金玉蓮 土文珍 陳春棉

懷舊療法在老年癡呆患者中的作用

金玉蓮 土文珍 陳春棉

目的 探討懷舊療法在老年癡呆患者中的作用。方法 將83例輕、中度癡呆患者按抽簽法分為干預(yù)組42例與對(duì)照組41例，干預(yù)組接受懷舊療法、健康教育與藥物治療，對(duì)照組只接受健康教育與藥物治療，采用護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、漢密頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組NOSIE與ADL均顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而HAMD評(píng)分干預(yù)組與對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組的平均值明顯低于對(duì)照組，干預(yù)的效果比對(duì)照組好。結(jié)論 懷舊支持療法能有效降低癡呆患者的環(huán)境及心理壓力，改善患者社會(huì)交流與活動(dòng)及社會(huì)退縮行為的作用，同時(shí)亦可改善患者抑郁情緒、認(rèn)知和行為問(wèn)題，患者的生活質(zhì)量也有所提高。

老年人 癡呆 懷舊療法

Wimo等[1]估計(jì)世界范圍內(nèi)65歲以上老年人癡呆患病率為6.1%，80歲以上癡呆患病率可高達(dá)20%。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)在至少有癡呆患者550萬(wàn)以上，每年平均還有30萬(wàn)患者確診[2]。癡呆的精神與行為癥狀（BPSD）是癡呆患者常見(jiàn)的伴隨癥狀，幾乎所有臨床癡呆患者在疾病過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)，80%社區(qū)癡呆患者存在BPSD，其中情感淡漠（45.3%）、抑郁（43.6%）、激越/改進(jìn)（40.1%）發(fā)生率最高，60%以上患者的BPSD需臨床治療[3]。BPSD是促使癡呆患者住院的主要原因，目前治療方法主要有非藥物治療與藥物治療兩類。非藥物治療主要指神經(jīng)心理治療，該療法包括對(duì)患者與照料者的心理干預(yù)，是改善癡呆患者BPSD首選。其中懷舊療法通過(guò)引導(dǎo)和傾聽(tīng)老年人自發(fā)懷舊或講述自傳故事，使其增加社會(huì)接觸和正性體驗(yàn)。筆者對(duì)癡呆患者采用基于懷舊療法的干預(yù)方式，旨在降低癡呆患者的環(huán)境及心理壓力，改善癡呆患者的精神與行為癥狀。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2014年8月在我院就診的癡呆患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病情穩(wěn)定；（2）年齡60～75歲，輕、中度癡呆，排除其他危重疾病者，如惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重外傷等。采用抽簽法分為干預(yù)組42例和對(duì)照組41例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 成立科研團(tuán)隊(duì)，由老年科主任醫(yī)師、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及陪護(hù)組成，對(duì)以上人員進(jìn)行懷舊療法有關(guān)技術(shù)與注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 干預(yù)組 （1）基于懷舊療法的原理，責(zé)任組組長(zhǎng)與患者家屬包括患者兄弟姐妹或監(jiān)護(hù)人實(shí)施定式訪談。訪談提綱：患者生活及歷史背景、興趣愛(ài)好、患病前的突出成就、戀愛(ài)史、在家庭承擔(dān)的角色、養(yǎng)育子女的情況、老照片、紀(jì)念品、日記、信件、崇拜者、偶像、寵物等與患者人生經(jīng)歷有關(guān)的事宜。（2）根據(jù)訪談的內(nèi)容按興趣、愛(ài)好、生活背景相似的患者分配在同一個(gè)房間，并按各自的不同布置房間的格調(diào)與裝飾，一個(gè)房間住2～3例患者，每個(gè)房間一位陪護(hù)，陪護(hù)要看管好患者的物品，以免丟失影響治療效果。（3）活動(dòng)場(chǎng)景：根據(jù)患者興趣愛(ài)好的不同布置不同的活動(dòng)場(chǎng)景、背景音樂(lè)以及活動(dòng)內(nèi)容，患者每天上午與下午到各自的興趣點(diǎn)去活動(dòng)。（4）定期召集患者家屬或監(jiān)護(hù)人與患者一起互動(dòng)懷舊，以團(tuán)體的形式開(kāi)展簡(jiǎn)單懷舊，通過(guò)引導(dǎo)和傾聽(tīng)老年人自發(fā)懷舊或講述自傳故事，使其增加社會(huì)接觸和正性體驗(yàn)，記住過(guò)去積極愉快的事件。（5）由資深護(hù)士每周開(kāi)展生命回顧，不斷推動(dòng)患者更完整地回憶整個(gè)生命周期，對(duì)過(guò)去的生活事件重整秩序，發(fā)現(xiàn)或重新詮釋“意義”，釋放不滿情緒和形成自我認(rèn)同感的功能。開(kāi)展時(shí)根據(jù)干預(yù)強(qiáng)度對(duì)患者的影響采用團(tuán)體或個(gè)人訪談的形式實(shí)施，實(shí)施時(shí)讓患者伴侶或子女一同參與。（6）每周對(duì)患者的情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及描述，包括情緒、活動(dòng)情況、睡眠、飲食、大小便、服藥的依從性等，特別是參與活動(dòng)的主動(dòng)性及共鳴點(diǎn)的改變是什么原因引起要描述清楚。（7）實(shí)施12周后進(jìn)行總結(jié)與回顧，歸納能改善患者焦慮、徘徊不安、晝夜規(guī)律的紊亂、抑郁、情感淡漠及攻擊行為的護(hù)理項(xiàng)目，同時(shí)對(duì)患者的情況進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)。懷舊的引導(dǎo)物主要是老照片、日記、珍藏物、信件、歌曲、時(shí)代的象征物等，了解患者的背景后把這些融入患者的生活中，利用癡呆患者早期出現(xiàn)近記憶障礙，病情進(jìn)一步發(fā)展才出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶障礙[5]的原理提高患者懷舊的興趣及幸福記憶。

1.2.2 對(duì)照組 房間樣式統(tǒng)一，2～3例患者住一個(gè)房間，共享綠化、戶外活動(dòng)場(chǎng)所。只做一般的健康教育、日常護(hù)理與康復(fù)活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力量表（ADL） 該量表有14項(xiàng)，包括進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經(jīng)濟(jì)，每項(xiàng)1分為正常，2～4分為功能下降，凡2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，表示有明顯的生活自理能力減退。

1.3.2 住院患者觀察量表（NOSIE） 該量表為頻度量表，主要用于住院的成年精神患者，特別是慢性精神患者，包括老年性癡呆。由HonigfeldG等編制于1965年，共包括30個(gè)項(xiàng)目，所有條目按0～4分的5級(jí)評(píng)分法記分。量表包含7個(gè)因子，分別為社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病性癥狀、遲滯和抑郁，前3項(xiàng)和為總積極因子分?jǐn)?shù)，后4項(xiàng)和為總消極因子分?jǐn)?shù)，病情總估計(jì)為：128+總積極因子分-總消極因子分?？偣烙?jì)和總積極因子分越高反映患者康復(fù)程度越好。

1.3.3 漢密頓抑郁量表（HAMD） 該量表由Hmilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最普遍的量表。本量表共有17項(xiàng)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2位評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，2位評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分；在治療與護(hù)理前后進(jìn)行評(píng)分，可以評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度及治療效果。HAMD大部分項(xiàng)目采用0～4的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間及干預(yù)前后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后ADL和NOSIE評(píng)分的比較兩組患者干預(yù)前的ADL、NOSIE評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。兩組患者懷舊療法干預(yù)12周后，ADL與NOSIE明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAMD量表的比較 兩組患者干預(yù)前后HAMD量表差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05或0.01）；干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)前HAMD量表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表4。

表2 兩組患者干預(yù)前ADL和NOSIE評(píng)分的比較（分）

表3 兩組患者干預(yù)12周時(shí)ADL和NOSIE評(píng)分的比較（分）

表4 兩組患者干預(yù)前后HAMD量表的比較（分）

3 討論

3.1 提高日常行為能力 干預(yù)組實(shí)施懷舊療法之后，患者的ADL與NOSIE均有改善，這與患者通過(guò)懷舊融入自己熟悉的生活背景及娛樂(lè)場(chǎng)景，減少患者的激越、攻擊、紊亂行為，提高患者對(duì)陪護(hù)及護(hù)理人員重復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而形成良好的日常生活方式與習(xí)慣。同時(shí)通過(guò)懷舊療法明確患者主動(dòng)參與活動(dòng)的共鳴點(diǎn)，護(hù)理人員根據(jù)共鳴點(diǎn)提供患者喜歡的娛樂(lè)活動(dòng)、康復(fù)鍛煉、音樂(lè)治療等項(xiàng)目促進(jìn)大腦的代謝，有研究探討了團(tuán)體懷舊療法對(duì)癡呆患者大腦前扣帶回代謝功能的影響[6]，且大腦扣帶回與人類認(rèn)知、情緒及心理等功能活動(dòng)密切相關(guān)[7]，其功能可以通過(guò)大腦皮層的糖代謝能力來(lái)反映，后者可經(jīng)正電子發(fā)射斷層掃描進(jìn)行測(cè)量。以團(tuán)體懷舊療法為主體的心理社會(huì)干預(yù)，能夠刺激患者的大腦前扣帶回，增加社會(huì)互動(dòng)，改善社會(huì)適應(yīng)能力與日常生活能力。

3.2 減輕抑郁情緒，改善認(rèn)知功能 抑郁情緒在老年癡呆患者中較為常見(jiàn)[8]，并對(duì)其認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響[9]。因此，對(duì)癡呆患者抑郁情緒的有效干預(yù)顯得尤為重要。而懷舊療法被認(rèn)為是在改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能和情緒方面最為有效的非藥物干預(yù)方法[10]。本研究結(jié)果顯示，HAMD量表干預(yù)組與對(duì)照組自身對(duì)照差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但組間對(duì)照只有干預(yù)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明藥物及一般健康宣教對(duì)癡呆患者的抑郁情緒雖然有效，但明顯不如實(shí)施懷舊療法的癡呆患者。懷舊療法使用生命回歸技術(shù)，讓患者能從過(guò)去的事件中得到宣泄，讓其充滿信心地談?wù)撛缒甑纳罱?jīng)歷，有助于提高患者的溝通水平，防止社會(huì)隔離，減輕抑郁情緒，促進(jìn)心理健康[11]。

3.3 提升社會(huì)興趣，改善生活質(zhì)量 懷舊療法引導(dǎo)患者通過(guò)回顧以往的事件、情感及想法，幫助其增加幸福感、提高生活質(zhì)量及對(duì)現(xiàn)有環(huán)境的適應(yīng)能力。癡呆患者與配偶、子女一起進(jìn)行懷舊可以增進(jìn)患者與親人之間的感情，提高他們的生活質(zhì)量、生活滿意度及心理幸福感[12-13]。同時(shí)，有相似經(jīng)歷患者愿意一起討論過(guò)去快樂(lè)與悲傷的故事以及晚年的憂慮與恐懼，通過(guò)互相傾訴增進(jìn)溝通與理解，并且以相互肢體接觸的方式如：擁抱、握手、撫摸表達(dá)各自的情感需求。通過(guò)懷舊讓患者深切體會(huì)到如家的感覺(jué)，讓患者的晚年在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中享受家的溫暖。

懷舊療法是一項(xiàng)成本低、不良反應(yīng)小、易于實(shí)施的干預(yù)方法。操作者可以是醫(yī)生、護(hù)士，也可以是有經(jīng)驗(yàn)的陪護(hù)，有時(shí)可以只用一首歌、一件寵物就可以穩(wěn)定患者的情緒，但干預(yù)的強(qiáng)度特別是實(shí)施生命回顧時(shí)一定要有醫(yī)生或資深護(hù)士進(jìn)行。護(hù)理人員通過(guò)懷舊也可以從患者的故事中獲取快樂(lè)，同時(shí)也體會(huì)到患者也是有價(jià)值的人，從而改善護(hù)患之間的關(guān)系，讓護(hù)患同時(shí)在愉悅的氛圍中展開(kāi)工作與療養(yǎng)，但是必需意識(shí)到癡呆的認(rèn)知功能的衰退是處于進(jìn)行性發(fā)展的一個(gè)過(guò)程，到目前為止還沒(méi)有一種根治的方法，懷舊療法也一樣對(duì)患者的改善多為短期效果而非長(zhǎng)期改變，因此應(yīng)將懷舊療法作為一項(xiàng)持續(xù)的干預(yù)方法，以維持干預(yù)的作用。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)推薦）

Nostalgia therapy for elderly patients with Alzheimer's disease

JIN Yulian, TU Wenzheng, CHEN Chunmian.Department of Psychiatry，Wenzhou Seventh People's Hospital,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the role of nostalgic therapy for elderly patients with Alzheimer's disease(AD). Methods Eighty three AD patients with mild and moderate dementia were randomly divided into intervention group(n=42)and control group(n=41).Patients in intervention group received nostalgic therapy,health education and drug treatment,and those in control group received health education and medical treatment only.The nurse inpatient observation scale(NOSIE),daily life scale (ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)were applied for evaluation.Results After intervention the NOSIE and ADLscores in intervention group were improved significantly(P＜0.01).HAMD scores in both groups were significantly improved after intervention,but the improvement was more markedly in intervention group than that in controlgroup.Conclusion Nostalgic therapy can effectively improve the symptoms and quality oflife ofelderly patients with Alzheimer's disease.

The elderly Dementia Nostalgic therapy

2016-03-14）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

溫州市衛(wèi)生局課題（2014B19）

325000 溫州市第七人民醫(yī)院三病區(qū)

金玉蓮，E-mail：1614334925@qq.com