肖鵬　張曉

【摘要】 目的 對(duì)比分析單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床療效。方法 90例肺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方式分為單孔組（單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療）50例和三孔組（三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療）40例， 對(duì)比兩組的臨床療效。結(jié)果 單孔組的手術(shù)時(shí)間為（135.49±6.94）min長(zhǎng)于三孔組的（124.93±7.23）min， 切口長(zhǎng)度為（4.89±0.64）cm及視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）為（1.48±0.75）分， 均低于三孔組的（7.93±0.54）cm及（4.39±1.23）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較療效無(wú)較大差異， 但單孔組能減輕術(shù)后疼痛、縮小切口長(zhǎng)度， 對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 肺癌；胸腔鏡肺葉切除術(shù)；單孔；三孔；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.034

肺葉切除是現(xiàn)階段治療肺癌的首選療法之一， 術(shù)式包括傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)、小切口開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等。胸腔鏡由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢(shì)而得到更廣泛應(yīng)用[1]， 且在2006年被美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)指南指定為肺癌的首選手術(shù)方式。但目前關(guān)于肺癌的胸腔鏡手術(shù)入路方式尚不明確， 也并未形成一個(gè)權(quán)威的手術(shù)流程， 臨床手術(shù)方式仍存在一定漏洞與不足。微創(chuàng)理念的日漸深入也使得大多數(shù)人認(rèn)為單孔入路方式是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的最佳方式， 但也有部分反對(duì)意見(jiàn)。為了更好解決有關(guān)問(wèn)題， 本文通過(guò)對(duì)比分析方法， 研究單孔、三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的具體效果和臨床應(yīng)用可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年11月本院收治的90例肺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方式分為單孔組（單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療）50例和三孔組（三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療）

40例。所有患者均經(jīng)病原學(xué)、胸片等檢查后確診為肺癌[2]， 無(wú)誤診病例。單孔組中男27例、女23例， 年齡52～76歲， 平均年齡（64.38±6.19）歲， 平均病程（4.95±1.07）年；三孔組中男22例、女18例， 年齡53～78歲， 平均年齡（65.62±5.98）歲， 平均病程（5.37±1.46）年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入選者均知情自愿參與， 符合相關(guān)倫理學(xué)要求。

1. 2 方法 均予以氣管插管靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉， 并取健側(cè)側(cè)臥體位， 行單肺通氣。三孔組選第7肋間行切口為觀察孔， 并于腋前線3、4肋間行4 cm切口為主操作孔， 腋后線第6肋間行1～2 cm切口為副操作孔， 置入相關(guān)器械后根據(jù)病理診斷結(jié)果切除肺葉并予以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。單孔組則取腋前線第5肋間行手術(shù)切口4～5 cm， 并由此置入手術(shù)器械， 根據(jù)手術(shù)前的病理結(jié)果行肺葉切除， 并在手術(shù)完成后常規(guī)放置引流管。手術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理， 并根據(jù)患者術(shù)中實(shí)際情況酌情變化。

1. 3 觀察指標(biāo)[3] 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后拔管時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)， 并對(duì)術(shù)后疼痛感進(jìn)行VAS評(píng)分， 分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較 單孔組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組， 切口長(zhǎng)度短于三孔組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組的術(shù)中出血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組VAS評(píng)分、術(shù)后拔管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較 單孔組的VAS評(píng)分明顯低于三孔組（P<0.05）；但兩組的術(shù)后拔管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)在多個(gè)外科手術(shù)中的應(yīng)用， 雖然取得了不錯(cuò)成效， 但更好實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)性一直是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者Rocco于2004年首次提出了單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療肺癌的效果[4]， 并總結(jié)了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道也不少見(jiàn)， 證實(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌從理論角度來(lái)講是可行的。應(yīng)用單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于： ① 能減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫的影響， 避免患者出現(xiàn)過(guò)于嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)， 減輕機(jī)體損傷；② 由于手術(shù)切口小， 且手術(shù)所造成的損傷主要集中于某一肋間， 從而得以顯著減輕手術(shù)對(duì)患者正常肌肉、血管與神經(jīng)的損傷， 也有利于術(shù)后疼痛減輕；③ 單孔的手術(shù)切口更小， 對(duì)于患者的呼吸系統(tǒng)功能所產(chǎn)生的不利影響也相對(duì)較輕， 能幫助患者在手術(shù)后的較短時(shí)間內(nèi)積極咳嗽并及早下床活動(dòng)， 更好促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)和手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的控制， 為病情康復(fù)創(chuàng)造條件。本次研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 單孔組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組， 切口長(zhǎng)度及VAS評(píng)分均明顯低于三孔組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果與王新等[5]的結(jié)論基本一致。但本次研究中并未針對(duì)患者自身的滿意度和美觀程度進(jìn)行評(píng)估， 也缺乏術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)和長(zhǎng)期療效的隨訪， 需在后期研究中加以完善。還有一點(diǎn)需要引起重視的問(wèn)題在于， 針對(duì)肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中， 對(duì)患者予以系統(tǒng)全面的淋巴結(jié)清掃， 是確保預(yù)后、改善恢復(fù)效果的關(guān)鍵。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)兩組的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)比無(wú)差異， 故認(rèn)為單孔和三孔的手術(shù)效果基本一致， 但單孔入路手術(shù)的難度相對(duì)更高， 對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作熟練度也有要求。

為了確保單孔手術(shù)能取得滿意效果， 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：① 選擇孔徑8 cm左右的切口保護(hù)套， 能避免切口滲血對(duì)鏡頭清晰度的影響， 也有利于盡可能擴(kuò)大肋間， 為手術(shù)操作提供清晰視野和充足空間；②對(duì)血管進(jìn)行游離處理時(shí)應(yīng)注意不強(qiáng)行置入， 避免由于不當(dāng)操作所引起的血管損傷；③在單孔手術(shù)過(guò)程中注意在合適時(shí)機(jī)調(diào)整手術(shù)床的傾斜角度， 以便為手術(shù)醫(yī)師提供最為適宜的手術(shù)操作角度， 確保療效；④進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)， 由于右側(cè)第2～4組的淋巴結(jié)與切口位置相距較遠(yuǎn)， 器械的操作靈活度受到限制， 故在手術(shù)過(guò)程中可以充分確保奇靜脈弓的下方筋膜并挑起靜脈弓， 從奇靜脈弓上下方同時(shí)入路進(jìn)行淋巴結(jié)清掃， 以確保清掃效果；⑤在手術(shù)中若出現(xiàn)單孔不適癥狀， 或有單孔入路下無(wú)法完成的手術(shù)操作， 則需在第一時(shí)間轉(zhuǎn)為二孔、三孔等其他入路方式， 必要時(shí)應(yīng)予以開(kāi)胸手術(shù)， 更好確?；颊甙踩褪中g(shù)療效。

綜上所述， 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較療效無(wú)較大差異， 但單孔組能減輕術(shù)后疼痛、縮小切口長(zhǎng)度， 對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)有積極意義， 這對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師也提出了更高要求， 需要保持高水準(zhǔn)的操作熟練度， 應(yīng)對(duì)此引起重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 晉云鵬， 盧喜科， 張遜， 等. 單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床療效對(duì)比. 天津醫(yī)藥， 2016， 44（1）：101-104.

[2] 王光鎖， 王正. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展. 中華胸心血管外科雜志， 2014， 30（4）：252-255.

[3] 余凱忠， 潘海彬， 沈韋羽， 等. 82例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床體會(huì). 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2015， 20（6）：421-423.

[4] 李暢， 馬海濤， 何靖康， 等. 單操作孔肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床研究. 中國(guó)肺癌雜志， 2013， 18（9）：487-491.

[5] 王新， 王雷， 王化勇， 等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床分析. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2013， 6（3）：189-192.

[收稿日期：2016-07-05]