肖志田 曾細(xì)秋 劉芙蓉 曾烈梅

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五級預(yù)檢分診在兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用

肖志田 曾細(xì)秋 劉芙蓉 曾烈梅

目的：探討兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。方法：將2012年5月～2013年4月就診的急診患兒設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)分科診治預(yù)檢模式；選擇2013年5月～2014年4月收治的急診患兒500例為觀察組，采用五級預(yù)檢分診模式，比較兩組患兒分診準(zhǔn)確率、候診時間與患兒家長對分診滿意度。結(jié)果：觀察組分診準(zhǔn)確率與護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)，候診時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)論：臨床予以兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施，可有效提高分診準(zhǔn)確率和患兒家長對分診滿意度，該法深具臨床推廣價值。

兒童醫(yī)院；急診預(yù)檢；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

兒童醫(yī)院急診科作為醫(yī)院的一個獨立窗口科室，直接面向社會，接受的是急診危重患兒，其特點是起病急、病情變化快、病死率高[1-2]。急診預(yù)檢分診是依據(jù)患兒臨床病癥嚴(yán)重程度，以優(yōu)先與合理運用急診資源的原則對急診病患予以及時分類與救治的一個過程。傳統(tǒng)分診是預(yù)檢護(hù)士依據(jù)患兒主訴及護(hù)理人員對就診患兒生命體征、病情的觀察，將其分為危重急救與普通急診兩類。這個過程中沒有明確的、可依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具[3]，使預(yù)檢分診護(hù)士對正確判斷急診患兒的病情受到一定限制。隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的推進(jìn)，我院結(jié)合自身特點，自2013年5月起成立急診預(yù)檢分診，實施五級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年5月～2013年4月就診的急診患兒500例設(shè)為對照組，男264例，女236例；年齡6 h～13歲，平均年齡(4.9±0.7)歲。將2013年5月～2014年4月收治的急診患兒500例作為觀察組，男279例，女221例；年齡5 h～12歲，平均年齡(4.2±0.8)歲。兩組患兒性別、年齡、病種等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)分科診治預(yù)檢模式。分診方法主要為患兒家長主訴聯(lián)合分診護(hù)士臨床經(jīng)驗進(jìn)行判定，并將病癥嚴(yán)重程度分為危急、緊急、急診、次急診幾種情況。

1.2.2 觀察組 本組予以急診預(yù)檢分診的持續(xù)性改進(jìn)方法，實施五級預(yù)檢分診制度，見表1。建立預(yù)檢系統(tǒng)：(1)設(shè)立獨立的急診預(yù)檢分診處，緊鄰急診掛號室、急診候診區(qū)，有明顯標(biāo)識。分診臺除配備有體溫計、血壓計、聽診器、體重秤、診查床外，還配有多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、移動式脈氧儀、快速血糖檢測儀等設(shè)備，以幫助預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)行快速的病情判斷。(2)制定新的分診標(biāo)準(zhǔn)。制定5級急診檢診標(biāo)準(zhǔn)和分診制度。(3)完善危重癥患兒的搶救預(yù)案與分診流程，依據(jù)患兒臨床生命體征與其他評估狀況給予分診分類，確?；純耗軌蚩焖龠M(jìn)入搶救通道。(4)預(yù)檢分診護(hù)士由3年以上工作經(jīng)驗的護(hù)師擔(dān)任，有較好的理論水平與實踐經(jīng)驗及良好的溝通能力，觀察能力及心理素質(zhì)強。(5)強化急診分診護(hù)士的專業(yè)知識培訓(xùn)，實施一課多講的培訓(xùn)方式，確保所有護(hù)理人員都能參加培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括各類分診標(biāo)準(zhǔn)與評定要點，危重患兒的快速識別等，要求護(hù)理人員能夠依據(jù)臨床狀況對患兒病癥情況進(jìn)行準(zhǔn)確而迅速的評估，并及時做好分診措施，同時還應(yīng)注重對護(hù)理人員工作責(zé)任心與愛心的培訓(xùn)，要求自覺主動的服務(wù)意識，理解急診分診的積極作用以及在臨床應(yīng)用的重要性與必要性。(6)優(yōu)化就診流程。①急診預(yù)檢分診護(hù)士實行24 h值班制，主動接待患兒，實行“先預(yù)檢，后掛號”。②根據(jù)病情級別進(jìn)行分級就診：1級、2級患兒立即帶入搶救室；3級患兒安排在黃色候診區(qū)候診；4級、5級患兒在綠色候診區(qū)候診。對3級患兒護(hù)士每15 min進(jìn)行重新檢診；4級、5級患兒每30 min巡視候診區(qū)。根據(jù)患兒的病情變化可隨時調(diào)高級別。③將患兒預(yù)檢信息錄入電腦。④根據(jù)患兒體溫，提供免費退熱藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患兒分診準(zhǔn)確率判定?；純罕环衷\到對應(yīng)科室診治視為分診正確，反之不正確。此由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行跟蹤調(diào)查，并做好相關(guān)記錄。(2)候診時間。護(hù)士預(yù)檢至醫(yī)師處就診等候時間，由電腦自動提取信息。(3)患兒家長對分診滿意度。采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、急診分流流程、告知服務(wù)、候診時間、急診環(huán)境、隱私保密等，分為滿意、不滿意2級。向患兒家長發(fā)放問卷1000份，回收有效問卷1000份，有效回收率為100%。

表1 兒科急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒分診準(zhǔn)確情況比較(表2)

表2 兩組患兒分診準(zhǔn)確情況比較 例(%)

2.2 兩組患兒候診時間比較(表3)

表3 兩組患兒候診時間比較±s)

2.3 兩組患兒家長對分診滿意度比較(表4)

表4 兩組患兒家長對分診滿意度比較 例(%)

3 討 論

隨著社會發(fā)展，人們對兒童健康愈加重視，急診室的“擁擠”現(xiàn)象較為普遍，也成為管理者十分頭痛的問題[4]。據(jù)統(tǒng)計，在就診患兒中，大約只有20%的患兒屬于真正意義上的急診，其余80%的患兒屬于“非急診患兒”[5]，由于非急診患兒所占比重大，兼之醫(yī)護(hù)人員緊缺，患兒非急診病情耗費大量的人力資源，往往耽誤了真正急診患兒的救治。本研究中采用五級急診預(yù)檢分診法，它是通過護(hù)理人員運用所掌握知識及臨床經(jīng)驗，快速識別、準(zhǔn)確判斷急危、重癥患兒，使之得到及時救治，以此減少患兒死亡或傷殘。同時，通過建立患兒就診的優(yōu)先順序，可以充分利用急診科的資源，減少急診科擁擠現(xiàn)象，提高工作效率[4]。

3.1 五級預(yù)檢分診法提高了分診準(zhǔn)確率 傳統(tǒng)分科診治的就醫(yī)流程為測體溫-分診-掛號-就診，再加上大多數(shù)患兒家長只希望盡早就醫(yī)，在缺乏對疾病認(rèn)知、不能判斷患兒病癥的情況下，常直接在導(dǎo)診臺排隊就診，從而導(dǎo)致分診護(hù)士不能全面掌握患兒信息而引起漏診或誤分診。而應(yīng)用五級預(yù)檢分診法的臨床優(yōu)勢在于加強了分診護(hù)士能力的培訓(xùn)與考核，提高了其護(hù)理水平，再加上嚴(yán)格分診制度的實施，提高了臨床的分診準(zhǔn)確率；同時分診臺的設(shè)施配置，有利于分診護(hù)士收集患兒更加完整的病癥信息資料，也有助于提升分診準(zhǔn)確率。另應(yīng)用的分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容詳備且全面，患兒病癥體征信息書寫清楚明了，這就降低了分診難度，從而提升了分診準(zhǔn)確率及患兒家長對分診的滿意度。

3.2 五級預(yù)檢分診法縮短了患兒候診時間 由于預(yù)檢護(hù)士掌握了客觀的分診標(biāo)準(zhǔn)，能夠依據(jù)患兒病情、病種進(jìn)行劃分，真正落實“時間第一，生命第一”的急救原則，保證了急救綠色通道暢通，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險。

3.3 急診預(yù)檢分診中存在問題 我院兒科急診預(yù)檢分診當(dāng)前現(xiàn)狀：(1)兒科急診工作量大而繁雜，救治與護(hù)理相對集中，護(hù)理人員往往難以兩者兼顧，而患兒家長都希望自己的孩子能以最快的速度得以治療，若此時護(hù)理人員未能給予其合理的診治安排則易引發(fā)糾紛、投訴。(2)護(hù)患溝通欠缺。護(hù)患關(guān)系建立時間短、患兒家長要求高、護(hù)患矛盾多是當(dāng)前急診科存在的幾大難點，再加上當(dāng)前普遍為獨生子女，家長極為寵愛，患兒發(fā)病后家長都極為擔(dān)心與焦慮，迫切希望自己孩子得到優(yōu)先就診，了解病情與治療方案，若解釋工作不到位極易激化護(hù)患矛盾。(3)患兒家長無理性維權(quán)。醫(yī)患關(guān)系緊張是當(dāng)前醫(yī)院面臨的較為突出的問題，由于患兒家屬的過高期望值與臨床狀況的落差，以及患兒家長不合理要求未能得到滿足等原因，都易激化矛盾和產(chǎn)生糾紛，甚至出現(xiàn)醫(yī)鬧等行為。(4)搶救環(huán)境的開放式?；純喝霌尵仁覔尵葧r，患兒家屬能夠全程看見搶救過程，而急救患兒的病情會影響家長情緒，從而出現(xiàn)喊叫、哭鬧甚至阻止醫(yī)師治療等情形，這些都嚴(yán)重干擾了醫(yī)護(hù)人員的救治工作。此外，兒科急診每個治療環(huán)節(jié)都有明確規(guī)定，并非患兒家長所認(rèn)為，一旦家長不能理解醫(yī)護(hù)行為，則易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.4 兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 兒童急診具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點，分診正確率可以直接反映護(hù)理工作的內(nèi)涵[6-7]。我院本次對急診預(yù)檢分診的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法主要包括：(1)調(diào)整急診布局，合理分區(qū)。將急診室重新分為搶救室、留觀室、一般診室，盡量規(guī)范合理的應(yīng)用醫(yī)療資源與空間，對患兒實行科學(xué)分流、縮短危急、危重患兒的等候時間，確?；純耗軌蛞罁?jù)病癥嚴(yán)重程度得到及時正確的救治。建立急診窗口，提供手機微信支付等多種支付方式，縮短患兒家屬排隊繳費取藥時間。(2)嚴(yán)格規(guī)范上崗資質(zhì)、合理安排人力資源。加強分診護(hù)士能力的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士的能力[8]。將護(hù)士分為資深護(hù)士與輔助護(hù)士，并明確對其職責(zé)進(jìn)行分工，以避免人力資源的浪費和有效實現(xiàn)人才梯隊培養(yǎng)。同時增加預(yù)檢中護(hù)患溝通以獲取更多有價值的病癥信息。(3)增設(shè)新型預(yù)檢設(shè)備，依據(jù)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。借助較為完備的分診工具，將對患兒的病癥判斷建立在客觀的測量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，避免僅憑臨床經(jīng)驗而出現(xiàn)的失誤。(4)加強宣教。因患兒及其家長文化程度、社會背景、對病癥認(rèn)知等的差異，導(dǎo)致其對就診流程配合的差異。因此，在分診時就應(yīng)加強對急診流程與就診范圍的宣教，以免出現(xiàn)排隊擁堵、護(hù)患沖突與盲目咨詢等問題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒分診準(zhǔn)確率及患兒家長對分診滿意度均高于對照組(P<0.05)，且觀察組候診時間短于對照組(P<0.05)?？梢姡R床予以兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可有效提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險防范意識，該法深具臨床推廣價值。

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(本文編輯 崔蘭英)

518018 深圳市 廣東省深圳市兒童醫(yī)院

肖志田：女，本科，副主任護(hù)師

2016-03-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.069