程森華 王俊 陳安 陶曉劍 楊曉翠

●診治分析

2型糖尿病亞臨床血管病變患者動(dòng)態(tài)血壓及血壓變異性的特點(diǎn)分析

程森華 王俊 陳安 陶曉劍 楊曉翠

動(dòng)態(tài)血壓（ABP）監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用廣泛，但綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，其在高血壓病的診斷及治療中的應(yīng)用研究較多，而在2型糖尿病亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用研究較少。本文通過(guò)對(duì)非高血壓的2型糖尿病亞臨床血管病變患者與單純性糖尿病患者ABP變化及血壓變異性（BPV）進(jìn)行分析，探討2型糖尿病亞臨床血管病變患者的ABP及BPV特點(diǎn)，為2型糖尿病患者靶器官損害的防治及預(yù)后判定提供一定思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年7至12月在我院門(mén)診及住院的2型糖尿病亞臨床血管病變患者60例作為觀察組，其中男27例，女33例，年齡30～68（49.55±7.12）歲。另選擇同期無(wú)亞臨床血管病變的單純2型糖尿病患者60例作為對(duì)照組，其中男29例，女31例，年齡33～69（51.60±5.58）歲。所選病例均未明確診斷為高血壓病。糖尿病診斷采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；亞臨床血管病變?cè)\斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈經(jīng)彩色超聲檢查動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm，或頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈經(jīng)彩色超聲檢查出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；（2）無(wú)心、腦、腎及外周血管病變的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)明顯心肌缺血表現(xiàn)。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)方法 采用美國(guó)GEVolusonE8彩色超聲診斷儀，使用K8-18i-D超高頻探頭，頻率為5～12MHz，在雙側(cè)頸總動(dòng)脈近心段近分叉處1cm處于心室舒張末期各測(cè)量3次IMT，取平均值，由專(zhuān)業(yè)人員操作。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)：受檢者8：00在右上臂配帶全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24h血壓監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)頻率為日間（8：00～22：00）1次/30min，夜間（22：00～次日8：00）1次/60min；受檢期間不限制活動(dòng)。檢測(cè)指標(biāo)：24h平均收縮壓（24h-mSBP），24h平均舒張壓（24h-mDBP），24h平均脈壓差（24h-mPP）；日間平均收縮壓（dmSBP），日間平均舒張壓（dmDBP），日間平均脈壓差（dmPP）；夜間平均收縮壓（nmSBP），夜間平均舒張壓（nmDBP），夜間平均脈壓差（nmPP）；血壓變異系數(shù)（CV）（血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓×100%）[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)參數(shù)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)參數(shù)的比較（mmHg）

由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組24h-mSBP、dmSBP、24h-mPP及dmPP升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），24h-mDBP、dmDBP及nmDBP雖有升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者BPV各項(xiàng)參數(shù)的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BPV各項(xiàng)參數(shù)的比較（mmHg）

由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組24h-mSBPCV、dSBPCV及nSBPCV增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），24h-mDBPCV、dDBPCV及nDBPCV的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

2型糖尿病本身具有血管病變的特征，隨著病程的延長(zhǎng)，血管病變逐漸加重，糖尿病合并血管病變是一個(gè)緩慢而復(fù)雜的病理過(guò)程。糖尿病早期的血管病變即亞臨床血管病變是指尚無(wú)心、腦血管病臨床表現(xiàn)的血管損害和結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為血管IMT增加，內(nèi)膜粗糙，粥樣硬化斑塊形成，是動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，也是大多數(shù)臨床心血管事件發(fā)生的必然階段[4]。了解其病變規(guī)律對(duì)于評(píng)價(jià)預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化的效果具有重要的臨床意義。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身彌漫性的病理狀態(tài)，主要累及體循環(huán)的大中型動(dòng)脈，頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位，頸總動(dòng)脈位置表淺，形態(tài)直，測(cè)量的重復(fù)性好，是超聲觀察動(dòng)脈IMT的理想窗口，這也是本研究超聲檢查選擇頸動(dòng)脈的原因。高頻超聲能清晰顯示頸動(dòng)脈血管壁情況，顯示管壁的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈IMT，發(fā)現(xiàn)早期斑塊，能及早、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)糖尿病患者的血管病變。近年來(lái)通過(guò)應(yīng)用超聲檢測(cè)技術(shù)檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，頸動(dòng)脈IMT增加早于粥樣硬化斑塊的形成，是反映動(dòng)脈粥樣硬化的敏感指標(biāo)，許多2型糖尿病患者早期已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛的“亞臨床”狀態(tài)的動(dòng)脈粥樣硬化[5]。其頸動(dòng)脈IMT增厚、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組24h-mSBP、dmSBP、24h-mPP、dmPP明顯升高,24h-mDBP、dmDBP、nmDBP、nmPP升高不明顯，表明2型糖尿病亞臨床血管病變患者各時(shí)段收縮壓開(kāi)始升高，舒張壓升高不明顯，脈壓差增大，以日間更加明顯。提示2型糖尿病亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管病變即已累及體循環(huán)大、中動(dòng)脈，使血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退，因而對(duì)血壓的影響可能主要體現(xiàn)在收縮壓，尤其是日間收縮壓的增加，而對(duì)舒張壓的影響相對(duì)較小，從而反映出日間脈壓增大。由此證明，2型糖尿病亞臨床血管病變階段即有大動(dòng)脈血管彈性降低、僵硬度增加。

BPV是指一段時(shí)間內(nèi)血壓變化的程度，一般以特定時(shí)間段測(cè)量的血壓讀數(shù)的SD或變異系數(shù)CV（SD/平均血壓）來(lái)表示BPV[7]。研究發(fā)現(xiàn)，健康人的血壓變異最小，而高血壓患者變異最大，且SBP變異常大于DBP變異。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)BPV與靶器官損傷密切相關(guān)，BPV能夠預(yù)測(cè)心腦血管事件[8]。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，2型糖尿病亞臨床血管病變患者的日間平均SBP明顯增加，預(yù)示著2型糖尿病亞臨床血管病變患者發(fā)生高血壓的概率明顯升高。通過(guò)BPV分析顯示，與對(duì)照組比較，觀察組24h-mSBPCV、dSBPCV及nSBPCV增大，24h-mDBPCV、dDBPCV及nDBPCV無(wú)明顯增大。即2型糖尿病亞臨床血管病變患者各時(shí)段收縮壓血壓CV增大，舒張壓血壓CV增大不明顯。表明2型糖尿病亞臨床血管病變患者平均各時(shí)段收縮壓變異性高于對(duì)照組的單純2型糖尿病患者，以日間收縮壓變異性升高明顯。可以推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致了動(dòng)脈彈性降低、僵硬度增加，血管壓力順應(yīng)性降低，引起B(yǎng)PV增大，而B(niǎo)PV增高直接導(dǎo)致血管內(nèi)壁承受的剪切力波動(dòng)增加，更容易造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)血管壁炎癥反應(yīng)，這些機(jī)制的并聯(lián)與串聯(lián)導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，促進(jìn)了高血壓病的發(fā)生與發(fā)展。因此，在臨床工作中，對(duì)于2型糖尿病亞臨床血管病變患者盡早進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓和BPV監(jiān)測(cè)，對(duì)患者病情判斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

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2015-03-17）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2014ZA117）

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王俊，E-mail:wangjunaaa0904@163.com