動的指導(dǎo)，病房PD專職護(hù)士給患者制訂個性化食譜，作為飲食參考依據(jù)，并利用食物模型讓患者對事物形成量化觀，同時發(fā)放自制高鉀高磷食物卡片，使患者對其有更直觀的認(rèn)識。手術(shù)后第3天內(nèi)容為各種并發(fā)癥及異常情況的介紹和處理。本中心以過往患者為案例，自制PD各類并發(fā)癥圖片，以幻燈片的形式為患者講解各種異常情況的處置，并利用腹透模型示范并發(fā)癥發(fā)生時的危害性及處置方法，讓患者反復(fù)在模型上練習(xí)異常情況的處置及出口處換藥等操作，以提高患者應(yīng)對并發(fā)癥發(fā)生時的處理能力，做好并發(fā)癥的預(yù)防。每日15∶00為病房質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)，由病房PD專職護(hù)士根據(jù)中心自制百分制評價(jià)表對患者當(dāng)天所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，≥85分者每日僅需對患者進(jìn)行考核及評價(jià)，70～85分者必須對患者及其家屬進(jìn)行考核及評價(jià)，≤70分者再次培訓(xùn)教育并對其及家屬考核進(jìn)行及評價(jià)。手術(shù)后第4天為出院考核日，病房PD專職護(hù)士為患者發(fā)放自制PD考核試卷，要求患者獨(dú)立完成答卷，考試不合格者要求患者出院后每日返回門診腹膜透析中心，由專職腹透護(hù)士對其再培訓(xùn)再考核，直至考試合格。

1.2.3.3 出院指導(dǎo) 手術(shù)后第5天至出院為維持階段，依據(jù)TTM中“強(qiáng)化管理、幫助關(guān)系、自我管理、社會支持”等理論來強(qiáng)化已經(jīng)建立的良好行為。通過病房PD專職護(hù)士連續(xù)4 d的健康培訓(xùn)后，腹透患者對腹膜透析知識及操作有了更進(jìn)一步的認(rèn)識。病房PD專職護(hù)士在出院當(dāng)天為患者預(yù)約首次門診復(fù)查時間，發(fā)放PD專用24 h緊急聯(lián)系卡片，告知其復(fù)查準(zhǔn)備用物及居家治療注意事項(xiàng)。

2 效果

2.1 圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)中多元化方式提高患者對腹透知識掌握程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生 PD患者如果缺乏腹膜透析相關(guān)知識、對疾病缺乏缺乏信心和不遵醫(yī)囑用藥，就會出現(xiàn)各類并發(fā)癥而被迫轉(zhuǎn)為血透[14]。跟蹤式培訓(xùn)中病房PD專職護(hù)士使用多元化的教育方式，如多媒體PPT、操作視頻、腹透相關(guān)小手冊使原來單一的宣教模式變得形象化，讓患者印象深刻，易于對知識的掌握。各種不同類型并發(fā)癥以圖片的形式展示給患者，讓患者意識到并發(fā)癥的嚴(yán)重性以及如何有效預(yù)防各種并發(fā)癥。比如當(dāng)患者在家出現(xiàn)水腫、血壓難以控制甚至心衰癥狀時，病房PD專職護(hù)士耐心解釋發(fā)生這些癥狀的原因，居家治療中如何預(yù)防，讓患者意識到每天記錄干體質(zhì)量、血壓、超濾量、尿量的重要性。跟蹤式培訓(xùn)使病房PD專職護(hù)士在宣教時有章可循，而PD中心組長及科室護(hù)士長可隨時根據(jù)跟蹤式培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)度表了解患者健康教育情況隨時對患者的宣教質(zhì)量進(jìn)行檢查督導(dǎo)。跟蹤式培訓(xùn)計(jì)劃讓患者對腹透相關(guān)知識有了更深刻的認(rèn)識，對腹透各種并發(fā)癥的警惕性提高，能夠有效應(yīng)對一些居家治療中的問題，如連接短管破裂、血性腹透液、腹透液產(chǎn)品相關(guān)問題等，并發(fā)癥的發(fā)生也隨之遞減。腹膜炎的發(fā)生率由18.75%降低為4.12%，心功能衰竭的發(fā)生率由2011年的4.17%降低為2014年的3.1%。

2.2 圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)中“專職”護(hù)士的存在提高患者滿意度、縮短住院日、減少住院費(fèi)用 病房PD專職護(hù)士負(fù)責(zé)腹透患者住院治療期間的全程健康教育與管理，充當(dāng)著教育者、協(xié)調(diào)者、決策者等多重角色。病房PD專職護(hù)士給予患者循序漸進(jìn)的健康教育，手把手教給患者腹透相關(guān)知識及技能，使患者積極參與治療過程。在長期實(shí)踐中，建立了個性化考核計(jì)劃，為患者制訂個性化食譜，充分體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷。病房PD專職護(hù)士通過每天不斷地以多種形式對腹透患者進(jìn)行培訓(xùn)、教育、提供支持與幫助，贏得了患者的尊重與信任，融洽了護(hù)患關(guān)系，增加了患者的信心，避免原來由病房管床護(hù)士輪流宣教導(dǎo)致患者的陌生感，同時通過了患者的滿意度。跟蹤式培訓(xùn)計(jì)劃大大縮短了患者住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少患者住院費(fèi)用，為患者提供了高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。自本中心探索性使用跟蹤式培訓(xùn)后，患者住院期間滿意度由2011年的89.7%增長至2014年的98.5%，住院日由2011年平均9 d減為2014年平均6 d，住院費(fèi)用由2011年平均1.5萬減至2014年平均1.1萬。

2.3 圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)中的連續(xù)性護(hù)理提高患者治療的依從性 跟蹤式培訓(xùn)計(jì)劃明確了病房PD專職護(hù)士的責(zé)任，使圍手術(shù)期的護(hù)理過程具有連貫性與完整性，使護(hù)理過程更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，讓專職護(hù)士全面了解患者的健康問題，為患者提供細(xì)致周到的護(hù)理服務(wù)。且可因?yàn)椴》孔o(hù)士少，工作超負(fù)荷，投入較多精力在治療、執(zhí)行醫(yī)囑等工作方面，而忽視對腹膜透析患者的健康教育。在圍手術(shù)期間，由病房專職護(hù)士對腹膜透析患者進(jìn)行全面的教育與管理，了解PD患者的情況如水及油鹽攝入是否合理、是否遵醫(yī)囑用藥等。對治療依從性差的患者及時查找原因，給予針對性措施，使患者的治療依從性有所提高。按時門診隨訪率由2011年86.17%增長至2014年的92.56%，遵醫(yī)囑用藥由2011年82.47%增長至2014年87.18%。

3 小結(jié)

腹膜透析患者圍手術(shù)期跟蹤式培訓(xùn)使護(hù)理工作有章可循，在PD專職護(hù)士有限的人力資源下有效提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。腹透專職護(hù)士作為腹透患者的個案管理專家來管理患者，在腹透治療中起關(guān)鍵的作用，而跟蹤式培訓(xùn)的實(shí)施使得PD專職護(hù)士在PD臨床應(yīng)用中發(fā)揮更大的作用，值得進(jìn)一步推廣。

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侯珊珊(1990-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王青爾，E-mail：542758492@qq.com

R473，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.026

2016-03-10)